頸椎手術實行三級醫師治療組兩間無縫銜接的策略探討

洪瑛 劉浩 王貝宇 鄧宇驍 楊毅 李關平 安晶晶

(四川大學華西醫院1.手術室；2.骨科，四川 成都 610041)

頸椎手術實行三級醫師治療組兩間無縫銜接的策略探討

洪瑛1劉浩2王貝宇2鄧宇驍2楊毅2李關平1安晶晶1

(四川大學華西醫院1.手術室；2.骨科，四川 成都 610041)

目的 解決傳統排程三級醫師治療組(主任醫師、主治醫師和住院醫師)在一個手術間完成連臺手術時存在部分操作步驟重疊，時間無效耗費等問題，以各級醫師能勝任的操作步驟所需時間為基礎，合理安排手術順序，達到一個主任醫師同時在兩間多臺手術無縫連接，最終提高患者治療的及時性。方法量化我院骨科一個頸椎外科治療組2014年2-9月完成的89例頸椎前路手術的操作步驟，分別記錄每臺手術術前麻醉醫師準備及氣管插管，巡回留置尿管，安放體位，消毒鋪巾，手術目標節段顯露，病灶清除，椎管減壓及止血，植入內固定器材，關閉切口，麻醉醫師拔管及送患者至復蘇室共9個時間段的所需時間，最后治療組醫師和手術室護士根據各個時間段工作時間以及需要的不同級別醫師來分析優化排程手術順序，將傳統的2個手術日的手術調整到1 d兩間無縫銜接完成。結果各時間段所需平均時間：術前麻醉醫師準備及氣管插管10 min；手術室巡回術前留置管尿7 min；擺放手術體位13 min；助手消毒鋪巾17 min；手術顯露時間8～43 min；病灶清除、椎管減壓及止血時間30～215 min；植入內固定器材所需時間6～48 min；關閉切口28 min；麻醉醫師拔管及送患者至復蘇室10 min。主任醫師在手術室連臺手術期間無效耗費時間包括助手關閉切口，麻醉師、護士及助手準備下一臺手術，助手做頸椎間隙顯露約120 min左右。由此得出，三級醫師治療組采用兩間無縫銜接頸椎手術的排程模式，主任醫師可以充分利用無效耗費的120 min做另一間手術的切除病灶、減壓和植入內固定器材步驟，助手也有更多操作的機會，量化手術各操作步驟數據為合理排程手術順序提供了科學依據。結論安排三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術模式節省了主任醫師在手術室較長等待上臺時間，同時助手有較多機會做其技術水平相當的工作，充分提高了時間利用效率，在同一個手術日內增加了手術量。可縮短患者院外等待時間，提高醫院床位利用率，減少醫患矛盾，優化社會資源。

三級醫師治療組； 兩間手術無縫銜接； 頸椎手術； 護理

Three physicians who treat group; Two seamless operation; Cervical spine surgery; Nursing

隨著各家醫院手術患者量不斷增加，多數醫院現有的手術間都難以完全滿足手術量增大的需求。為了縮短住院患者等待手術及住院時間，連臺手術早已成為一種普遍現象，不僅大大提高了手術間的利用率，而且有效解決了醫護人員相對不足的客觀現象[1]。但在多年的運行過程中，有一個問題日益突出，主任醫師為了抓緊時間完成當天的連臺手術，可能會從手術開始切皮到縫合完成皮膚才下臺，這樣雖然縮短了手術時間，但助手沒有機會單獨操作鍛煉，對其成長、醫院未來的發展及廣大患者都不利。相反，為了讓助手完成權限范圍內的手術操作步驟：術前手術體位準備、消毒鋪巾、手術病灶顯露、關閉切口、等待麻醉清醒送出手術室，最后再準備連臺手術的開始等步驟時，主任醫師則完全被閑置在手術室。如何解決這個矛盾，既充分利用好主任醫師待在手術室的時間，又有更多的時間去查房、思考和推敲手術方案、參與教學和科研工作，也能讓助手有較多操作鍛煉機會。通過對我院手術室近8個月來頸椎前路手術各步驟所需時間的量化分析，從中發現可以改進傳統的手術排程方法，2014年10月開始在骨科一個頸椎外科治療組試行安排了三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術的排程模式，把2個手術日的手術調整到同一天兩間同時進行連臺手術，初期效果較好，患者住院及等待手術時間明顯縮短，主任醫師可以多出1 d的時間在病房與患者溝通或完成相應的科研教學任務。現將該排程模式介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科一頸椎治療組2014年2-9月行頸椎前路1～3個間隙的手術患者89例，其中，男51例，女38例；年齡23～69歲，平均43.47歲。手術間隙：單間隙手術40例，雙間隙手術37例，三間隙手術12例。術前診斷為頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化等頸椎病患者82例，頸椎外傷6例，頸椎結核1例。手術方式：人工頸椎間盤置換術32例，頸椎hybrid(頸椎間盤置換加融合)術26例，頸椎ACDF術24例(包括頸椎間盤切除椎管減壓、Zero-P椎間融合23例，頸椎間盤切除取自體髂骨植骨融合鋼板螺釘內固定1例)，頸椎ACCF術(椎體次全切除、椎管減壓、鈦網或自體髂骨支撐植骨融合內固定)7例。頸椎4個及以上間隙和術中改變手術方式的手術因需主任醫師在手術臺上操作的時間較長，未列入該組資料。

1.2 方法

1.2.1 時間量化方法 時間量化評估前，制作頸椎前路手術各操作步驟時間量化表格，共包括吸氧插管、留置尿管、擺放手術體位、消毒鋪巾、切皮顯露、減壓止血、內固定植入、關閉切口、拔管出室9個時間段；時間評估過程時由手術當天的巡回護士為時間記錄者。時間評估后，統計分析頸椎前路手術各個操作步驟所需時間，對各個時間段所需時間進行量化分析；量化分析后，制作三級醫師治療組兩手術間同時連臺排程表，即針對該治療組所計劃手術每一例的具體情況，分解各例手術各步驟的時間，術前1 d與手術醫師共同進行組合，排出兩個手術間各自的手術順序。

1.2.2 評價方法 各時間段評估方法：(1)吸氧插管，即術前麻醉醫師開始給患者吸氧到氣管插管完成并固定插管，完成保護好雙眼的操作。(2)留置尿管。(3)安放體位并定位畫好切口線。(4)消毒鋪巾，即助手開始消毒、鋪巾到連接好電凝吸引管等。(5)切皮顯露，即手術切皮到目標節段顯露完成。(6)減壓止血，即清除病灶到椎管減壓及止血徹底。(7)內固定植入，即植入內固定器材。(8)關閉切口，即關閉手術切口到輔料粘貼完畢。(9)拔管出室，即麻醉醫師拔管到送患者至復蘇室。

2 結果

2.1 頸椎前路手術各操作步驟所需時間 見表1。

表1 頸椎前路手術各操作步驟時間量化表 min

注：※的3個操作步驟影響因素多，只能根據實際所排手術來預計該步驟的時間，均數參考價值不大。

表1提示：主任醫師在手術室連臺手術期間無效耗費時間約120 min左右，包括助手關閉切口時間30 min，等待麻醉師、護士及助手準備下一臺手術時間50～60 min，助手暴露連臺時間約30 min。由此得出，三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術的排程模式，主任醫師可以充分利用無效耗費的120 min無縫銜接到另一間排手術的切除病灶減壓和植入內固定器材步驟中，助手也得到了更多單獨操作和成長的機會，量化手術各步驟時間數據為合理排程手術順序提供了必要的依據。

2.2 三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術排程

見圖1。

圖1 三級醫師治療組兩間無縫銜接頸手術排程

該排程圖只是用來安排每間手術的順序，而手術患者的詳細信息以手術室排程表為準。實踐證明：從2014年10月來采用此排程圖安排的手術順利完成，沒有出現主任醫師長時間等待上臺或助手在手術臺上等待主任醫師的情況。

3 討論

3.1 三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術的特點 治療組將傳統的2 d手術日的手術調整到同一天兩間同時完成頸椎手術的模式，這是一個團隊生產方式的轉變，比生產力的提高更有意義。首先避免了主任醫師在等待連臺手術期間銜接時間的閑置，提高了手術效率，從而有利于醫院床位利用率的提高，縮短了患者院外等待時間；同時該醫療組的醫師比原來排程模式空出了1 d的時間，可以在病房與患者更好地溝通、交流，詳細了解病情，設計出更適合患者的手術方案，也緩解了教學及科研時間的緊迫感。另外，各級醫師完成各自授權的手術操作步驟，高年資醫師能夠很好把控手術質量，低年資醫師有了更多鍛煉成長機會，促使其在新的模式下找到最高效、最符合他們特點的工作方式，不僅促進專業團隊未來的發展，而且也優化了醫療人力技術資源。

3.2 量化時間段為合理安排三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術的順序提供了必要的依據 為了合理搭配主任醫師在兩個手術間的操作時間，因此在一組醫師兩間同時排程頸椎手術的順序上就不能按常規隨機安排[2]，需要有精細量化的數據作參考。在量化手術過程中，除術前麻醉、手術體位、消毒鋪巾、關閉切口等時間段外，其它的手術步驟還會受到頸椎手術間隙位置、手術間隙多少、手術方式等因素影響。首先，手術間隙要考慮到上頸椎和頸胸段的顯露比下頸椎的顯露更加困難，所需時間較長，一般需要30～40 min；雙間隙及三間隙手術比單間隙顯露時間要長，一般需20 min左右。因此，要充分考慮到該相關因素，預留助手暴露時間要足夠。第二，頸椎椎間融合術的患者頸椎退變比頸椎間盤置換術患者的程度重，骨贅多，椎間孔多較狹窄，使用椎板咬骨鉗減壓的次數要多，時間更長；安置頸椎間盤假體比做Zero-P間隙融合和鋼板螺釘內固定程序相對復雜，術中C臂透視次數多，預計主任醫師操作時間也要合理足夠。因此，排程手術順序時最好先跟主管醫師溝通，根據術前患者影像資料了解手術難易程度，如排程時一間第一臺手術較小，另一間第一臺就計劃排程一個多間隙多或者難度稍大的手術，以此思路類推。這樣主任醫師先完成一間的小手術后，另一間的助手也基本完成暴露甚至簡單的減壓操作，主任醫師銜接去做手術關鍵步驟的同時，先結束手術的手術間又按流程準備及開始連臺手術。

3.3 三級醫師治療組兩間無縫銜接頸椎手術的必備條件 該排程模式要求醫師團隊在一治療組至少有2名及以上授權醫師做助手，而且要考慮助手的手術操作水平，能在多長時間內獨立完成什么操作步驟，根據團隊實際情況調整手術排程。計劃的手術難度不能過大，時間不能過長，正常狀態下保證主任醫師在每臺手術上的操作時間控制在2～2.5 h左右，或者將其大手術計劃排到最后一臺，否則無法做到無縫銜接。另外需要手術醫師、麻醉師和手術室護士的密切配合，加強溝通，準確及時做好兩間連臺手術的銜接準備工作，保質保量完成手術配合[3]；手術專科器械的及時跟進，也是該模式不可忽視的條件之一。

當然，新流程的改進對患者術前準備和術后管理都有更高的要求，在追求單位時間內提高手術量的同時，嚴把質量關將成為治療組的重心。該模式在我院試行半年時間，難免會出現一些銜接上的問題，需要我們不斷總結和改進，通過進一步細化手術步驟時間以加深對優化排程手術順序的探索。

[1] 劉蕓.手術室連臺手術的護理要求[J].當代醫學，2009，36：117.

[2] 楊海紅.手術室連臺手術的護理安全管理[J].天津護理，2010，18(3)：153-154.

[3] 王靜.連臺手術存在的安全隱患及防護措施[J].淮海醫藥，2011，29(1)：79-80.

洪瑛(1967-)，女，重慶永川，本科，副主任護師，從事脊柱外科手術護理工作

劉浩，E-mail：liuhao6304@163.com

R471，R473.6

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.013

2015-10-15)