應用失效模式與效應分析降低病區(qū)靜脈液體過期率

肖仁梅 嚴莉 賀世春 陳永琴

(重慶市三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部，重慶 萬州 404000)

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·護理管理·

應用失效模式與效應分析降低病區(qū)靜脈液體過期率

肖仁梅 嚴莉 賀世春 陳永琴

(重慶市三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部，重慶 萬州 404000)

目的 應用失效模式與效應分析降低病區(qū)靜脈液體過期率，有效預防給病人輸注過期液體不良事件的發(fā)生，提高臨床靜脈液體使用的安全性。方法 成立跨部門多學科的FMEA團隊，用FMEA方法對病區(qū)靜脈液體有效期管理流程中可能出現(xiàn)的失效模式分析評估，對事先風險系數(shù)值(Risk priority number,RPN)≥126分的九個高風險因子采取針對性的改善行動，并于采取改善行動一年后重新估算RPN值和對所有病區(qū)靜脈液體基數(shù)進行有效期追蹤檢查。結果 采取改善行動一年后各項RPN值均<63分，九個高風險因子的RPN總分值與改善行動前相比下降82.83%；所有病區(qū)靜脈液體基數(shù)過期液體件數(shù)、過期率與改善行動前的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 FMEA用于病區(qū)靜脈液體有效期管理能顯著降低靜脈液體過期現(xiàn)象，保證了病人用藥安全、減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，同時為醫(yī)院管理者進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供新的思路。

失效模式與效應分析； 病區(qū)靜脈液過期率； 風險管理

Failure modes and effects analysis; Ward expired intravenous fluid rate; Risk management

目前我院尚未建立靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)，靜脈用藥的配制工作仍由病區(qū)護士承擔。由于病區(qū)大量靜脈液體領回和為方便病人的臨時用藥或搶救用的基數(shù)以及不能及時退回藥房的病人遺留的液體，導致病區(qū)有大量靜脈液體的長期留存積壓過期，對于靜脈用藥的安全性存在極大隱患，容易導致輸注過期或霉變液體等醫(yī)療不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛。失效模式與效應分析(Failure modes and effects analysis，F(xiàn)MEA)為一種前瞻性的可靠的分析方法，通過分析系統(tǒng)(流程)中的每一環(huán)節(jié)所有可能的錯誤造成的影響，做到在錯誤發(fā)生前即采取措施加以預防，在有效降低風險事件發(fā)生方面具有重要臨床意義[1]。為提高病人靜脈用藥的安全性，預防靜脈輸注過期液體不良事件的發(fā)生，我院質(zhì)控部于2014年7月-2015年7月將FMEA結合因果分析法應用于病區(qū)靜脈液體有效期管理，取得明顯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，設有1個總院和7個分院，71個臨床科室中涉及靜脈液體管理的有63個病區(qū)，全院靜脈液體約12個品種27個品規(guī)，各病區(qū)靜脈液體品種品規(guī)少則10余種，多則達20種以上，全院靜脈液體儲量不完全統(tǒng)計約3萬袋(瓶)以上。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年)》，我院質(zhì)控部于2014年4-6月聯(lián)合護理部、藥學部對全院63個病區(qū)靜脈液體管理進行實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問題有：液體混放、標識不統(tǒng)一不醒目、靜脈液體超過有效期限、未定期檢查、基數(shù)品種繁多、賬物不符等。其中靜脈液體超過有效期限問題突出，有24個病區(qū)10個品規(guī)176袋(瓶)靜脈液體過期，過期率0.59%(176/30 000)。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA項目團隊 由質(zhì)控部主任、質(zhì)控專員、藥學部主任、藥劑庫管員、藥劑下送工人、護理部主任、病區(qū)護士長、護士等共同組成，項目組成員接受FMEA相關知識的系統(tǒng)培訓，使團隊成員對改善項目、改善目標及評估標準達成共識，分配任務，收集資料。

1.2.2 確定并繪制病區(qū)靜脈液體有效期管理流程圖 FMEA團隊成員置身臨床科室、藥劑庫房，現(xiàn)場調(diào)研，并與靜脈液體管理整個流程相關的工作人員交談，最后經(jīng)團隊討論，達成一致，繪制出靜脈液體從藥劑庫房備藥、工人分送、工人與病房工作人員交接、入柜、定期檢查、擺液、配液、輸液的完整流程圖，見圖1。

圖1 病區(qū)靜脈液體管理流程圖

1.2.3 找出失效模式，計算事先風險系數(shù)值 FMEA團隊成員根據(jù)病區(qū)靜脈液體管理流程圖采取頭腦風暴法逐一找出所有可能導致液體過期的失效模式，再根據(jù)臨床經(jīng)驗通過估算失效模式發(fā)生的嚴重程度(Severity,S)、發(fā)生頻度(Frequeney of occurrence,O)、檢測度(Likelihood of detection,D)，共同確定病區(qū)備用靜脈液體有效期管理的事先風險系數(shù)值(Risk priority number,RPN)，RPN=S×O×D，S、O、D各分別以1～10分描述，“1”分別為幾乎沒有影響、不可能發(fā)生、每次均能檢測到，“10”分別為災難性后果、肯定要發(fā)生、很難檢測到和目前尚無檢測手段。RPN值為1～1000，數(shù)值越大表示該因素對失效的影響也越大，需要對其失效模式優(yōu)先采取改善行動。在醫(yī)療行業(yè)中，若失效模式的RPN值>125，一般就必須對該模式采取措施進行改造[2]。經(jīng)計算將RPN≥126分的九個失效模式列為病區(qū)靜脈液體有效期管理的高風險因子。見表1。

1.2.4 應用因果分析法查找潛在失效原因 因果分析法是用于分析質(zhì)量結果與可能影響質(zhì)量結果因素的一種工具，它通過團隊共同分析問題的原因并制訂措施來促進問題的解決。FMEA團隊成員應用因果分析法針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人(護士、藥劑庫工作人員、下送工人)、物(儲液柜、下送清單)、料(靜脈液體袋或瓶字體與顏色設置)、法(方法、操作、管理、制度)、環(huán)(光線、查對背景)、測(檢查、督查)6個方面查找該失效模式的失效原因。見表1。

表1 病區(qū)靜脈液體有效期管理流程失效模式分析與改善前、后風險系數(shù)值

續(xù)表1 病區(qū)靜脈液體有效期管理流程失效模式分析與改善前、后風險系數(shù)值

注： -表示該失效模式采取改善行動后得到完全糾正，不需要再計算事先風險系數(shù)值。

1.2.5 制訂并落實改善措施

1.2.5.1 完善靜脈液體配送管理相關規(guī)定與流程 先后制訂了《靜脈液體按品規(guī)、品項及有效期分類配送規(guī)定》、《配送人員與病區(qū)護士交接制度》、《靜脈液體有效期登記制度》等。藥劑庫房必須按靜脈液體有效期先后順序發(fā)放，按片區(qū)、科室、品種、品規(guī)將靜脈液體分袋(箱)準備于下送推車內(nèi)。藥劑庫管理人員與病區(qū)護士長溝通，按片區(qū)、科室固定時間配送，科室安排專人進行交接。病區(qū)定辦公室護士負責靜脈液體的日常維護管理工作，并且班班交接。

1.2.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)完善靜脈液體配送二聯(lián)清單 除注明品項、品規(guī)、數(shù)量外，增加有效期、配送人員簽名、接收護士簽名等內(nèi)容。藥劑庫房每次配送前打印各科室靜脈液體配送二聯(lián)清單，由下送工人與病區(qū)接收護士交接簽字后將二聯(lián)清單返回藥劑庫房保存?zhèn)洳椤?/p>

1.2.5.3 固定基數(shù)，及時更新 全院徹底清理儲液柜內(nèi)靜脈液體，根據(jù)科室業(yè)務需要確定靜脈液體品項、品規(guī)及基數(shù)，列出目錄清單上報醫(yī)院藥劑科備案，規(guī)范液體數(shù)量管理。同時將病區(qū)多余靜脈液體由醫(yī)院藥劑庫房統(tǒng)一收回儲存管理，有效防止靜脈液體的過期現(xiàn)象。

1.2.5.4 優(yōu)化靜脈液體儲藏管理 (1)改進靜脈液體儲藏柜：對太大太深的儲藏柜運用“漏斗”原理，在貯藏柜中間橫著加了一道“里斜”的板，每次將新一批靜脈液體從漏斗上方放入，從漏斗下方取用。這樣，不管什么時候放入新一批的靜脈液體，都可以將以前的先用，這樣循環(huán)，避免了靜脈液體過期的問題。(2)儲藏柜內(nèi)實施“雙倉管理”[3]：靜脈液體按品種、品規(guī)、有效期先后裝入兩個籃(箱)內(nèi)，前后或上下排放，一旦前面或上面一個籃(箱)內(nèi)空了，仍能繼續(xù)保障工作，空籃(箱)內(nèi)又能裝入新一批的靜脈液體，如此循環(huán)，避免了靜脈液體過期的問題。(3)科室準備臨時周轉箱：護士與配送工人交接后按靜脈液體的品種、品規(guī)、有效期分類放置到臨時周轉箱中，治療護士擺藥時先用完儲液柜內(nèi)靜脈液體，然后用周轉箱液體進行補充或入柜。

1.2.5.5 全院實施統(tǒng)一標識管理 靜脈液體按品種、品規(guī)分柜儲存，柜外統(tǒng)一標識，字體醒目；一品多規(guī)放置在同一柜內(nèi)，應按有效期用籃(箱)或分隔分區(qū)放置，并在籃(箱)或分區(qū)做統(tǒng)一醒目標識；特殊液體如甘露醇、碳酸氫鈉、甲硝唑等按規(guī)定有單獨存放的區(qū)域及統(tǒng)一色標警示。

1.2.5.6 分層級落實管理責任 充分發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理監(jiān)督管理作用，病區(qū)儲液柜內(nèi)基數(shù)液體定期清理檢查，嚴格有效期標示警示。科室指定責任人每周檢查一次，護士長每月檢查一次，職能部門或藥學部門至少每季度檢查一次，并將檢查結果總結反饋，分析原因及提出整改措施。在每次檢查中把近3 個月內(nèi)將失效的液體粘上白色不干膠標志以提示“先用”，并與藥房溝通了解是否該藥有新批號，醫(yī)院其他科室是否在用等信息，以便及時調(diào)換使用，避免浪費。

1.2.5.7 加強靜脈液體日常維護相關知識的培訓 對科室指定責任人及護士長加強現(xiàn)場管理培訓，如可視化管理、5S以及看板等精益工具或方法[3]，提高護士及護士長解決工作現(xiàn)場問題的能力。同時教育護士嚴格按“先進先出、近期先用”的原則有計劃地提前在有效期內(nèi)使用。科室人員相互督促液體的存放與取用習慣，以保證液體的效期管理質(zhì)量。

1.2.5.8 強化護士安全風險意識，有效執(zhí)行“雙人重點”核對制度 雖然一直強調(diào)“四查十對”，但臨床實際執(zhí)行查對不全，特別是有效期查對最易忽略。即擺液、配液、輸液各環(huán)節(jié)均安排雙人進行核對，同時強調(diào)在“四查十對”的基礎上各環(huán)節(jié)有核查重點。擺液環(huán)節(jié)應重點核查液體名稱、劑量、有效期，確保將有效期內(nèi)正確的液體、劑量擺放在治療臺條藍內(nèi)；配液環(huán)節(jié)應重點核查液體名稱、劑量、濃度，確保將正確的溶質(zhì)加入到正確的溶媒中；輸液環(huán)節(jié)應重點核查病人姓名、床號、性別、年齡、藥名、時間、用法，確保把正確的藥物在正確時間內(nèi)用正確方法輸給正確的病人。

1.2.5.9 改進治療臺面 黑色背景顏色，用乳白色塑料墊鋪于治療臺面，增加與靜脈液體袋上黑色字體顏色的對比度，利于護士容易查對；同時由藥劑部門將信息反饋制藥廠商，建議改進靜脈液體袋上有效期字體大小，顏色盡量區(qū)別于其他。

1.3 觀察指標 評估實施改善行動前、后風險系數(shù)值，檢查病區(qū)靜脈液體基數(shù)中過期液體件數(shù)并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理和分析，過期液體件數(shù)、過期率與改善行動前的數(shù)據(jù)前后比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施改善行動一年后重新對九個失效模式進行RPN值的估算，其中3個失效模式得到完全糾正，其余6個失效模式的RPN值均<63分，RPN總分值與改善行動前相比下降82.83%。對全院63個病區(qū)的靜脈液體基數(shù)進行有效期追蹤檢查，見表2。

表2 全院病區(qū)靜脈液體改善行動前、后過期液體件數(shù)比較

3 討論

3.1 FMEA結合因果分析法用于病區(qū)靜脈液體有效期管理能顯著降低靜脈液體過期率，提高靜脈液體使用的安全性 病區(qū)靜脈液體有效期管理不僅僅涉及護理部門，液體從藥劑庫房發(fā)出到病區(qū)至液體輸入病人整個過程，任何一個環(huán)節(jié)管理不善，都有可能直接或間接的對患者的生命安全造成威脅，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，我們運用FMEA工具，組建多學科跨部門FMEA團隊，對病區(qū)靜脈液體有效期管理系統(tǒng)進行前瞻性預測可能存在或潛在的安全隱患及風險因素，并根據(jù)因果分析結果采取針對性的措施加以改進,實施一年后追蹤檢查全院病區(qū)靜脈液體基數(shù)中過期率從實施前的0.59%(176件)下降至0.068%(13件)；失效模式RPN總分值與實施前比較下降82.83%。由此表明：FMEA應用于病區(qū)靜脈液體有效期管理，不失為一種提高靜脈液體使用安全性的有效管理方法。

3.2 FMEA強調(diào)前瞻性、系統(tǒng)觀和團隊協(xié)作，為醫(yī)院管理者進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供新的思路 科學的管理工具和管理方法是落實在前瞻性質(zhì)量管理的基本保障，而FMEA的管理工具能夠順應前瞻性的理念，強調(diào)事前預防，而非事后糾正，是在第一道防線堵住缺陷的源頭[4]，預見性地提出失效模式和改進措施，有效防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生，對提高醫(yī)療質(zhì)量有著重要的意義。FMEA的管理方法能把復雜流程明朗化，抓住重點環(huán)節(jié)，解決問題有針對性，提高流程的安全性。FMEA管理模式需要組建一個團隊，是一種結合臨床實踐經(jīng)驗對事先風險因素的3個維度進行完整分析和評估，最終達成共識，充分顯示團隊人員的集體智慧，有利于培養(yǎng)良好的多部門的團隊合作精神和工作人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

綜上所述，F(xiàn)MET結合因果分析法對保證病人安全、減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生有著重要的作用。醫(yī)院管理者和各級醫(yī)務人員應轉變安全管理理念，提高自身發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，及時修訂、完善各種工作制度及流程，并規(guī)范執(zhí)行，全面防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

[1] 郭曉嬋，徐永能，盧少萍,等.失效模式與效應分析用于防范老年患者靜脈輸液風險[J].護理學雜志,2010.25(21):64-66.

[2] 張悅，夏玲．失效模式和效應分析在護理流程管理中的應用Ⅲ[J].護理學雜志,2013,28(4)：95-96.

[3] 格雷班,著.張國萍,等譯.精益醫(yī)院：世界最佳醫(yī)院管理實踐[M].北京：機械工業(yè)出版社，2011：115-118,130-131.

[4] 許萍，許敏，邢迎.FMEA在醫(yī)療風險管理中的應用以及局限性[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2007,34(1):51-52.

肖仁梅(1964-)，女，副主任護師，從事醫(yī)院質(zhì)量管理工作

賀世春，E-mail：547569272@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.012

2015-11-12)