跟張發榮教授學習治療糖尿病腎病蛋白尿之體會

摘要：糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，是由于慢性高血糖所致的系列代謝紊亂和血流動力學改變引起的腎小球硬化癥，近年來我國DN患者有逐年增高的趨勢，已占透析患者的13.5%[1，2]。單純西藥對DN 無特效療法，而采用中醫藥及中西醫結合治療DN 取得了良好的效果，因此DN 的中醫藥/中西醫結合研究越來越引起國內外有關學者的重視[3，4]。DN的主要臨床表現是蛋白尿，故對降蛋白尿尤為重要，許多名老中醫對蛋白尿的治療有自己獨特的見解，其中著名老中醫張發榮教授治療糖尿病腎病蛋白尿取得了顯著的臨床療效，筆者跟張教授一旁悉心聽教，感悟甚多，總結其治法包括健脾固腎、養陰清熱、活血化瘀及降濁解毒四個方面。

關鍵詞：糖尿病腎病；蛋白尿；體會

糖尿病腎病是由糖尿病的糖代謝異常引起的一系列代謝紊亂造成的腎小管硬化。臨床上主要表現持續性蛋白尿，病理上主要表現腎小球系膜區增寬和腎小球毛細血管基底膜增厚。糖尿病，中醫學認為屬于\"消渴病\"的范疇，中醫雖無DN的病名，但在中醫學文獻的\"消渴\"、\"水腫\"、\"虛勞\"、\"眩暈\"、\"溺毒\"等篇中相似記述較豐富。當糖尿病腎病持續發展，腎功能受損，全身功能減退時，便可出現中醫學稱之為\"虛勞\"和\"溺毒\"的證候。中醫學認為糖尿病腎病病機主要為消渴病日久，導致五臟柔弱，內熱熏蒸，傷精耗氣，畜濁失精，氣陰兩虛，瘀濁阻滯伴隨DN的全過程，其病機特點是本虛標實，虛實夾雜，虛在脾腎，實在痰瘀內阻。其蛋白尿的形成機制常是氣血陰陽虛損、臟腑功能失調與病邪的相互作用，往往表現為正虛邪實，虛實夾雜，纏綿難愈。故中醫上針對糖尿病腎病蛋白尿的治療具有獨特的原則，張發榮教授認為該病的主要病機為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛，兼以血瘀、濕停、濁毒，并提出\"治消渴，補脾腎，益氣陰，清虛熱，通瘀絡\"之治法，筆者跟隨張老師門診學習期間，現將其治療該病常見治法進行簡單總結如下：

1健脾固腎

脾為后天之本，為氣血生化之源，主運化、升清、統攝，脾氣充足則固攝水濕精微功能正常。若脾不升清，升提無力，則精微物質從下而泄，出現蛋白尿。腎為先天之本，為人體元陰元陽之根本，腎陽的氣化是全身水液代謝的原動力。腎陽不足，氣化失常，則影響分清泌濁的正常功能，導致濕濁內留，精微物質外泄，出現蛋白尿。故張發榮教授治療糖尿病腎病蛋白尿著重強調從脾腎論治，采用健脾固腎的治法。其主要用于脾腎氣虛者，可見乏力、氣短、汗出，納呆腹脹，便溏，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，舌淡有齒痕。多選用補中益氣湯加減治療，常用藥生黃芪、炒白術、黨參、當歸、山藥、黃精等。

2養陰清熱

張發榮教授認為糖尿病腎病的病機以陰虛燥熱為主，由于燥熱傷陰，腎陰受損，精微不固，從而形成蛋白尿。故采用養陰清熱的治法。其主要臨床表現煩渴多飲，多食善饑，口干舌燥，尿量頻多，舌邊尖紅，苔薄黃少津，脈洪數。多選用消渴方加減治療，常用藥知母、粉葛、山藥、沙參、黃連、黃芩、麥冬、天冬等。

3活血化瘀

DN的病因主要為素體陰虛，飲食不節，復因情志失調，勞累過度所致。而這些因素終會導致氣血陰陽臟腑功能失調，終致血瘀。陰虛，津血不足，脈道不濡，可致血行澀滯而生瘀；燥熱入血，煎熬陰液，血液粘滯，血脈瘀澀而成瘀；氣虛運血無力，血行遲滯，可以留瘀；陽虛致肌膚腠理脈道臟腑失煦，亦可成瘀；痰濕，多飲多食，加之本為氣虛失運，水津聚成痰濕，停食留為積滯阻礙氣血，可以生瘀；久病入絡，絡脈不通而成瘀；西藥藥毒入絡，壅滯不通而成瘀[5]。

血瘀即是糖尿病腎病的主要病機，活血化瘀應作為治療糖尿病腎病的主要治則。目前，中醫藥的辨證論治與活血化瘀藥，可以更好地改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀，降低尿蛋白，延緩腎功能惡化，提高患者生活質量。張發榮教授認為活血化瘀法應貫穿整個治療之中，在臨床中可見肢痛肢麻，月經色暗有塊，唇舌紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀。多選用桃紅四物湯加減治療，常用藥桃仁、紅花、川牛膝、丹參、三七、川芎、赤芍、酒大黃、澤蘭等。

4降濁解毒

張發榮教授十分重視降濁解毒之法，尤其是當該病至中期時，多伴有濁毒內停，所以在治療配方中常加用降濁解毒之藥，常用藥白花蛇舌草、半枝蓮、川銀花、白茅根、大黃、野菊花等。張發榮教授強調應注意濁毒傷血的情況，表現為肌衄、鼻衄、齦衄等，采用解毒活血，涼血止血之法。

現代醫學在治療糖尿病方面有較為突出的優勢，但當其發展至DN時，單純的西醫治療已很難控制病情的不斷惡化。此時，我們應充分發揮祖國醫學的作用，在整體觀念和辨證論治指導下靈活用藥。經過這段時間的學習讓我深刻體會到中醫的精妙之處，深知值得學習的地方還很多。由于臨床疾病變化復雜，治療時應辨證論治和整體審查，從而更好的治療疾病，提高臨床療效。尤其跟隨張發榮教授學習期間，他十分重視該病的病情，謹守病機，悉心治療，對該病的治療取得了較大的成效 ，讓我受益頗多，在以后的學習中需更加用心體會和總結。

參考文獻：

[1]郭芳，周國英.中西醫結合治療早期糖尿病腎病進展[J].實用中醫藥雜志，2006，22（3）：186-187.

[2]中華醫學會腎臟分會透析移植登記工作組.1999年度全國透析移植登記報告[J].中華腎臟病雜志，2001，17（2）：77-78.

[3]杜慶夫，王遠征.早期糖尿病腎病的治療進展[J].山東醫藥，2010，50（37）：107-108.

[4]崔文君.中成藥治療早期糖尿病腎病的現狀[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（25）：3264-3267.

[5]劉金城，農一兵.活血化瘀法在糖尿病中的作用[J].北京中醫，2001，20（1）：18.

編輯/孫杰