激素在兒童專科醫院住院患兒的使用現狀與分析

2016-12-31 00:00:00朱逸清李智平

醫學信息 2016年15期

摘要：目的了解糖皮質激素在我院兒科臨床應用是否存在以下不合理現象：無指征濫用、有指征不敢用、種類選擇和劑量使用錯誤、使用方法及療程的不合理、使用中是否忽略嚴重副作用或是不良反應等。方法統計2008年7月～2010年6月我院住院藥房激素應用的電子處方，查看各科室對激素藥物的使用數量，對應指征，在同一疾病中、激素類藥物在所使用藥物中的比例以及常用激素的具體品種，從而對該類藥物的臨床應用進行回顧性分析。結果在我院兒科臨床各類疾病中，激素的應用較廣，除了應用于小兒腎病綜合癥、支氣管哮喘病之外，還應用于自身免疫性等疾病的治療中。靜脈滴注、口服和局部用藥都是應用激素的有效方式。相比于口服和靜脈滴注，局部用藥例數增多。結論在兒科疾病治療中，激素的應用已被廣泛認可。在臨床應用時，為了達到該類藥物在臨床的最佳治療效果，醫師除了要嚴格掌握適應癥與禁忌癥，還需要對患兒家屬進行關于激素應用的知識教育，以便于提高患者的依從性。

關鍵詞：激素；腎病綜合癥；支氣管哮喘；自身免疫性疾病

Glucocorticoid in Children Hospitalized Children with the Use of Specialist Status and Analysis

ZHU Yi-qing， LI Zhi-ping

（Children's Hospital of Fudan University， Shanghai 201102，China）

Abstract：Objective To understand in children's hospital， whether the glucocorticoid are used reasonable in clinical application： abused without indication， not be used under indication， species selection and dosage errors， the irrational use and treatment， the use of ignore the serious side effects， or whether the adverse reactions. Methods Statistics July 2008～ June 2010 our hospital pharmacy hormone application of electronic pre script ion， see the sections on the number of steroid drug use， the corresponding indication， in the same disease， hormone drugs in the use of drugs in hormone ratio and the specific species used to the clinical application of drugs were analyzed retrospectively. Results The hormone present in our hospital pediatric clinical types of disease is the most widely used in children with nephrotic syndrome， bronchial asthma and other autoimmune diseases. In addition， the route of administration， the principal or by intravenous infusion， oral-based， supplemented by local administration， but the local administration are also on the rise. Conclusion Many pediatric diseases applications for the hormone to reach a consensus and there has been a more standard treatment guidelines should be strictly applied in the clinical indications and contraindications， parents should also strengthen drug education in order to eliminate their concerns， promote good compliance ， so as to achieve the best of such drugs in clinical treatment.

Key words：Glucocorticoid；Nephrotic syndrome；Asthma；Autoimmune diseases

作為甾體類化合物，腎上腺皮質激素有三大類，分別是糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素，這些是腎上腺皮質分泌的激素。在通常情況下，腎上腺皮質激素是指糖皮質激素和鹽皮質激素。其中前者是臨床應用較多的一類激素。臨床研究表明，糖皮質激素的分泌和生成與皮質素（ACTH）有密不可分的關系，二者在一定條件下相互抑制。

糖皮質激素不僅能調節糖、蛋白質和脂肪代謝，而且對葡萄糖的合成和利用也具有一定的影響作用[1]。現階段，在兒科臨床上，糖皮質激素的各種天然和人工合成制劑已被廣泛應用于各類疾病的治療中。

1 資料與方法

1.1一般資料對2008年7月～2010年6月我院住院藥房激素應用的電子處方進行整理。

1.2方法運用Excel進行統計分析，查看各科室對激素藥物的使用數量，對應指征，在同一疾病中、激素類藥物在所使用藥物中的比例以及常用激素的具體品種，從而對該類藥物的臨床應用進行回顧性分析。

2 結果和結論

激素目前在我院兒科臨床各類疾病中應用最為廣泛的是小兒腎病綜合癥、支氣管哮喘以及自身免疫性等疾病的治療。另外，在給藥途徑上，主要還是以靜脈滴注、口服為主，局部用藥為輔，但局部用藥也有增長的趨勢。

2.1激素在兒童支氣管哮喘的應用通過我院住院藥房用藥情況統計，發現在兒童支氣管哮喘中幾乎所有患兒都接受了激素的吸入治療，同時也聯合吸入β2受體激動劑進行治療，根據回顧的病史分析，治療效果顯著。針對急性喘息狀態的患兒，吸入和靜脈注射都是可行性較高的給藥途徑。應用率較高的長效糖皮質激素是地塞米松。

現階段，有研究表明，糖皮質激素及β2受體激動劑聯合運用比單一用藥的效果要更加顯著。二者相互促進，β2受體激動劑通過增強激素受體的興奮發揮激素作用，而激素通過促進β2受體基因表達促進β2受體合成。此外，兩種藥物合用后，除了有上述反應之外，其對于促進T細胞的增殖及嗜酸性粒細胞消亡的發生也具有積極意義。如此一來，對控制哮喘相關病癥的發生也具有作用[2]。除了藥效好，兩種藥物的復方制劑，在安全性、依從性方面，較單一用藥也有顯著提升。

治療呼吸系統急癥時，應用糖皮質激素類藥物需遵循以下三點，即用藥盡量早、劑量合適、療程盡量短。目前，在國內，臨床常用的吸入型糖皮質激素（GCs）有：①二丙酸倍氯米松（ beclomethasone dipropionate，BDP，必可酮）；②布地奈德（budesonide，BUD，普米克）；③丙酸氟替卡松（fluticasone propionate，FP）。這三類藥物優勢不同，其安全性也不盡相同。單純地以藥理學特性為標準對上述吸入型糖皮質激素進行衡量，不宜選擇二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，原因在于此二類藥物在肺內沉積率較低，滯留時間較短，局部抗炎作用較弱。而布地奈德消除速率高，在治療劑量時很少發生周身副反應（包括抑制HPA 軸及致骨代謝障礙，影響兒童生長等），因而其安全有效性高[3]。

回顧我院住院藥房2008年7月～2010年6月呼吸科病房的哮喘患兒住院醫囑中，患兒除大部分接受激素以及β2受體激動劑的吸入聯合治療，約有10%的患兒同時給予了茶堿類藥物以及白三烯調節劑進行治療，因其不良反應和毒副作用較大[4]，可以看出茶堿類藥物已經不再是平喘一線或是首選藥物。

2001年中華醫學會呼吸分會提出了\"哮喘控制簡易方案\"（Easy Asthma Management，EAM），該方案根據《全球哮喘防治創議》（Global INitiative for Asthma，GINA）方案按臨床癥狀及肺功能將哮喘患者分為輕、中和重度，分別給予輔舒酮（125μg/噴）、普米克（200μg/噴）或必可酮每日1噴、2噴和3～4噴。用藥3個月，按治療效果給予降級及升級治療。EAM臨床應用效果好，患兒及家長依從性好，并且該方案簡單，醫生、患兒及家長易于掌握，值得推廣使用[5]。

對于哮喘，GINA中已經有了非常詳盡的治療階梯闡述，作為一名藥劑師，我們應讓家長和醫護人員了解哮喘是一種持續存在的慢性氣道炎癥，發作期和緩解期均需要治療，只有堅持依從性良好的長期治療才能達到不發作的目的[6]。

2.2激素在小兒腎病綜合征的應用小兒腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。主要表現為：嚴重水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，常并發感染、動脈硬化、栓塞、營養不良和急性腎功能不全[7]。本病病程長易復發，頻繁復發是導致本病難冶的主要原因。

目前臨床認為糖皮質激素仍是治療小兒原發性腎病綜合征的首選藥物。臨床研究表明，糖皮質激素有直接抗炎、免疫調節以及利尿方面的作用 [8]。

通過對我院住院病房2008年7月～2010年6月NS患兒激素使用情況的統計，約有70%左右的NS患兒使用強的松龍進行治療，使用第二的藥物是甲潑尼龍（片劑主要為美卓樂，針劑則為甲強龍針等）?？梢姡壳霸谖以海行Ъに卦谠摷膊≈袘米顬閺V泛。見表1。

我國一直采用強的松中長程療法，2mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，尿蛋白轉陰后續服2w，但連續給藥不少于4w，不超過8w。然后減量為隔日口服，總療程9～12個月[9]。大多數患兒NS對強的松是敏感的，預后良好，但無論來自國外、國內的資料均顯示，約20%的患兒對激素產生耐藥，預后不良[10]。在復發率上，對激素敏感的患兒也不存在趨同性，強的松療程并不短，雖然能夠延長緩解期，但其副作用會因時間的增加發生的幾率就越大。糖皮質激素的副作用較多，①引起庫欣征、食欲增強；②引起行為、精神改變，情緒不穩定；③引發胃炎或胃潰瘍；④引發水潴留，高血壓等；⑤激素性精神病、激素相關性糖尿病等[11]。

以時辰藥理學原理為依據，在每日上午8～10時，是皮質激素的分泌的高峰期（約450nmol/L），在下午16時，是皮質激素的分泌的下降期（約110nmol/L），在午夜24時，是皮質激素的分泌的低谷期。

之所以會出現這種情況，是因為ACTH晝夜節律變化原因。因此，在臨床用藥時，需考慮此項因素。具體方法為：長期療法中，治療某些慢性病，以隔日1次給藥法給予患者用藥。簡而言之，就是在隔日早晨，將1d或2d的總藥量1次給予。由于早晨是激素正常分泌的高峰期，因此，其對腎上腺皮質功能的抑制作用并不明顯。臨床證實，外源性皮質激素類藥物對垂體-腎上腺皮質軸的抑制性。

2.3激素在小兒自身免疫性疾病中的應用激素具有免疫抑制作用，在自身免疫性疾病中也有相當廣泛的應用。對我院住院病房2008年7月～2010年6月小兒自身免疫性疾病激素使用情況進行調查統計，發現這類藥物主要集中在系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，，SLE）、重癥肌無力、各種類型的紫癜以及類風濕或幼年性關節炎等的治療上。

目前，臨床常用的口服激素為潑尼松及潑尼松龍，兩者進行比較，后者抗免疫-炎癥作用稍強于前者，更為關鍵的是，潑尼松需在肝內經11β-羥基脫氫酶作用進行轉化，只有轉化成潑尼松龍，才可增加其活性。因此，對于肝功能受損患兒而言，選用潑尼松龍較好。若是靜脈滴注制劑，選用甲潑尼龍較好。甲潑尼龍的抗免疫、炎癥作用與潑尼松龍并無較大差異，但是在水鈉潴留副反應方面，甲潑尼龍顯著減輕[13]。這一特征與我院所統計出的數據結果基本吻合：大約90%的患兒使用的激素為以上3種激素。而地塞米松的抗免疫-炎癥作用雖然較上述藥物強6～7倍，水鈉潴留副反應近于零，藥物半衰期最長，但鑒于地塞米松具有其他一些嚴重副反應（如垂體-腎上腺皮質抑制作用強，容易引起類固醇糖尿、精神癥狀及類柯興綜合征等），在我院治療自身免疫性疾病中的臨床應用中還是相當有限，其比例約在1%左右。

基于地塞米松和環磷酰胺能抑制變態反應的發生，減輕毛細血管通透性和脆性，從而減輕血管炎癥和組織水腫，故可用環磷酰胺加地塞米松聯合治療重型和遷延型過敏性紫癱，臨床療效令人滿意[14]。

通過對我院住院患兒現激素使用情況分析，發現腎臟科在治療各種類型紫癜時，由09年下半年開始，選擇使用氫化可的松進行治療的比例由原來約60%下降至10%左右，使用長效激素地塞米松的比例也相應減少。分析原因可能是考慮為減少激素副作用，不使用半衰期太短的藥，如氫化可的松，以及半衰期太長且副作用較嚴重的長效激素如地塞米松，而更多使用符合機體內分泌規律的中效激素如強的松，強的松龍等。在運用激素的同時也應適當補充鈣劑預防骨質疏松，通過控制飲食、定期監測血壓、血糖等措施，預防和早期發現激素副作用。

3 討論

根據對我院2008年7月～2010年6月住院藥房激素類藥物統計分析，我院臨床目前住院患兒激素的使用較為頻繁，不僅涉及到腎病、哮喘的治療，還涉及到自身免疫性疾病的治療。

兒童免疫功能尚處于發育階段，激素的免疫抑制作用對兒童有不利影響，因此，小于3歲的嬰幼兒在應用激素時，不可不慎重。另外，為了避免影響兒童生長發育，盡量不要長期應用激素[15]?；诖?，采用短效或中效制劑可減輕對HPA軸的抑制作用。若需要長期應用激素，則需要通過對患兒用藥期間的血壓、體重、血糖、血電解質、糞潛血檢測指標來密切觀察不良反應。與此同時，補充鈣和維生素D對于防止骨質疏松和骨折的發生有重要的作用。

綜上所述，兒科患者在應用激素時，需進行多方考慮。而針對長期用藥者，要通過密切觀察患者指征，再進行用藥，但也不用對激素諱莫如深，這樣才能做到真正的藥物合理應用。

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