城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險整合審計要做到“四個準確”

近年來，各地陸續(xù)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農合）整合審計工作，即將居民醫(yī)保和新農合合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金。為了做好整合工作，審計中站位要高，切實做到“四個準確”。

一、兩項基金收支余要準確

審計人員要通過被審計單位提供的賬簿、憑證、報表、銀行對賬單等基礎資料審核居民醫(yī)保及新農合兩項基金的收支余準確數(shù)是多少。新農合經(jīng)過多年的運行，已形成了一套完整的管理體系，收支余、銀行賬戶、待遇支付等有具體的管理辦法和政策，但居民醫(yī)保基金運行有其自身的特點，審計起來有一定的難度。一是沒有單獨的銀行賬戶。許多地市由于對銀行賬戶控制得較嚴，整個社保基金使用一個銀行賬戶，這為劃清居民醫(yī)保余額帶來了一定的難度。審計人員要根據(jù)銀行對賬單，逐筆核實，分清哪一筆是居民醫(yī)保資金，哪一筆是養(yǎng)老、工傷、生育、職工醫(yī)保等，同時還要將利息收入按險種、日期、所占金額區(qū)分開來。二是沒有出臺具體的財務管理辦法。居民醫(yī)保基金運行主要是參照職工醫(yī)保等社會保障基金的運行方式運作的。如收入賬戶不能有余額、支出賬戶可以保持兩個月周轉金等。審計時可根據(jù)實際情況，比照職工醫(yī)保的有關規(guī)定進行認定。三是各項財政補貼標準不一致。新農合各項財政補貼比較好計算，只要核準參保人數(shù)，乘以各級財政補助標準，就能準確地計算出各級財政應補貼數(shù)。居民醫(yī)保由于涉及的人群較為復雜，分類有成人、中小學生、大學生、殘疾人等，補貼標準各不相同，因此只有掌握好各類參保人員的數(shù)量，進一步核實各級財政補貼數(shù)，最終計算出各級財政補貼總數(shù)。通過人數(shù)的核實，能夠發(fā)現(xiàn)虛報人數(shù)騙取財政資金的問題。四是收支余不能簡單確定。在核實收支余時往往會遇到許多具體問題、具體情況，如應收應付款、應付未付的待遇支出等問題，在核實收入、支出、余額時要具體問題具體分析，準確地將這些情況考慮在收支余中，通過審計，確定審增或審減后的收支余數(shù)。

二、兩項基金經(jīng)費和資產要準確

經(jīng)費和資產移交是整合的重要內容。目前，新農合屬衛(wèi)生與計劃生育管理委員會（以下簡稱衛(wèi)計委）管理，居民醫(yī)保屬人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）管理，不同的部門管理，在合并時容易出現(xiàn)隱瞞經(jīng)費和資產的問題，因此，審計人員應緊緊依靠單位清產核資、人員編制等資料，查清分別屬于新農合、居民醫(yī)保的資產和經(jīng)費。由于各地的實際情況不同，有相當一部分地區(qū)新農合、居民醫(yī)保分別屬于衛(wèi)計委和人社局的一個部門，沒有單獨的經(jīng)費和資產，這時應要求衛(wèi)計委和人社局分別就整合的資產和經(jīng)費作出承諾，分別承諾新農合、居民醫(yī)保無單獨經(jīng)辦機構，無資產、經(jīng)費需要移交，以防日后出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。但對存在有資產、經(jīng)費的要將資產盤點清楚，查出盤盈盤虧及待報廢情況，清算出審計調增調減后的資產數(shù)。經(jīng)費核實要緊扣預算收支安排，審核相關的經(jīng)辦機構財務收支是否真實、合法，是否存在突擊花錢、鋪張浪費、虛列支出，違反中央八項規(guī)定情況，核實審計基準日的經(jīng)費結余情況，等等。

三、兩項基金待遇支付要準確

新農合和居民醫(yī)保的待遇支付是兩項醫(yī)保報銷的關鍵環(huán)節(jié)。在給患者報銷醫(yī)藥費的過程中有以下兩種形式：一是即時結算制。即在市內住院和轉院到省內即時結算定點醫(yī)療機構住院患者的醫(yī)療費用，出院時在定點醫(yī)院直接刷卡結算。二是雙重會審制度。即對轉診到外地不能即時結算的醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構進行審核結算，審核時實行大額會審制度及雙重審核制度。在實際操作中，前一種形式容易出現(xiàn)與各定點醫(yī)院結算不及時，定點醫(yī)院大量墊支，導致定點醫(yī)院違規(guī)全額收取住院患者住院費等，將資金緊張的矛盾轉嫁給患者。如某市醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用結算不及時，2016年11月審計時，未結算費用471.83萬元，結算期至2016年5月，結算周期過長。導致拖欠醫(yī)療費的主要原因是醫(yī)療經(jīng)辦機構人員嚴重不足，應付不了大量的醫(yī)療費報銷審核工作，同時，定點醫(yī)院對扣款確認及病歷報送不及時，人為地拖延了報銷時間。針對這種情況，應責成醫(yī)療經(jīng)辦機構及各定點醫(yī)院提高工作效率，壓縮審核、確認、報送資料時間，準確反映基金結余。第二種報銷形式容易出現(xiàn)人為地調節(jié)醫(yī)療費的報銷比例，出現(xiàn)人情報銷等違規(guī)現(xiàn)象。這要求審計人員認真審計相關醫(yī)療費原始單據(jù)，嚴格按照相關醫(yī)療服務項目收費標準和醫(yī)藥報銷目錄審核，清查違規(guī)報銷，杜絕醫(yī)療保險資金流失。

四、兩項基金信息系統(tǒng)要準確

經(jīng)過多年對新農合、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)審計發(fā)現(xiàn)，兩個數(shù)據(jù)庫普遍存在身份證位數(shù)不正確、重復參保、參保人數(shù)不準確等突出問題，出現(xiàn)這些問題的主要原因一是經(jīng)辦機構相關人員責任心不強，錄入時不認真造成的；二是人為地錄入錯誤，多騙取財政補貼。如在某市人社部門信息中心審計時，其提供的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員等信息數(shù)據(jù)，參保人數(shù)91119人，與實際參保人數(shù)83288人不一致；無身份證號人員74人、身份證號位數(shù)錯誤49人；參保人員重復記錄607條。新農合與居民醫(yī)保合并后，兩項信息系統(tǒng)也要進行合并，因此，要對兩個系統(tǒng)進行認真的過濾，對身份證號碼進行認真檢查，確保身份證的唯一性，杜絕重復參保，確保信息系統(tǒng)的可信度。