140例原發性甲狀旁腺功能亢進患者臨床資料分析

姚曉愛 昌紅 姜濤修 磊文禎

·臨床研究與應用·

140例原發性甲狀旁腺功能亢進患者臨床資料分析

姚曉愛 昌紅 姜濤修 磊文禎

目的：探討不同病理類型的原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）的臨床待征。方法：回顧性分析2010年1月至2016年6月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院行手術治療并經病理學檢查確診的140例PHPT患者的臨床資料。結果：術后經病理學檢查證實，分為甲狀旁腺癌組（parathyroid carcinoma，PC）13例（9.29%），增生組（parathyroid hyperplasia，PH）27例（19.29%），甲狀旁腺瘤組（parathyroid adenoma，PA）100例（71.43%）。PC組的病程長，PH組的病程＞PA組（P＜0.05）；PC組年輕患者所占比例較高（P=0.003）；PC組病變的直徑＞PA組，且PA組＞PH組（P＜0.05）；PC組的血鈣、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酸轉肽酶（glutamete transpeptidase，GGT）、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、血肌酐（creatine，CRE）最高（P＜0.05），且尿鈣和尿磷最高（P＜0.05）；PH組血鈣、PTH、AKP、尿鈣均＜PA組（P＜0.05）；PC組術后的血鈣最低（P＜0.001），而PTH水平最高（P＜0.001）；PC、PH、PA組以骨痛表現的比例為46.15%（6/13）、44.44%（12/27）、49.00%（49/100），3組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；PC組在泌尿系統、消化系統、精神神經系統的表現的比例分別為76.92%（10/13）、76.92%（10/13）、15.38%（2/13），高于PH組和PA組（P＜0.05），其中PH組在泌尿系統表現的比例＞PA組，PC組病理性骨折、便秘的比例最高30.77%（4/13）、38.46%（5/13）（P＜0.05）。結論：PC組的病程較長，發病年齡較年輕；PC組的病變組織最大，PH組病變組織＞PA組，術后PC組的血鈣最低，而PTH水平最高。PC組的生化和臨床表現更為明顯。

原發性甲狀旁腺功能亢進癥 腺癌 增生 腺瘤臨 床待征

原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由甲狀旁腺組織本身異常引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌過多，引起鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，通常表現為骨吸收增加的骨骼病變、腎石病、高鈣血癥和低磷血癥等，但輕型病例和早期病例可完全無癥狀或僅有某些生化異常［1］。PHPT的甲狀旁腺病理類型有甲狀旁腺瘤（parathyroid adenoma，PA）、增生（parathyroid hyperplasia，PH）和甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC），PC是較少見的內分泌惡性腫瘤之一，國外報道亦多發病率＜1%［2］。本研究旨在通過分析2010年1月至2016年6月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的140例PHPT患者的臨床資料，比較PA、PH和PC的臨床特征的不同。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析2010年1月至2016年6月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院PHPT患者140例，年齡15～84歲，其中男性31例，平均年齡（59.48±16.14）歲；女性109例，平均年齡（58.25±13.46）歲；男女比例為1.00∶3.52，病程為1個月至30年。所有患者均經手術病理證實，PC組13例（9.29%），PH組27例（19.29%），PA組100例（71.43%）。其中合并多發性內分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN-Ⅱ）的PHPT患者1例。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢測禁食水8～12 h，于次日清晨經肘靜脈抽血，由首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院檢驗科統一檢測PTH、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、血肌酐（creatine，Cre）、尿酸（uric acid，UA）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷酰轉肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、磷酸肌酸激酶（phosphocreatine kinase，CK）、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、甘油三酯（glycerin trilaurate，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。同時留尿測定24 h尿鈣、尿磷，上述檢測均采用全自動7600生化分析儀（購自日本日立公司）測定。采用Access Immunoassay systems Uni-Cel DXI800化學發光免疫分析儀及試劑盒（購自美國Beckman Coulter公司）測定全段PTH。

1.2.2 病理檢測方法術中甲狀旁腺組織采用TT22-HQP-101型恒冷箱式冰凍切片機（購自德國Leica公司）進行冰凍切片。術后標本經10%的中性甲醛固定，H&E染色，由病理醫師光鏡觀察，診斷標準參照WHO內分泌腫瘤分冊。挑選有代表性的組織行免疫組織化學染色。免疫組織化學采用EnVision法，單克隆抗體PTH、Tg、TTF1、Ki-67、P53、CgA、Syn均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。所有計量資料進行正態分布和方差齊性檢驗，對正態分布計量資料以±s表示，偏態分布計量資料以中位數表示，計數資料以百分比表示。正態分布資料樣本均數間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。非正態分布資料樣本均數間比較，采用非參數檢驗多組Kruskal-Wallis或median test方法。計數資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，以雙側α=0.05為顯著性差異的界值。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PC、PH和PA組臨床特征的比較

PC組的病程長，PH組的病程＞PA組（P＜0.05），PC組年輕患者所占比例較高（P=0.003）；PC組的病變直徑均＞PH組和PA組，PA組＞PH組（P＜0.05）；PC組的血鈣、PTH、AKP、FPG、ALT、AST、GGT、BUN、Cre最高（P＜0.05），且尿鈣和尿磷最高（P＜0.05），PH組血鈣、PTH、AKP、尿鈣均＜PA組（P＜0.05）；在發病的性別上，PC、PH、PA組均以女性多見，性別的發生比例無顯著性差異（P=0.090）。術后PC組的血鈣最低（P＜0.001），而PTH水平最高（P＜0.001，表1）。

2.2 PC、PH和PA組臨床癥狀的比較

PC、PH、PA組以骨痛為表現的比例為46.15%（6/ 13）、44.44%（12/27）、49.00%（49/100），3組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；PC組病理性骨折的比例最高30.77%（4/13），PH組和PA組病理性骨折的比例差異無統計學意義（P＞0.05）；PC、PH、PA組有消化系統表現的比例為76.92%（10/13）、33.33%（9/27）、28.00%（28/100）（χ2=12.348，P=0.002），PC組的比例最高，PH和PA組差異無統計學意義（P＞0.05）；消化系統臨床表現主要為胃部不適、納差、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉，其中PC、PH、PA組有便秘表現的比例為38.46%（5/13）、25.93%（7/27）、21.00%（21/100）（χ2=0.389，P＜0.001），PC組的便秘發生率最高，PH組和PA組便秘的比例差異無統計學意義（P＞0.05）；PC、PH、PA組有泌尿系統表現的比例76.92%（10/13）、55.56%（15/27）、17.00%（17/100）（χ2=30.074，P＜0.001），PC組比例最高，且PH組＞PA組（P＜0.05）。泌尿系統主要臨床表現為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、多飲多尿、夜尿增多、血尿，以腎結石及多飲多尿最常見，但3組在腎結石及多飲多尿為臨床表現的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；PC、PH、PA組有精神神經系統癥狀的比例為15.38%（2/13）、7.41%（2/27）、3.00%（3/100）（χ2= 4.509，P=0.015），PC組的比例最高（P＜0.05），主要表現為失眠、焦慮、嗜睡、抑郁、記憶力減退，PH組和PA組差異無統計學意義（P＞0.05）；PC、PH、PA組在神經肌肉系統的表現7.69%（1/13）、3.70%（1/27）、29.00%（29/100）（χ2=0.231，P=0.024），PA組的比例較高（P＜0.05），PC組和PH組差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 PC組、PH組和PA組臨床特征的比較Table 1Comparison of the clinical features among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia and parathyroid adenoma

表2 PC、PH和PA組臨床癥狀的比較Table 2Comparison of the clinical symptoms among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia,and parathyroid adenoma

表2 PC、PH和PA組臨床癥狀的比較（續表2）Table 2Comparison of the clinical symptoms among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia,and parathyroid adenoma

3 討論

PHPT被認為是繼糖尿病、甲狀腺功能亢進癥后的第3大內分泌疾病［3］。近10年國內文獻報道的病例數逐漸增多［4-8］，所有患者均經手術病理確診，病例數為31～368例，其中PC組為3.10%～7.10%、PH組為1.18%～24.17%，PA組為71.17%～98.63%。本研究中PHPT患者140例，所有患者均經手術病理確診，PC組13例（9.29%），PH組27例（19.29%），PA組100例（71.43%）。本院PC占PHPT的比例顯著升高，13例患者中僅2例是在本院首次手術的病例，其余均為在外院治療后復發的病例，包括1例肺轉移、1例肺合并心包轉移、2例喉和氣管轉移、2例氣管轉移、1例食管轉移、1例管右鎖骨及上縱隔轉移、3例頸部淋巴結的轉移，PC是PHPT復發或手術后不緩解的主要原因之一，應爭取在行第1次手術時進行完整的切除。目前PHPT可分為無癥狀型和癥狀型兩大類型，原發性PHPT經典的主要臨床表現為腎結石、骨痛、腹部不適、乏力和精神癥狀。西方國家PHPT診斷率大幅度提高，臨床表現譜也發生巨大變化，癥狀不明顯或無癥狀的PHPT占絕大多數［9-13］。而我國PHPT患者絕大多數是有明顯的癥狀而到醫院就診，國內近10年文獻報道的PHPT患者均以有明顯的臨床表現為主［3-6，14-15］。Zhao等［16］研究顯示2007年至2010年的無癥狀型PHPT占52.5%。但不同病理類型的PHPT臨床表現不同的報道較少，王鷗等［17］報道在PC組男性比例較高，泌尿系統病變較多見。PH組骨骼系統病變相對較輕，其病變甲狀旁腺重量低于PC組與PA組。本研究中PC組的病變組織與上述報道相似，但PC、PH和PA組均以女性多見，在性別的發生比例上無顯著性差異，PC組病程長、發病年齡較年輕、病變組織大，血鈣、PTH、AKP、FPG、ALT、AST、GGT、BUN、Cre、GGT最高，并且尿鈣和尿磷最高，術后PC組的血鈣最低，而PTH水平最高。由于PHPT持續增多的PTH作用，引起廣泛骨質吸收脫鈣等改變。骨基質分解，黏蛋白、羥脯氨酸等代謝產物自尿排泄增多，形成腎結石或腎鈣鹽沉著癥，加上繼發性等因素，腎功能遭受嚴重損害，而高鈣血癥會影響肝細胞的代謝，本研究中PC組血鈣最高，BUN、Cre、ALT、AST、GGT最高，考慮與高鈣有關。PC組比PH組和PA組在骨骼系統占92.31%（12/13），消化系統占76.92%（10/13）、泌尿系統占76.92%（10/13）、精神神經系統占15.38%（2/13）均有明顯的臨床表現，與王鷗等［17］報道有所不同。PC組比PH組和PA組在骨骼系統、消化系統、泌尿系統、精神神經系統、神經肌肉系統經肌肉系統均有較明顯的臨床表現。PHPT的糖尿病患病率約為8%，糖尿病患者的PHPT發生率約1%［18］。糖尿病可能的發病機制是由于細胞內游離鈣濃度的升高，影響胰島素敏感性，降低正常的胰島素刺激的葡萄糖轉運，導致胰島素抵抗，增加胰島素的需求，如胰島素抵抗進展，導致糖耐量受損［18］。本研究中PC組與PH組和PA組相比，血鈣、PTH、FPG均為最高，可能是由細胞內游離鈣濃度的升高，影響胰島素敏感性，導致血糖的升高，由于本組資料無胰島素水平的測定，需進一步行前瞻性的隊列研究，予以證實。

綜上所述，本研究結果顯示PC、PH和PA組均以女性多見，性別的發生比例無顯著性差異。PC組的病程長、發病年齡較年輕、病變組織大、生化和臨床表現更為明顯，術后PC組的血鈣最低，而PTH水平最高，術后病理學診斷是確診的主要依據，PC組死亡的主要原因是因高血鈣導致的并發癥而非腫瘤本身生長和浸潤的直接結果，因此控制高鈣血癥是治療的重點，完整的手術切除對于PC的臨床轉歸和預后至關重要。

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（2016-08-20收稿）

（2016-09-27修回）

（編輯：孫喜佳校對：武斌）

The analysis of clinical features of 140 cases with primary hyperparathyroidism

Xiao'ai YAO,Hong CHANG,Tao JIANG,Lei XIU,Zhen WEN

Department of Endocrinology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

Objective:To compare the clinical characteristics in primary hyper(-)parathyroid hormone(PHPT)of the different pathologic types.Methods:Clinical data of 140 patients with PHPT proved by operation and pathology during January 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results:A total of 140 PHPT patients,including 13(9.29%)cases of parathyroid carcinoma(PC),27(19.29%) cases of parathyroid hyperplasia(PH),and 100(71.43%)cases of parathyroid adenoma(PA).The duration of the PC group was longer than the PH group and the duration of the parathyroid adenoma(PH)group was longer than the PA group(P＜0.05).The percentage of young patients with PC was higher than in the other two groups(P=0.003).The diameters of the PC group were larger than those of the other two groups,and those of the PA group were larger than those of the PH groups(P＜0.05).Blood calcium,parathyroid hormone(PTH),AKP,fasting blood glucose(FBG),alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),glutamete transpeptidase(GGT),blood urine nitrogen(BUN),creatine(CRE),urinary calcium,and phosphorus of the PC group were higher than in the other two groups(P＜0.05).The blood calcium,PTH,alkaline phosphatase(AKP),urinary calcium of the PH group were lower than those in PA group(P＜0.05).The proportion of ostalgia was 46.15%(6/13),44.44%(12/27),and 49.00%(49/100).No statistical difference was observed(P＞0.05).The postoperative calcium level of PC group was lowest(P＜0.001),and the highest was of PTH(P＜0.001).The proportions of clinical manifestation of the urinary system,digestive system,and nervous system in the PC group were 76.92%(10/13), 76.92%(10/13),and 15.38%(2/13),respectively,and these values were the highest in the three groups(P＜0.05).The proportion of the clinical manifestation of the urinary system of the PH group was higher than that of the PA group.The fracture rate(30.77%,4/13) and constipation rate(38.46%,5/13)of the PC group were the highest among the three groups(P＜0.05).Conclusion:The duration of patients with PC was the longest among the three groups.The percentage of young patients with PC was the highest.The abnormal parathyroid glands in the PC group were the heaviest.The PC group exhibited the lowest postoperative calcium level and the highest PTH level.The biochemistry and clinical manifestations of PC were obvious.

primary hyperparathyroidism,adenocarcinoma,hyperplasia,adenoma,clinical features

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.23.981

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院內分泌科（北京市100038）

姜濤jiangtao960@126.com

姚曉愛專業方向為內分泌及代謝性疾病。

E-mail：yaoxiaoaixin@sina.com