中藥熏洗聯(lián)合辯證施護(hù)輔助治療氣陰兩虛型DN早中期的療效評價(jià)

陳露 張春玲△ 宋慶娜 王安宇 任玲 楊佳 邸鐵濤 劉洹穎 侯丹

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550002)

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中藥熏洗聯(lián)合辯證施護(hù)輔助治療氣陰兩虛型DN早中期的療效評價(jià)

陳露1張春玲1△宋慶娜2王安宇1任玲1楊佳1邸鐵濤2劉洹穎2侯丹2

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550002)

中藥熏洗； 早中期糖尿病腎病； 氣陰兩虛型； 中醫(yī)癥候積分

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的主要微血管病變之一，以持續(xù)或間斷性蛋白尿、高血壓和進(jìn)展性腎衰竭為特征。一項(xiàng)調(diào)查顯示，DN患病率為33.6%，其中早期腎病占18%。DN的發(fā)生直接降低患者的生存質(zhì)量，加重醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，增加DM患者的死亡率[1]。近年來DN患者迅猛增長，但西醫(yī)對于DN無特異治療，主要采取對癥治療，其周期長、費(fèi)用高、患者依從性差。我院在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對氣陰兩虛型DN早中期患者予中藥熏洗雙足聯(lián)合辯證施護(hù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年6月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的氣陰兩虛型DN早中期患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)編號，采用密閉信封進(jìn)行隨機(jī)方案隱藏，根據(jù)就診順序獲取信封分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各60例。其中實(shí)驗(yàn)組男34例，女26例，平均年齡(48.00±8.42)歲，平均病程(15.00±2.24)年，合并高血壓45例、視網(wǎng)膜病變50例、冠心病26例、早期36例、中期24例；對照組男28例、女32例，平均年齡(50.00±5.46)歲，平均病程(16.00±3.36)年，合并高血壓48例、視網(wǎng)膜病變42例、冠心病31例、早期32例、中期28例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[2]DM 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)：依照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會發(fā)布的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)和MongensenDN分期標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。DN診斷要點(diǎn)：確切糖尿病病史，病程≥6～10年；尿白蛋白排泄率6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次或2次>20 μg/min(或>30 mg/24 h)以上,甚至顯性蛋白尿≥0.5 g/24 h或有腎病綜合征；伴有高血壓，眼底可發(fā)現(xiàn)微血管瘤；晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。中醫(yī)辨證及癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行版中DM部分進(jìn)行辨證[5]及慢性腎功能衰竭、DM癥狀分級制定DN氣陰兩虛型癥狀評分表。氣陰兩虛證：咽干口燥，倦怠乏力，舌紅少津，舌薄或花剝。主要癥狀：腰膝酸軟、倦怠乏力、口干咽燥、水腫、頭暈、尿中有泡沫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～17歲；3個(gè)月內(nèi)無急性并發(fā)癥如低血糖、酮癥或高血糖昏迷；3個(gè)月內(nèi)無尿路感染；血糖基本控制，HbAlc≤7%;血壓基本控制(收縮壓80～140 mmHg，舒張壓60～90 mmHg)；患者自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷；皮膚有感染或破潰；3個(gè)月內(nèi)患有惡性高血壓疾病、腦血管意外等；DN合并妊娠、哺乳；DN合并急性并發(fā)癥如腎衰，難治性水腫；對中草藥過敏患者；精神障礙和精神異常患者；依從性差，不配合者或參加其他實(shí)驗(yàn)者。

1.3 治療方法 此研究經(jīng)貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者在入組前接受1周觀察準(zhǔn)備期，給予健康教育、血糖控制、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂等基礎(chǔ)治療。實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)予中藥自擬方熏洗雙足聯(lián)合辨證施護(hù)，自擬方配伍：桂枝、紅花、當(dāng)歸、透骨草、路路通等各30 g，所有藥材為中心藥房統(tǒng)一采購，專人煎制濃縮為200 mL/袋。熏洗前將藥液兌水調(diào)制成含生藥0．04 g/mL的熏洗液5 000 mL，置于消毒的全自動電熱恒溫木質(zhì)熏洗桶，調(diào)節(jié)水溫50～70 ℃：治療1次/晚、30 min/次(熏10 min、洗20 min)， 10 d/1次療程，1個(gè)療程結(jié)束后間隔2 d進(jìn)入下一療程，2個(gè)療程結(jié)束后檢測各項(xiàng)指標(biāo)。注意：(1)藥浴屬于汗法，驅(qū)邪難免損傷氣機(jī)、引邪入侵，故在治療過程中應(yīng)密切觀察，如出現(xiàn)頭昏、胸悶和心悸等不適立即停止，尋找原因及時(shí)處理。(2)熏洗后腠理開泄，囑患者注意保暖并適當(dāng)補(bǔ)充水分，以皮膚微微出汗為宜，切忌大汗淋漓。(3)DN患者病程長，雙足的痛、溫、觸覺減退，熏洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制溫度以免燙傷。(4)婦女月經(jīng)期間不宜治療。辨證施護(hù)：針對患者咽干口燥，舌紅少津等證，選擇清熱生津、益氣養(yǎng)陰的食材，如山藥、鯉魚、獼猴桃等：飲食以清淡、易消化富含營養(yǎng)之品，禁食肥甘厚膩及辛辣激物；主食以山藥、土豆等含淀粉高的食物為主：蛋白質(zhì)首選優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量≤0．8 g/(kg·d)；食鹽攝入量≤3．0 g/d，同時(shí)醬油控制攝入(6 mL醬油約等于1 g鹽)：還應(yīng)避免選用含鹽量高的食品如濃肉汁、腌制食品和咸菜等;飲水量為前1 d尿量+500 mL；針對患者倦怠乏力、腰膝酸軟等癥，選擇輕柔平緩的有氧運(yùn)動，強(qiáng)度以心率為標(biāo)準(zhǔn)，最高心率=[220-年齡(歲)]次/min，運(yùn)動≥150 min/周[6]。對照組給予DN基礎(chǔ)治療及護(hù)理，包括口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖、口服ACEI或ARB類降壓藥控制血壓和他汀類藥物調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，靜脈輸入腎康等藥物保護(hù)腎功能等；予糖尿病健康教育，包括DM自我監(jiān)測及管理、飲食、運(yùn)動指導(dǎo)和并發(fā)癥的預(yù)防等。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《常見疾病的診斷與療效判定》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。(2)中醫(yī)癥候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[5]》：按尼莫地平法積分比=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(3)安全性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：安全性指標(biāo)：三大常規(guī)、心電圖、肝功能；安全分級：1級，安全，無不良反應(yīng)；2級，比較安全，有不良反應(yīng)可自愈；3級，有中等安全性問題，處理后可繼續(xù)試驗(yàn)；4級，因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 實(shí)驗(yàn)后觀察兩組患者癥狀、體征、計(jì)算積分比，統(tǒng)計(jì)治療有效性。安全性指標(biāo)：監(jiān)測不良反應(yīng)發(fā)生情況；三大常規(guī)；心電圖，肝功能檢查等。臨床觀察指標(biāo)：采用DN氣陰兩虛型癥狀積分表[8]評估患者的癥狀積分。實(shí)驗(yàn)室檢測：空腹血糖(FBG)、尿素氮(SUN)、血肌酐(Scr)，所有患者在治療前、治療后均空腹采血3 mL檢驗(yàn)FBG、SUN、Scr濃度。采集晨尿用西門子尿微量蛋白檢測儀測量mAlb值，試劑盒由浙江愛康生物有限責(zé)任公司提供。護(hù)理滿意度調(diào)查：采用我院護(hù)理質(zhì)控之滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意度情況，該表分為非常滿意、滿意、不滿意3項(xiàng)，患者滿意度(%)=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組60例，痊愈5例，顯效18例，有效22例，無效15例，有效率75%。實(shí)驗(yàn)組60例，痊愈12例，顯效25例，有效20例，無效3例，有效率95%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 安全性評價(jià) 受試者于治療前、后分別進(jìn)行血、尿和大便常規(guī)、肝功能、心電圖的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變；試驗(yàn)期受試者未出現(xiàn)明顯不適癥狀和體征，故本實(shí)驗(yàn)使用安全且用藥無明顯不良反應(yīng)。

2.3 熏洗雙足對患者FBG及中醫(yī)證候積分的影響 兩組患者治療前FBG組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前、后組內(nèi)FBG及治療后組間FBG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后組內(nèi)中醫(yī)證候積分及治療后組間中醫(yī)癥候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。

觀察組指標(biāo)組別n治療前治療后FBG/(mmol/L)對照組609.93±1.098.76±1.57#實(shí)驗(yàn)組609.09±1.246.86±11.2△#中醫(yī)證候積分對照組6021.05±6.2513.65±6.19實(shí)驗(yàn)組6021.23±6.0510.11±5.93△#

注：與本組治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 熏洗雙足對患者腎功能的影響 兩組患者治療前腎功能組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前后組內(nèi)腎功能及治療后組間腎功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故該法對清除代謝產(chǎn)物SUN、Scr有效，可改善腎功能。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.5 護(hù)理滿意度調(diào)查 實(shí)驗(yàn)組60例，非常滿意32例，滿意26例，不滿意2例，滿意度96.6%；對照組60例，非常滿意19例，滿意30例，不滿意11例，滿意度81%。表明該治療法能提高患者滿意度。

3 討 論

DN屬中醫(yī)“消渴”“虛勞”“關(guān)格”等范疇，病因有先天稟賦不足、內(nèi)傷外感等。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[9]，本虛指氣血、陰陽、肺脾腎之虛，其中氣虛占重要地位：標(biāo)實(shí)主要指血瘀且貫穿疾病的始終。熏洗是祖國醫(yī)學(xué)外治法之一，元代《外科精義》指出藥物熏蒸有“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯”的功效。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“其受外邪者，漬行以為汗”的記載。研究顯示，早中期DN中氣陰兩虛型占臨床DN的80%，故針對這類患者采取針對性的治療與護(hù)理措施有重要意義。

本研究表明，中藥熏洗雙足實(shí)驗(yàn)組(有效率95%)>對照組(有效率75%)、無明顯不良反應(yīng)和肝腎功能損害， 同時(shí)可改善臨床和生化指標(biāo)、可明顯提高護(hù)理滿意度。其作用機(jī)理主要是中藥熏洗即通過機(jī)體的代償調(diào)節(jié)增強(qiáng)肺的代償能力，促進(jìn)宣肺排毒，使SUN、Scr等代謝毒物通過汗腺排除，修復(fù)損害的腎小球?yàn)V過屏障，減少mAlb的排除，從而緩解腎功能損害，遏制疾病的進(jìn)展。其次，中藥藥性借助熱力，充分發(fā)揮擴(kuò)血管、抗炎、抗凝血、抗血栓及降解纖維化組織的作用，修復(fù)腎臟的固有細(xì)胞[10]，改善腎臟和全身微循環(huán)，緩解倦怠乏力、頭昏之癥，減輕患者臨床癥狀，從而降低患者中醫(yī)癥候積分。再次，DN的發(fā)生和血液中持續(xù)高血糖導(dǎo)致的糖毒性密切相關(guān)，組方中紅花可改變血液流變學(xué)，具有降脂、抗炎和抗纖維化[11]等功效：艾葉、蘇木、制川烏、絡(luò)石藤、桂枝等溫藥，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血解毒和利水消腫等作用。細(xì)辛、花椒[12]等是天然滲透劑，可發(fā)揮解表散寒，溫肺化飲和溫中止痛治療作用，同時(shí)促進(jìn)組方藥物滲透，刺激足部涌泉、三陰交等穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)輸布全身，參與多種調(diào)節(jié)機(jī)制降低FBG，減輕糖毒對機(jī)體的損害。慢性腎臟病患者代謝功能差，采用傳統(tǒng)中藥內(nèi)服由于用藥劑量和時(shí)間等因素，可導(dǎo)致中草藥腎病，加重腎臟自身負(fù)擔(dān)。

中藥熏洗雙足操作簡便、無不良反應(yīng)，采用皮膚透析原理，對改善失眠、頑固性高血壓[13-14]等均有獨(dú)到的療效，熏洗后皮膚組織間層儲存部分藥液，緩慢釋放入血，使藥物濃度曲線平緩，提供較長作用時(shí)間，避免了峰谷現(xiàn)象[15]；本研究表明中藥熏洗雙足聯(lián)合辨證施護(hù)安全、有效，可通過熱力和藥力雙重作用，提高DN患者的臨床療效。

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貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(QZYY-2014-052)

R587.2

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1000-744X(2016)10-1095-03

2016-07-05)

△通信作者，E-mail：zcl1564@126.com