鎖定鋼板與外固定支架結(jié)合鎖定鋼板治療C3型橈骨遠端骨折的臨床比較研究

摘要：目的 比較鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）及外固定支架結(jié)合鎖定鋼板治療AO分型中C3型橈骨遠端骨折的療效。方法 自2006年8月～2010年10月對49例C3型橈骨遠端骨折分別采取鎖定鋼板（A組）及外固定支架結(jié)合鎖定鋼板固定（B組），根據(jù)骨缺損情況適當植骨。分別采用VAS評分、改良Gartland和Werley（GW）評分和Batra放射學評分比較兩組效果差異。結(jié)果 隨訪時間8～26月，平均12.3月。骨折愈合時間3～6月，平均4.2月。A組24例，GW評分：優(yōu)16例、良4例、可4例；Batra放射學評分：優(yōu)14例、良8例、可2例。B組25例：GW評分：優(yōu)22例、良3例；Batra放射學評分：優(yōu)23例、良2例。結(jié)論 對C3橈骨遠端骨折，兩種方法均能取得較為滿意的臨床效果，相對于單純鎖定鋼板固定，外固定支架結(jié)合鎖定鋼板能取得更高的解剖復位率及臨床優(yōu)良率。

關(guān)鍵詞：橈骨骨折；骨折固定術(shù)；內(nèi)固定；外固定器；鎖定加壓鋼板

Clinical Comparative Study of Locking Compression Plate and External Fixation Combined with Locking Compression Plate in the Treatment of Type C3 Distal Radius Fractures

JIANG Yun-chang，F(xiàn)ENG Hu，YUAN Feng，GUO Kai-jin

（Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou 221002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy between locking compression plate and external fixation combined with locking compression plate in the treatment of type C3 distal radius fractures. Methods From August 2006 to October 2010， 49 patients with type C3 distal radius fractures were fixed with locking compression plate （group A） and external fixator combined with locking compression plate （group B）. Appropriate bone grafting were applied according to the condition of bone defect. The effects of two groups were compared with VAS score， modified Gartland and Werley （GW） score and Batra radiology score. Results All patients were followed up for 8to 26 months（average 12.3 months）.All fractures united in 3 to 6 months（average 4.2 months）.Among 24 cases of group A， GW score： 16 cases were excellent ， 4 cases good， 4 cases fair； Batra radiological score： 14 cases were excellent， 8 cases good， 2 cases fair. Among 25 cases of group B， GW score： 22 cases were excellent ， 3 cases good； Batra radiological score： 23 cases were excellent， 2 cases good. Conclusion For the type C3 distal radius fractures，The two methods can achieve satisfactory clinical results. However， external fixation combined with locking compression plate can achieve a higher anatomical reduction rate and clinical excellent rate than simple locking plate fixation.

Key words：Radius fracture；Fracture fixation；Internal fixation；External fixator；Locking compression plate

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折，占急診骨折患者的17%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占25%[1，2]。目前治療的方法仍是以傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定為主，對大多數(shù)橈骨遠端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可獲得滿意的臨床療效。但對不穩(wěn)定的累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折（C3型骨折），特別是年輕患者，單純行石膏外固定很難做到良好的關(guān)節(jié)面復位和穩(wěn)定固定，容易發(fā)生骨折再移位，造成橈骨遠端短縮、掌傾角與尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不平整，從而繼發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年來，許多學者采用切開復位掌側(cè)鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）和外固定支架治療橈骨遠端骨節(jié)內(nèi)粉碎骨折，取得的了較好的結(jié)果，但均存在一定得局限性[1-4]。本文回顧分析自2006年8月～2010年10月分別采用掌側(cè)LCP與LCP結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折患者49例，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組49例（49側(cè)），男34例，女15例；年齡15～62歲，平均（36.8±11.5）歲。均為新鮮骨折AO/ASIF分型C3型骨折，開放骨折2例，15例合并其他部位骨折。所有患者均于術(shù)前做腕關(guān)節(jié)CT平掃加冠狀面及矢狀面重建，以了解骨折塊大小及移位情況[5]。手術(shù)于傷后1～16d，平均（5.3±3.9）d。LCP組24例，LCP結(jié)合外固定支架25例。兩組在年齡、性別、骨折類型及合并癥等方面均無顯著差異，見表1。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢或全身麻醉下進行，對開放性骨折先行清創(chuàng)處理。術(shù)后抗生素運用3～5d，2w拆線。

1.2.1 LCP固定 取前臂遠端掌側(cè)入路，橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間切開或橈側(cè)腕屈肌與正中神經(jīng)之間切開，注意保護血管神經(jīng)。沿旋前方肌橈側(cè)緣切斷，骨膜下剝離，暴露骨折端。牽引復位，有骨質(zhì)缺損者，自體髂骨或同種異體骨植入，維持塌陷翻轉(zhuǎn)骨折塊的復位，克氏針臨時固定維持骨折位置，選擇合適長度的斜T形LCP，螺釘固定，透視確認內(nèi)固定位置及骨折復位情況，確認螺釘未突破關(guān)節(jié)面。縫合后石膏輔助維持固定。

1.2.2外固定支架結(jié)合LCP 先根據(jù)骨折移位方向閉合手法復位骨折，恢復橈骨遠端的輪廓，重點為恢復橈骨長度與力線，在橈骨折段的近側(cè)及第二掌骨（基地與中部）各做長約0.8cm的切口兩處，血管鉗分離至骨面，置入螺釘四枚，螺釘與骨干垂直。臨時安裝外固定支架維持復位后的骨折位置。

同法行掌側(cè)入路，暴露骨折端，盡量減少手術(shù)軟組織剝離，檢查骨折復位情況，去除折端卡壓的軟組織，復位塌陷、翻轉(zhuǎn)、分離的骨折塊，缺損處適量植入自體髂骨或同種異體骨，維持塌陷、翻轉(zhuǎn)骨折塊的復位，再次調(diào)整外固定支架，糾正殘存的旋轉(zhuǎn)、成角及分離移位，透視確認關(guān)節(jié)面復位良好，骨折對位對線良好。橈骨掌側(cè)放置合適長度的斜T形LCP，T型臂可緊貼橈骨關(guān)節(jié)面緣，螺釘固定。進一步復位、固定殘存的分離及旋轉(zhuǎn)骨塊，透視確認螺釘未突入關(guān)節(jié)面。

1.3隨訪及康復 術(shù)后隨訪8～26m，平均12.3m。術(shù)后早期手指活動及肘、肩功能鍛煉。患者在術(shù)后4w，6w，8w，12w，6m，12m復查。術(shù)后4w拍X線片，去除石膏及外固定支架，活動腕關(guān)節(jié)，后期根據(jù)骨折愈合情況決定活動范圍及強度。

1.4手術(shù)效果評價 疼痛評估：采用VAS評分評價患者骨折部位的疼痛、主動活動時的疼痛。

功能評估： 根據(jù)改良Gartland和Werley評分（GW評分）評價腕關(guān)節(jié)功能。該評分系統(tǒng)包括4部分，殘留畸形，對疼痛的主觀評價，對活動范圍和握力的客觀評價和并發(fā)癥（包括關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，神經(jīng)損傷和制動引起的手指功能障礙）[6]。各個部分都包含若干小項，每項有相應扣分值，按照扣分總值分為：優(yōu)，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，≥21分。

放射學評估：Batra放射學評分法進行評分：包括尺偏角、橈骨高度、掌傾角、關(guān)節(jié)面平整度和下尺撓關(guān)節(jié)5部分[7]。評分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。

并發(fā)癥分析：觀察到最后一次隨訪時并發(fā)癥的情況。包括傷口愈合、骨折愈合、內(nèi)固定的松動斷裂、有無正中神經(jīng)、繞神經(jīng)淺支損傷，有無肌腱及腱鞘并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0版本軟件做統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪8～26m，平均（12.3±3.6）m，骨折愈合時間3～6m，平均（4.2±1.7）m。無傷口感染及骨不連的發(fā)生。3例出現(xiàn)正中神經(jīng)刺激癥狀，脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物運用4～10d癥狀消失；1例出現(xiàn)食指屈曲受限，取出外固定支架后消失。同單純LCP固定相比，外固定支架結(jié)合LCP能夠取得更高的解剖復位率及臨床優(yōu)良率。

3討論

3.1 LCP治療橈骨遠端C3型的可行性 橈骨遠端C3型骨折為累及關(guān)節(jié)面及干骺端的粉碎性骨折，為不穩(wěn)定骨折，多伴有關(guān)節(jié)面的分離、塌陷及翻轉(zhuǎn)。手法復位很難達到解剖復位，且容易出現(xiàn)再移位，造成橈骨遠端短縮、掌傾角與尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不平整，從而繼發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。現(xiàn)多建議積極手術(shù)治療，特別是年輕，對腕部功能要求高的患者[3，4]。

鋼板內(nèi)固定的最大優(yōu)勢是可直視下解剖復位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但必須要有可供螺釘固定的大骨塊。普通鋼板是通過鋼板與骨質(zhì)的接觸摩擦來固定骨塊，需要雙側(cè)皮質(zhì)固定，對于橈骨遠端C3型骨折很難達到堅強固定，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折塊移位[8]。LCP是利用鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成整體，構(gòu)成\"內(nèi)支架\"穩(wěn)定骨折端，其力學強度優(yōu)于普通重建鋼板，特別適合于骨折粉碎，或伴有骨質(zhì)疏松的患者[1，8，9]。同時，它不要求鋼板與橈骨遠端掌側(cè)面密切接觸，具有操作簡單，更好地保護骨折塊血供等優(yōu)點。

C3-1型骨折留有較完整的掌側(cè)皮質(zhì)，為鋼板內(nèi)固定提供了可操作性。而C3-2、C3-3型骨折因骨塊粉碎，失去鋼板固定的基礎(chǔ)，很難實現(xiàn)骨折的解剖復位及堅強固定，其療效也往往不令人十分滿意[1]。

3.2外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折的可行性 外固定支架技術(shù)符合當前BO原理，它能有效拮抗關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱從各個方向產(chǎn)生的應力，并保持肌腱韌帶一定的張力，使前臂肌肉對骨折處始終起著擠壓作用，是一種能動的固定方式。同時外固定架伸開產(chǎn)生牽引力作用于骨端韌帶、肌腱，能使骨折復位后更加穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)間隙恢復正常，更有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復；它最大可能地保護了局部組織血液循環(huán)，較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復位固定之間的平衡。外固定支架結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、安全、便于術(shù)后早期功能鍛煉；力學性能穩(wěn)定、可靠，可塑性強等優(yōu)點。外固定支架固定是術(shù)后骨癡生長、骨愈合和早期功能鍛煉的基礎(chǔ)[1，8]。

對于橈骨遠端C3型骨折，單純外固定支架治療也具有一定得局限性[1，10]。①粉碎性骨折復位后會形成\"空殼\"樣骨折端，由于缺乏骨結(jié)構(gòu)支撐，往往不穩(wěn)定，需切開植骨。②對于塌陷、翻轉(zhuǎn)的骨折塊，單純牽引不能使之復位，需輔助撬撥技術(shù)或切開復位。③用于腕部的外固定支架多為安放于橈背側(cè)的單軸固定，抗側(cè)方移位及抗旋轉(zhuǎn)移位的能力較弱。④外固定支架也存在著腕關(guān)節(jié)不能早期鍛煉、致關(guān)節(jié)僵直、釘?shù)拦钦邸⑺蓜印udeck骨萎縮，過早取出外固定會出現(xiàn)骨折塌陷、角度丟失等問題。

3.3 LCP結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折的可行性 先利用手法復位及外固定支架的牽拉固定作用恢復橈骨的大體輪廓（長度和力線）。切開后可進一步糾正骨折殘存的旋轉(zhuǎn)、分離及成角移位。適量的植骨可以維持關(guān)節(jié)面的平整和撓骨高度，又避免了再塌陷，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時，還能減少骨缺損，促進骨愈合，減少骨不連的發(fā)生[11]。橈骨掌側(cè)再運用LCP固定，可以增加固定的牢固強度，促進骨折愈合。故，LCP結(jié)合外固定支架能夠獲得更多的解剖復位率，固定強度更加牢靠。在術(shù)后4w，骨折端被纖維骨痂填充，達到初步穩(wěn)定時，去除外固定支架開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，LCP仍能維持對骨折端的堅強固定，防止或減少骨折再移位及角度丟失[10]，此時行腕關(guān)節(jié)粘連尚不嚴重，功能鍛煉仍能獲得良好效果[12]。

當然，LCP結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折也存在不足之處：一為價格相對昂貴，加重了患者的經(jīng)濟負擔。二為手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。

參考文獻：

[1]任國文，吳學元.復雜橈骨遠端骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（3）：254-255.

[2]Hanel DP， Jones MD， Trumble TE. Treatment of complex fractures wrist fracture[J].Orthop Clin North Am，2002，33： 35-37.

[3]費起禮.橈骨遠端骨折的分析和治療原則[J].中華骨科雜志，2009；29（2）：178-181.

[4]Cui Z，Pan J，Yu B，et al.Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures：an up-to-date meta-analysis[J].Int Orthop，2011，23.

[5]貢小英，安貴生，高志強，等.CT在橈骨遠端骨折診斷和治療中的作用[J].中華外科雜志，2006，44（20）：1414-1416.

[6]Satmiento A， Pratt GW，Berry NC，et al. Colles' fractures. Functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg（Am），1975，57：311-317.

[7]Batra S，Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury，2002，33（6）： 499-502.

[8]姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（10）：1118-1121.

[9]鄭加法，孫強.外固定架聯(lián)合鎖定鈦板治療尺橈骨粉碎開放性骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：159-160.

[10]Raju P，Kini SG.Loss of correction in unstable comminuted distal radius fractures with external fixation and bone grafting -a long term followup study[J].J Orthop Surg Res，2011，21，6（1）：23.

[11]趙建寧，郭亭，陸維舉，等.植骨在撓骨遠端骨折治療中的支撐作用. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（3）：274-275.

[12]林旭，郭勇，譚倫，等.跨腕關(guān)節(jié)支撐鋼板與外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（3）：212-215.編輯/申磊