血管內支架治療鎖骨下動脈竊血綜合征圍手術期的護理

葛曉琳 王雪梅 段曉華 郭淑紅

(甘肅省酒泉市人民醫院神經內科，甘肅 酒泉 735000)

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血管內支架治療鎖骨下動脈竊血綜合征圍手術期的護理

葛曉琳 王雪梅 段曉華 郭淑紅

(甘肅省酒泉市人民醫院神經內科，甘肅 酒泉 735000)

目的 探討鎖骨下動脈重度狹窄(閉塞)患者支架植入術圍手術期的護理方法。方法 對53例鎖骨下動脈支架植入術患者圍手術期進行合理的護理，包括監測生命體征，嚴密觀察病情變化，及時發現手術并發癥，加強心理護理和術后教育。結果 53例患者術中及術后未出現嚴重并發癥，血流通暢，能夠積極配合復查。結論 有效的介入再通手術，積極的術前準備,術中的成功配合,術后精心的護理,并發癥的預防是手術成功的關鍵。

鎖骨下動脈竊血綜合征； 支架植入； 圍手術期； 護理

Subclavian steal syndrome； Stent implantation； Peri-operative period； Nursing

鎖骨下動脈竊血綜合征(Subclavian steal syndrome,SSS)是由于發出椎動脈前的鎖骨下動脈近端或無名動脈近端狹窄或閉塞后，導致患側鎖骨下動脈遠端及椎動脈內壓力明顯下降，并且由于虹吸作用，引起同側椎動脈血流逆行入鎖骨下動脈遠端，灌注患側上肢，引起的椎-基底動脈供血不足和上肢缺血等一系列臨床綜合征[1]。我國發病率約2.3%，好發于50～60歲，男性多于女性，左側發生率是右側的3倍[2]。近年來，隨著血管內介入治療材料和技術的迅速發展，采用介入治療鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞風險小、臨床療效滿意。我院神經內科采用介入治療SSS患者，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月-2015年8月我科收治的SSS患者53例，其中，男31例，女22例，年齡47～78歲，平均(58.44±4.72)歲。左側33例，右側20例。所有患者術前均行頸部血管超聲及經顱多普勒超聲(TCD)檢查顯示鎖骨下動脈低流速、低搏動頻譜形態改變，椎動脈收縮期血流方向相反，呈鎖骨下動脈竊血Ⅱ或Ⅲ期(部分性或完全性)，最后經MRA或DSA證實鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞?；颊叩呐R床資料見表1。

表1 患者的臨床資料 例

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2 方法 所有患者均行局麻，經股動脈穿刺插管常規行全腦DSA顯示鎖骨下動脈病變血管后進行測量，沿導絲送入支架至患處，準確定位后以6～12 atm(6.078×102～12.156×102kPa)壓力釋放支架，撤除支架球囊，造影示支架釋放滿意，術畢，拔出股動脈鞘管，股動脈封堵器封堵股動脈區，無菌輔料包扎。

1.3 結果 術后3 d測量雙上肢收縮壓差下降至0.267～1.33 kPa(2～10 mmHg)，平均(0.665±0.309 kPa)[(5.33±2.32)mmHg]。術后行頸部血管超聲及TCD檢查顯示患側鎖骨下動脈呈典型的外周血流頻譜，收縮期高尖，舒張早期血流反向，搏動指數明顯升高，椎動脈收縮期血流方向恢復，收縮期及舒張期血流方向均背離探頭?；紓入艅用}、橈動脈搏動較術前明顯有力，兩側無明顯差異，患肢無感覺異常、發冷及疼痛，皮溫逐漸恢復正常。眩暈、共濟失調等癥狀消失或明顯減輕。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察 監測并記錄患者生命體征，同時測量雙上肢血壓，觀察患肢皮溫、皮色、橈動脈搏動情況，使用擴血管藥及抗凝藥物治療期間，觀察全身有無出血傾向，比如牙齦、皮膚及尿顏色。

2.1.2 完善各項檢查 完善術前常規、彩色多普勒超聲(腦、頸、腹)、頭顱和(或)頸部MRA等檢查，評價患者各臟器功能情況及側肢循環。

2.1.3 心理護理 患者及家屬對介入手術知識缺乏了解，擔心療效，治療費用高，我們與患者交流，介紹手術過程、注意事項以及在手術過程中的配合技巧、術后肢體制動的方法、時間、目的等。介紹成功病例，減輕或消除病人的焦慮、緊張、恐懼等不良心理。

2.1.4 術前準備 術前勸病人戒煙，忌酒、不飲茶及咖啡，指導患者在一側肢體制動下練習床上排尿，以防術后因臥床排尿困難引起尿潴留。術前1 d行抗生素及碘過敏試驗，常規備皮，術前6 h禁食水。

2.2 術中護理 將患者安全送入介入室，備好造影導管、導絲、球囊導管、血管內支架、造影劑、麻醉劑、肝素鈉、搶救藥品等，給病人吸氧，建立靜脈通路，監測生命體征變化，術中配合醫師，出現危險情況(如疼痛、血壓升高、過敏、意識障礙等)時積極做好搶救工作，做好各項記錄，注意自我防護。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 (1)持續心電、血壓監測，尤其注意雙上肢血壓變化，觀察患肢皮溫、皮色、橈動脈搏動情況，明確患肢血流重新灌注情況，維持血壓在正常范圍，過高或過低及時通知醫師處理，避免在患肢連續監測血壓。(2)術后平臥伸髖24 h,術側下肢制動6 h,穿刺點沙袋加壓6 h，嚴密觀察穿刺點敷料有無滲血、周圍有無皮下血腫及患肢皮溫、色澤、足背動脈搏動情況，幫助患者按摩腰背部肌肉，使用氣墊床減輕臥床不適，鼓勵患者活動術側踝關節和足趾，防止術側肢體靜脈血栓形成，避免增加腹壓的因素，如頻繁咳嗽、用力排便等，指導患者咳嗽時用手壓住穿刺部位，以免穿刺點出血。(3)術中使用的造影劑有腎毒性，尤其是老年患者，術后鼓勵患者多飲水，配合靜脈輸液，維持24 h尿量在2 000 mL以上，若患者術前膀胱訓練不到位，存在尿潴留，可給予導尿。

2.3.2 用藥護理 術后常規使用抗凝藥和血管擴張藥。抗凝藥主要包括皮下注射低分子肝素鈣，4 000 U/12 h，連用3 d阿斯匹林腸溶片300 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d,服用半年，半年后改為阿司匹林腸溶片100 mg/d,阿托伐他丁20 mg/d終身服用。由于此類藥物在體內均有一定的半衰期，因此用藥的時間和劑量一定要準確無誤。抗凝過程中要嚴密觀察有無皮膚、黏膜及胃腸道出血，觀察有無血尿，監測出、凝血時間，尤其在使用低分子肝素鈣時還需注意注射部位準確，適當延長按壓時間，告知家屬避免對注射部位熱敷、按摩。擴血管藥主要有尼莫地平注射液，一般使用微量泵以4～8 mL/h持續泵入，由于此藥的活性成分有輕微的光敏感性，應避免受陽光直射，在使用過程中，要加強巡視，保持輸液通暢，嚴密觀察血壓、心率變化及有無過敏反應。

2.3.3 疼痛護理 由于球囊的擴張及支架植入后使狹窄的血管再通，患肢可有不同程度的疼痛及不適[3]。一般術后4～6 h發生，24 h可自行緩解。對于不能耐受的患者必要時遵醫囑給予止痛劑。

2.3.4 并發癥的預防 嚴密觀察患者有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐、言語不清、肢體活動障礙、癲癇及局灶性神經功能缺損癥狀。監測神志、瞳孔大小、對光反射等，以防由于鎖骨下動脈狹窄解除后，椎動脈血流方向恢復正向，腦血流量增加，發生腦過度灌注綜合癥。預防支架內血栓形成：按時準確用藥，定時監測血壓，治療基礎疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、戒煙等，術后第1、6、12個月隨訪行頸動脈彩色多普勒超聲及TCD或DSA復查，以后每年復診一次。

3 討論

SSS缺乏特異性，患者通常不會測量雙上肢血壓，致使其臨床漏診和誤診率較高，如果沒有得到積極有效的治療，長期缺血可能導致上肢肢端缺血壞死或后循環腦梗死等情況發生[4]。支架植入術是鎖骨下動脈重度狹窄、閉塞病變微創、安全且有效的治療方法，手術成功率高，長期療效顯著，積極的術前準備，術中的成功配合，術后精心的護理，并發癥的預防是手術成功的關鍵。

[1] 許敬華，雷建明，湯亞男，等.顱內外段椎動脈盜血頻譜形態分級與鎖骨下動脈近端狹窄程度的關系[J].臨床超聲醫學雜志,2014,16(5):341-343.

[2] 李遠志，段傳志，李西鋒.鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄血管內治療療效及安全性分析[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(12):1263-1267.

[3] 崔成愛.血管內支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄的護理[J].中國醫藥指南,2013,11(4):316-318.

[4] 王磊波，趙曉靜，羅衛娟,等.血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈重度狹窄臨床研究[J].中國現代神經疾病雜志,2013,13(3):237-241.

葛曉琳(1978-)，女, 本科，主管護師,從事臨床護理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.019

2015-11-15)