延伸護理對糖尿病合并腦卒中病人自護行為的影響

劉 霄，韓玉琴，宋愛華，蔡惠芹，李春燕，顧柳娜，金興權，王愛紅

延伸護理對糖尿病合并腦卒中病人自護行為的影響

劉 霄，韓玉琴，宋愛華，蔡惠芹，李春燕，顧柳娜，金興權，王愛紅

[目的]探討實施延伸護理服務對糖尿病合并腦卒中病人自護行為的影響。[方法]選取2013年12月—2014年12月在我院住院的糖尿病合并腦卒中病人91例,采用拋硬幣法將入選病人隨機分成對照組和觀察組。對照組出院后給予常規出院護理；觀察組在常規出院護理的基礎上開展延伸護理服務,落實延伸護理實施方案。觀察指標為出院后病人日常生活能力(ADL)評分、糖尿病自護行為量表評分和糖化血紅蛋白水平。[結果]兩組病人出院時自護行為、Barthel 指數和糖化血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組出院后12個月自護行為評分、Barthel指數明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，出院后3個月、6個月、12個月糖化血紅蛋白水平為(7.99±0.94)%，(7.51±0.62)%，(7.13±0.44)%與對照組[(8.84±0.93)%，(8.55±0.84)%，(8.33±0.82)%]比較差異有統計學意義(t值分別為4.263，6.628,8.606,P<0.01)。[結論]延伸護理服務可強化糖尿病合并腦卒中病人及家屬自我管理意識，有效提高病人獨立生活能力。

延伸護理；糖尿病；腦卒中；自護行為；糖化血紅蛋白；Bathel指數；社區護理

糖尿病可防可治，是一種慢性終生性疾病，需要持續醫療的照護[1]，易合并相關的并發癥，糖尿病合并腦卒中的比例是非糖尿病病人的2倍～3倍, 糖尿病是腦卒中發病的主要危險因素,而腦卒中是糖尿病致死、致殘主要原因，常會導致肢體偏癱、失語和吞咽功能障礙等，嚴重影響病人生活質量[2]。腦卒中病人在病情穩定后會選擇居家或到社區進行康復治療。但大部分照顧者缺乏專業知識與實踐經驗，帶有盲目和隨意性。延伸護理服務強調對病人出院指導的連續和協調性，將護理服務延伸到家庭以及社區，預防或減少高危病人的狀況惡化[3]，使病人能夠得到持續的專業指導。本課題組前期對261例出院病人進行電話隨訪，經常會出現拒訪、電話不符等現象，隨訪率僅9.5%。因此，如何有效地將院內護理服務延伸至社區和家庭成為迫切需要解決的問題，本研究旨在探討實施院內優質護理服務延伸至社區和家庭，應用于糖尿病合并腦卒中病人，并取得了一定成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年12月—2014年12月奉賢區中心醫院神經內科、內分泌科住院的2型糖尿病合并腦卒中病人91例。納入標準：均符合WHO糖尿病診斷標準(1999年)和腦卒中診斷標準[4]，且經頭顱CT或MRI證實；2型糖尿病合并腦卒中，初發腦卒中病人，經治療后病情穩定、均未出現嚴重并發癥，出院行居家康復的腦卒中病人；住址在莊行、青村、金匯社區范圍內，能獨立或通過研究者幫助完成問卷調查；糖尿病確診>1年；參加本院糖尿病教育課堂1個月以上；自愿參加本研究。排除標準：意識障礙，合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；精神疾病者。采用拋硬幣法將入選病人隨機分成對照組(47例)和觀察組(44例)。對照組：男23例，女24例；年齡(56.18±13.21)歲；小學以下27例，初中11例，高中6例，專科及以上3例；2型糖尿病病程(7.12±4.19)年；腦出血12例，腦梗死35例；日常生活部分自理36例，不能自理11例。觀察組：男25例，女19例；年齡(55.75±14.02)歲；小學以下26例，初中10例，高中5例，專科及以上3例；2型糖尿病病程(7.23±4.07)年；腦出血11例，腦梗死33例；日常生活部分自理35例，不能自理9例。兩組病人一般資料和出院時自護行為、巴氏指數、糖化血紅蛋白等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。在91例病人中，對照組2例病人因意外退出，觀察組1例病人因并發心肌梗死退出，最終對照組45例，觀察組43例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組病人均根據納入標準入選病人，履行告知義務，病人簽署知情同意書；入院后均給予常規護理干預，出院后常規隨訪12個月。觀察組在此基礎上實施延伸護理干預模式。在出院時、出院后12個月末，采用Barthel指數[5]評定病人日常生活活動能力，填寫糖尿病自護行為量表，問卷調查表完全由病人獨立填寫，調查者不干預，填寫后當場收回。

1.2.2 護理干預 兩組病人均按神經內科和內分泌科常規治療、護理、宣教及早期康復鍛煉。利用晨晚間護理指導病人修飾、穿衣、進食、日間轉移、如廁等，對病人及照顧者進行一對一的床邊講解及示范，每日2次,每次20 min～30 min。對照組實施常規出院護理：出院前2 d由責任護士完成護理評估，并對家屬和病人進行指導，建立健康資料檔案。并發放糖尿病、腦卒中健康教育手冊，指導病人及家屬出院后的用藥、飲食、運動、監測、康復鍛煉、復診時間等。出院后1周和2周責任護士電話隨訪，以后每個月由社區護士家庭訪視，隨時接受病人有關健康問題的咨詢，干預時間為1年。告知病人我院每周糖尿病教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區講座時間，鼓勵他們積極參與，共同管理好疾病。觀察組在對照組基礎上，組建專科護理團隊對病人進行連續的疾病管理，具體干預措施如下。

1.2.2.1 組建多學科延伸護理小組 成立由神經內科和內分泌科護士長為主導的多學科合作延伸護理小組，成員包括神經內科工作經驗為5年的責任護士3名、糖尿病專業護士3名、神經內科和內分泌醫師各1名及我院資源縱向整合的3家社區護士6名(要求：專科以上學歷；熱愛本專業；溝通協調及表達能力良好)。具體分工：護士長全面負責延伸護理的實施和組織管理，制定病人出院后延伸護理服務流程，協調開展過程中出現的各種問題等。對社區護士進行腦卒中康復和糖尿病相關知識和技能培訓，每周3次，每次2 h，統一培訓2個月，考核合格后參與本研究。醫師負責指導責任護士制定健康指導方案修訂，對疑難問題給予解答；社區護士主要對病人及家屬進行健康指導，傳授糖尿病和腦卒中相關知識，合理飲食運動，控制好血糖。在小組成員間建立QQ群，進行指導和交流，確保延伸護理服務有效。

1.2.2.2 健康資料檔案管理 出院前2 d由責任護士完成個體化護理評估，并對家屬和病人進行指導，建立健康資料檔案。并聯絡社區護士，告知病人的基本情況。

1.2.2.3 制定延伸護理實施方案(見表1)

表1 糖尿病合并腦卒中病人延伸護理實施方案

1.3 研究工具 ①病人日常生活活動能力采用Barthel指數評定，內容包括進食、洗澡、穿衣等10個條目，滿分100分，得分越高生存質量越高。可根據病人情況評分，60分以上為生活基本自理；60分～40分為生活需要幫助；40分～20分為生活依賴明顯；<20分為生活完全依賴。于病人出院時和出院后12個月進行評價。②自護行為能力采用糖尿病自護行為量表[6]進行評定，包括總體飲食(7個條目)、具體飲食(7個條目)、運動(7個條目)、血糖監測(7個條目)、足部護理(7個條目)、吸煙(1個條目)6個方面，內容效度為0.555～0.933，重測信度0.763～1.000。問卷調查表完全由病人獨立填寫，調查者不干預，填寫后當場收回。

1.4 觀察指標 觀察病人出院時及出院后3個月、6個月、12個月糖化血紅蛋白水平。

2 結果

2.1 干預前后兩組自護行為能力比較 兩組病人自護行為能力干預前(出院時)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；干預后(出院后12個月)觀察組自護行為能力優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 干預前后兩組病人自護行為能力評分比較±s) 分

2.2 兩組病人干預前后糖化血紅蛋白水平比較(見表3)

表3 兩組病人糖化血紅蛋白水平比較±s) %

2.3 兩組病人干預前后Barthel指數比較(見表4)

表4 兩組病人Barthel指數比較 分

3 討論

3.1 延伸護理服務強化病人及家屬的自我管理意識 糖尿病合并腦卒中病人出院后，由于病人及其家屬對糖尿病知識了解甚少，相關并發癥知識少之甚少。雖在住院期間醫務人員對病人和家屬多次進行糖尿病、腦卒中的健康教育，但由于住院時間短，年齡大，記憶力差，觀念陳舊，且部分病人忽視院外糖尿病的控制，不注重飲食、運動調節，藥物治療的依從性差，自我管理能力差，易導致反復住院治療、并發癥等發生，也浪費了醫療資源[7]。因此，在社區開展延伸護理服務迫在眉睫。延伸護理小組深入家庭、社區對糖尿病合并腦卒中病人進行個體化指導, 按照護理實施方案和流程進行干預，通過家庭訪視、教育講座、電話隨訪等干預，觀察組病人的自護行為能力各維度評分均較對照組病人明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組病人Barthel指數和糖化血紅蛋白水平較對照組病人也有了明顯改善，組間差異有統計學意義(P<0.05)，充分表明了延伸護理服務強化病人及家屬自我管理意識，最終改變行為，有效提高了病人獨立生活能力。

3.2 延伸護理是一種人性化的護理管理模式 糖尿病合并腦卒中病人出院后大部分病人選擇居家或社區治療，需要長時間服藥和照護，有很高的健康照護需求[8]，由于病人在家中缺乏有效正規的指導與訓練，導致部分病人在出現健康問題時無法判斷和處理(如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腦卒中復發等)，致使病情惡化。本研究組建多學科延伸護理小組，并加強小組成員的培訓考核，共同討論解決疑難問題，制定病人出院后延伸護理服務流程，針對存在問題運用管理工具進行分析，使流程更規范。對病人進行個體化評估和指導，深入社區對家屬和病人共同教育，避免病人因在院外接受不到及時有效的護理而使病情復發甚至加重。同時建立廣泛社會支持網絡，由專科護士推薦自我管理能力好的病友為組長，與居住在同一社區的病友結對，共同交流傳授知識，合理飲食，結伴運動，避免或減少跌倒和低血糖事件的發生，共同管理疾病[9]。結果顯示：通過深入家庭和社區進行專業的指導，提供院內外健康教育講座，同時電話隨訪和家庭訪視，隨時發現病人存在的問題,及時給予恰當的指導和幫助，與病人及家屬進行有效溝通，及時了解病人的心理狀態和需求，滿足病人的合理需求，減少病情復發[10]，促進其日常生活能力提升。

4 小結

本研究開展延伸護理服務對糖尿病合并腦卒中病人進行干預，符合優質護理服務模式，為病人提供全程、全面、連續無縫隙、優質的護理服務，是一項投資少、效果好的慢性病管理模式，真正做到醫院-社區-病人和家屬共同管理疾病。但對糖尿病合并腦卒中延伸護理目前還僅在少數社區進行,研究小組應拓展多學科領域，持續有效推廣開展，提高和完善防控糖尿病，加強慢性病的管理。

[1] 潘宗美.延續性護理在出院2型糖尿病病人血糖控制中的應用[J].當代護士，2011(6)：22-24.

[2] 陳鴻爾,葛慶青，沈玲利，等.2型糖尿病合并腦梗塞的危險因素分析及護理干預[J].護士進修雜志，2014,29(9):797-798.

[3] Coleman EA,Bouh CE.Improving the quality of transitional care for person with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society,2003,51(4)：556-557.

[4] 中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病的診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[5] 鄭彩娥.實用康復醫學健康教育[M].北京:中國科學技術出版社,2007:22.

[6] 陳鈺儀,彭妙官.中文版糖尿病自護行為量表的信度和效度研究[J].中國實用護理雜志,2011,27(14)：60-62.

[7] 金逸,孫曉,龔美芳,等.專科延伸護理服務流程的構建及實施效果評價[J].中華現代護理雜志,2014,20(23)：2877-2879.

[8] 孟凡嫣,王艷.延續護理對社區腦卒中康復病人自我護理能力的影響[J].護理研究,2015,29(6C)：2215-2218.

[9] 韓玉琴,夏引芳,宋愛華,等.同伴支持教育對自我注射胰島素老年糖尿病患者的影響[J].上海護理,2015,15(1)：24-27.

[10] 蔣秋煥,張紅梅.延續護理干預對腦卒中患者出院后的影響[J].中華現代護理雜志,2015,21(8)：915-917.

(本文編輯李亞琴)

Influence of extended nursing care on self-care behavior of diabetes patients complicated with stroke

Liu Xiao,Han Yuqin,Song Aihua,etal

(Central Hospital of Fengxian District Shanghai City,Shanghai 201499 China)

Objective:To explore the effect of extended nursing service on self-care behavior of patients with diabetes mellitus complicated with stroke.Methods:A total of 91 patients with diabetes mellitus complicated with stroke were enrolled in our hospital from December 2013 to December 2014.All patients were randomly divided into control group and observation group by flip-coin method.Patients in the control group were given routine nursing care after discharged from the hospital.The observation group cases were carried out extended nursing service on the basis of routine discharge nursing,and implemented the extended nursing implementation plan.The ADL score,self-care behavior scale and glycosylated hemoglobin(HbA1c) of all patients were measured.Results:There was no significant difference in self-care behavior,Barthel index and glycosylated hemoglobin level between two groups(P>0.05).Both self-care behavior scoring and Barthel index of observation group patients were significantly higher than that of the control group at 12 months after discharge(P<0.01).And the level of glycosylated hemoglobin at 3 months,6 months and 12 months after discharge were(7.99±0.94)%,(7.51±0.62)%,(7.13±0.44)% respectively.Which were significantly different from those in the control group[(8.84±0.93)%,(8.55±0.84)%,(8.33±0.82)%,t=4.263,6.628,8.606,P<0.01].Conclusions：Extended nursing service can strengthen the awareness of self-management of diabetes patients complicated with stroke and their families.It could improve the independent living ability of patients as well.

extended nursing;diabetes mellitus;stroke;self-care behavior;glycated hemoglobin;Bathel index;community nursing

上海市奉賢區科委科學技術發展基金項目，編號：20141304。

劉霄，主管護師，本科，單位：201499，上海市奉賢區中心醫院；韓玉琴(通訊作者)、宋愛華、蔡惠芹、李春燕、顧柳娜、金興權、王愛紅單位：201499，上海市奉賢區中心醫院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.014

1009-6493(2017)01-0054-04

2016-02-29；

2016-10-17)

引用信息 劉霄，韓玉琴，宋愛華，等.延伸護理對糖尿病合并腦卒中病人自護行為的影響[J].護理研究，2017，31(1)：54-57.