住院精神病患者發生藥物相關性跌倒原因的分析及護理

張靜輝 嚴加潔 郭肖霞 何金愛 陳偉菊 謝迎會

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630)

住院精神病患者發生藥物相關性跌倒原因的分析及護理

張靜輝 嚴加潔 郭肖霞 何金愛 陳偉菊 謝迎會

(暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630)

目的 探討住院精神病患者發生藥物相關性跌倒的原因及預防對策。方法對2010年1月-2014年12月發生跌倒的19例精神疾病住院患者進行回顧性原因分析。結果19例跌倒患者中與服用藥物相關的跌倒患者17例，占89%，跌倒患者以中青年為主，68.4%患者跌倒時間發生在夜間，跌倒地點主要是在廁所及病床旁，跌倒時主要表現有頭暈、步態不穩及下肢乏力，主要用藥包括抗精神病藥16例、抗抑郁藥8例及鎮靜安眠藥17例，三種以上聯合用藥10例。結論使用抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮靜安眠藥會增加患者發生跌倒的風險，對使用這類藥物的患者需加強跌倒風險的評估，讓患者參與預防跌倒，采取有效預防措施，降低跌倒發生率。

精神病患者； 跌倒原因； 藥物； 患者參與安全； 預防措施

Psychiatric patients; Fall causes; Drugs; Patient involvement safety; Prevention measures

跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]。與跌倒發生相關的藥物有數百種，多種藥物的聯合應用不僅會增加藥物的副作用，還會增加跌倒事件的發生。有研究[2]表明：患者所服用的藥物中，凡是導致精神混亂、抑郁、鎮靜、心律不齊、直立性低血壓、步伐不穩和認知障礙等副作用的藥物，均會增加患者跌倒的風險。這些藥物包括精神藥物、鎮靜催眠藥和麻醉藥等。筆者對2010年1月-2014年12月在我科住院發生跌倒的19例患者進行原因分析，其中有18例患者的跌倒與藥物相關，主要使用的藥物包括抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮靜安眠藥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2014年12月在我院精神科住院發生跌倒患者19例，年齡23～76歲，平均年齡(46.63±17.06)歲。男11例，女8例。對其進行跌倒原因分析，分析與患者跌倒因素相關的資料，包括年齡、跌倒地點、跌倒時間、跌倒前癥狀、用藥情況、跌倒后受傷程度等資料。用藥情況包括患者跌倒時正在使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮靜安眠藥。跌倒后受傷程度分級按照《國際病人安全目標》分為四級，0級：沒有受傷；1級：輕微傷，包括瘀傷、擦傷、不需要縫合的撕裂傷；2級：重傷，包括骨折、頭部外傷、需要縫合的撕裂傷；3級：死亡。其中有18例跌倒患者與使用藥物出現的副作用有關，使用抗精神病藥物16例，使用抗抑郁藥物8例，使用鎮靜安眠藥17例(主要是苯二氮卓類藥物，靜脈用藥14例、口服用藥10例，靜脈用藥合并口服用藥9例)；同時使用上述3類藥物的有10例，跌倒事件發生的時間、地點、跌倒時身體狀況、跌倒后受傷程度等相關因素，見表1。

表1 跌倒相關因素

續表1 跌倒相關因素

1.2 患者藥物相關性跌倒原因分析

1.2.1 抗精神病藥物 本研究中19例藥物相關性跌倒患者中，使用抗精神病藥17例，占89.4%。易致跌倒的抗精神病藥包括典型藥物和非典型藥物，此類藥物會產生錐體外系反應、遲發型運動障礙、抗膽堿作用與認知障礙、直立性低血壓和鎮靜等不良反應，因而會增加患者跌倒的幾率[2]。

1.2.2 抗抑郁藥物 本研究中有8例跌倒患者服用抗抑郁藥物，其中7例患者跌倒時均有不同程度的頭暈、下肢無力等表現。抗抑郁藥分為三環類抗抑郁藥(TCA)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)等。易造成跌倒的原因主要有錐體外系反應、運動不能、直立性低血壓、鎮靜及抗膽堿作用等。相比SSRI，TCA致跌倒的風險更大。患者發生跌倒時均有不同程度頭暈、雙下肢乏力，與體位改變有關[2]。

1.2.3 鎮靜安眠藥(苯二氮卓類) 本組19例發生藥物相關性跌倒患者中，17例患者使用苯二氮卓類藥物,其中正在使用靜脈用藥14例，劑量為2.5～10 mg/d，2例曾在1周內靜脈用藥，靜脈用藥同時合并口服用藥9例。苯二氮卓類藥物(Benzodiazepines BZD)具有良好的鎮靜催眠抗焦慮作用，廣泛應用于多種生理心理疾病的治療，特別是焦慮和失眠[3]。苯二氮卓類藥物在鎮靜催眠抗焦慮作用的同時，出現肌肉松弛作用，引起患者下肢乏力、步態不穩等副作用。在與藥物有關的發生跌倒的事件中，鎮靜催眠藥的影響最為明顯，發生的比例最大。有研究[2]表明：長效、高劑量藥物比短效、低劑量藥物更易增加跌倒的風險，發生跌倒的時間一般在開始使用藥物15～50 d內、更換藥物、改變劑量、夜晚如廁及早晨下床時。

1.2.4 多種藥物聯合使用 19例跌倒患者中使用抗精神病藥患者16例，使用抗抑郁藥患者8例、使用鎮靜安眠藥患者17例，同時使用三種以上藥物患者10例。與跌倒發生相關的藥物有數百種，多種藥物的聯合應用不僅會增加藥物的副作用，還會增加跌倒事件的發生[2]。林小玲等[4]研究發現：患者具“使用多重藥物”因子時，發生跌倒是未具此項因子者的1.929倍。

1.2.5 時間因素 13例患者跌倒時間發生在6∶00 Pm至次日6∶00 Am，占68.4%。嚴加潔等[5]對43例跌倒患者進行原因分析，發現與排泄相關性跌倒發生占住院患者跌倒案例的51%。一方面原因是該時間段均為患者從事排泄相關活動的高峰時間，清晨時間段為患者起床后排泄、洗潄或活動的時間，夜晚高峰時間段為患者睡前活動時間，如去洗澡或排便，因此該兩段時間排泄相關跌倒的發生率高。另一方面是因為患者睡覺前服用鎮靜安眠藥物，起床入廁時出現頭暈、雙下肢乏力造成步態不穩而發生跌倒事件。

1.2.6 心理因素 本組患者入院時均對其進行日常生活能力評估，完全自理10例，需要部分協助9例，大于65歲老年患者3例，大部分患者都是中青年，生活能自理，有麻痹心理，患者對跌倒的危險性缺乏重視，過高估計自己的能力。

2 預防對策

2.1 對跌倒風險給予充分評估

2.1.1 跌倒高危因素評估 患者入院8 h內使用《跌倒危險因子評估表》進行跌倒高危因素評估，評估表內容包括跌倒(即最近1年曾有不明原因跌倒)經歷1分；意識障礙1分，視力障礙1分，活動障礙3分，年齡≥65歲1分，體能虛弱3分，頭暈、眩暈、體位性低血壓2分，服用特殊藥物(抗精神病藥、鎮靜安眠藥、抗抑郁藥、降壓利尿劑、麻醉止痛劑等)1分，無陪伴1分。如果墜床或跌倒危險評分≥4分，屬于高危人群，每周動態評估2次，分數在首次護理記錄中做好記錄，床頭掛《預防跌倒》警示牌；由責任護士向患者或家屬簽“預防跌倒告知書”，一式兩份，一份病歷留檔，一份交患者或家屬，并向患者或家屬詳細講解患者存在的跌倒高危因素及如何預防跌倒的措施。

2.1.2 下肢肌力評估 評估方法：患者單腳穩定站立超過5 s者表示通過，不能單腳穩定站立超過5 s者(若病人頭暈，明顯暈眩、或患者明顯虛弱時勿做)屬跌倒高危患者，每7 d評估1次。林小玲等[4]研究發現：下肢肌力評估，無法單腳穩定站立>5 s者，發生跌倒是能夠單腳穩定站立>5 s者的4.780倍，同時還強調只要患者下肢肌力評估為高危險人群，則無論其它評估得分多少，均為高危險人群，必須采取預防跌倒措施。

2.2 健康教育 白利穎等[6]發現：部分老年患者對所服用的藥物或因疾病的影響所引發的跌倒缺乏認識，對服用藥物所引起跌倒的認識普遍低于因疾病因素所引起的跌倒。81%的老年患者希望了解預防跌倒的知識，存在對預防跌倒的健康教育需求。對高危患者發放“預防跌倒”溫馨提示卡，內容包括：告知患者出現身體虛弱、行動不便，身體穩定性差時，請求協助；入廁蹲下及站起時需扶住扶手或臺面，動作要緩慢，遇緊急情況請呼叫醫護人員；當需要幫助而沒有人在旁邊時，按床頭鈴呼叫護士；當地面濕滑時，請繞開行走并通知工作人員；治療期間身體不適、睡眠不好、感到乏力，起床時，讓家屬或工作人員協助；物品盡量收納在柜子里，保持過道通暢；鞋底要粗糙防滑，勿穿過長過大衣褲，以免絆倒。

2.3 密切觀察患者用藥后的副作用 及時了解患者的身體情況，告知患者藥物可能出現的不良反應，每班查房要詢問患者有無頭暈、下肢無力等癥狀，如果有上述癥狀，要及時告知主管醫生，以便采取對策，調整藥物的劑量，防止跌倒發生。患者服用鎮靜安眠藥之前，囑其提前排小便，以免用藥后的肌松作用使患者無力而跌倒，使用鎮靜安眠藥后，為患者加好床檔，并巡視患者睡眠情況[7]；對高齡患者，囑其醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走[8]。

2.4 鼓勵患者主動參與預防跌倒 患者是安全的主體、核心，保證患者安全，不僅是醫護人員及醫療機構的責任，同時也需要患者的參與[9]。通過鼓勵患者參與預防跌倒，讓患者了解自己所用藥物的類型、名稱，主要作用副作用及表現。要清楚了解自己身體狀況，出現副作用時及時告知醫護人員，以便及時調整藥物劑量；根據患者高危跌倒因素，與患者一起制訂預防跌倒計劃書，讓患者更加主動參與預防跌倒，更好地預防跌倒的發生，共同保證患者安全。

3 小結

住院精神病患者使用抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮靜安眠藥會增加其發生跌倒的風險，對使用這類藥物的患者需加強跌倒風險的評估，讓患者參與預防跌倒，采取有效預防措施，可降低跌倒發生率。

[1] Oliver D,Britton M,Seed P, et al. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool(stratify) to predict which elderly inpatients will fall：case-control and cohort studies[J]. Br Med J，1997，315:1049-1053.

[2] 王佳慶，劉靜，黃佳.藥物使用導致跌倒及其預防[J].藥品評價，2012，32(9)：39-41.

[4] 林小玲，溫明寰，陳玉枝.跌倒危險評估量表準確度之研究[J].醫護科技期刊(臺灣)，2009，12(1)：47-59.

[5] 嚴加潔，何金愛，張靜輝.住院患者發生排泄相關性跌倒情況調查分析及對策[J].現代臨床護理，2012，11(1)：15-17.

[6] 白利穎，王桂芝，李湘萍.老年患者對跌倒高危因素認知情況的調查與分析[J].中華護理雜志，2009，44(11)：1025-1027.

[7] 楊秀蘭.預防住院患者跌倒的循證護理[J].護士進修雜志，2009，24(1)：40-42.

[8] 葉柳鶯，來婷，張愛鳳.“住院病人預防跌蹦墜床告知書”在腦卒中病房的應用[J].護士進修雜志，2009，24(19)：800-801.

[9] 張鳴明，李靜，李雨璘，等.患者參與患者安全的國內外研究分析[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2011，32(8)：1-3.

·專科護理·

廣東省醫學科研基金立項課題(編號：A2014389)；暨南大學附屬第一醫院護理科研培育專項基金(編號：20120801)。

張靜輝(1963-)，女，碩士，副主任護師，從事臨床護理工作

R473.74，

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.014

2015-08-30)