20例顱內靜脈竇血栓形成的臨床分析

摘要：目的 分析顱內靜脈竇血栓形成（CVST）的病因，臨床特點，治療方式。方法 回顧性分析20例顱內靜脈竇血栓形成的臨床特點，影像學檢查，治療方式。結果 本組患者多為急性，亞急性起病，以頭痛，嘔吐為主要臨床表現，部分患者以精神異常，癲癇，意識障礙，所有患者均有腦脊液壓力增高，頭顱MRI+MRV可以確診。給予抗凝，脫水降顱內壓，等對癥處理后15例治愈，5例好轉。結論 對于持續嚴重頭痛，伴有意識障礙，癲癇的患者，應高度懷疑CVST，頭顱MRI+MRV是診斷CVST的最佳方法。

關鍵詞：顱內靜脈竇血栓形成；頭顱磁共振；抗凝

顱內靜脈竇血栓形成（CVST）是一組由于多種病因導致的腦靜脈系統血管閉塞，臨床以顱內壓增高癥狀為主要表現，是腦血管病中的少見病例，約占全部腦血栓形成的 3.5%[1]。本病病因復雜，臨床表現缺乏特征性，容易漏診，誤診而延誤治療[2]。現對我院2012年2月～2014年10月收治的20例顱內靜脈竇血栓形成患者的臨床資料進行回顧性分析，探討顱內靜脈竇血栓形成的診斷，治療及預后等情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 20例均為我院2012年2月～2014年10月收治的CVST患者，其中男性12例，女性8例，年齡28～60歲，平均年齡33.25歲，病程15 d～2個月。

1.2起病形式及病因 急性起病（1 w內）13例，亞急性起病（1 w～1個月）7例，20例患者中口服避孕藥6例，剛結束分娩2例，有感染史5例，病因不明者5例。

1.3臨床表現 首發癥狀頭痛，嘔吐者12例，伴有意識障礙者2例，癲癇發作，精神異常發作者4例，肢體功能障礙2例.

1.4影像學檢查 20例患者均行頭顱CT檢查，未見明顯異常者3例，病變區靜脈竇高密度影12例，2例伴有蛛網膜下腔出血，3例有腦葉區多發點片狀出血。20例患者均行頭顱MRI+MRV檢查，其中左側橫竇變細，部分呈串珠樣改變，單側枕頂葉短T1，長T2者5例，雙側基底節區或半卵園中心對稱性短T1，長T2，下矢狀竇，直竇未見顯影8例，上矢狀竇，橫竇顯影欠佳2例，雙側頂枕葉長T1T2，上矢狀竇未顯影4例，直竇未顯影1例。其陽性率達到100%。6例行全腦血管造影檢查示靜脈期顯影明顯滯后及延長，部分靜脈竇呈充盈缺損或不顯影，其中上矢狀竇未顯影4例，橫竇不顯影2例，與頭顱MRV檢查結果相符。

1.5實驗室檢查 所有患者入院后血常規示14例白細胞增高，凝血功能檢查檢查13例D2聚體增高，12例纖維蛋白原增高.行腰穿腦脊液檢查（CSF）的患者，16例患者腦脊液壓力>280 mmH2O，4例患者CSF壓力200～240 mmH2O。腦脊液蛋白增高者4例，正常者16例。

1.6治療 ①脫水降顱內壓：2例伴有意識障礙者予以20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注8 h/次，與甘油果糖250 ml交替應用。②抗凝治療：低分子肝素鈉5000 U皮下注射，2次/d，療程14 d，部分患者口服華法林，根據國際化標準值（INR）維持在2.5～3.5來調整華法林劑量[3]。③抗感染及對癥治療：合并感染者聯合應用足量敏感抗生素，抗癲癇及活血化瘀治療。

1.7結果 20例患者經過治療后復查頭顱MRV+頭顱MRI顯示靜脈竇影像基本恢復正常者15例，4例顯示部分再通，1例改善不明顯。

2 討論

2.1顱內靜脈竇解剖 顱內靜脈竇管道系統有上矢狀竇，下矢狀竇，橫竇，直竇，乙狀竇和海綿竇等，最后穿出頸靜脈孔形成頸內靜脈。血栓形成與腦靜脈系統的解剖特點有密切關系：①腦靜脈與靜脈竇內無瓣膜，靜脈血可以發生逆流。②顱內外靜脈間有豐富的吻合支，顱外感染可直接通過這些通道引起顱內感染。③靜脈竇壁無彈性，管腔不能回縮塌陷，當竇壁發生損壞 容易出現止血困難，有發生空氣栓塞的風險。④腦脊液從蛛網膜下腔回流到靜脈竇，如果發生阻塞，可出現腦水腫，甚至顱內高壓。

2.2病因及機制 CVST是是一組有多種病因導致的腦靜脈系統血栓形成的血管病，一般分為感染性和非感染性兩大 類[4]。感染性多由頭面部炎癥，鼻竇炎，中耳炎等，非感染性常見病因為產褥期，妊娠期，脫水，營養不良，長期口服避孕藥或血液病等，隨著抗生素的廣泛應用，感染性因素明顯下降，非感染因素占主導地位。后者又以產褥期婦女的相對高發而屢見報道[5]。有些患者可能存在先天性血栓傾向，高半胱氨酸血癥也可能是其發病的危險因素之一[6]。本組病例中口服避孕藥及妊娠分娩者8例，考慮與口服避孕藥導致激素水平急劇變化，血液粘稠度增高，血小板激活功能亢進，粘附和聚集性增強，血液處于高凝狀態，促進血栓形成。尤其是妊高癥者及行試管嬰兒者更易發生。

3例患者與中耳炎有關。

2.3臨床特點 本病最常見的表現為持續頭痛，惡心嘔吐，視力下降，肢體運動障礙，癲癇發作，如合并深部大腦大靜脈血栓，可累及間腦及基底節區，出現昏迷等意識障礙，對于頭痛為首發癥狀者更要警惕及重視，以免漏診延誤治療。按國際分類降CVST分成4型[7]：①單純高顱壓型：表現為頭痛，持續噴射性嘔吐，視乳頭水腫。②局灶缺損或癲癇型。③亞急性腦病型。④海綿竇血栓形成，本組病例頭痛12例符合1型，癲癇4例，符合2型。

2.4影像學檢查 CVST的影像學檢查多種多樣，CT表現分為直接征象和間接征象，直接征象包括高密度三角征，束帶感，Delta征或三角征。但特征性征象出現率低，對CT征象不明顯而又懷疑本病者可行頭顱MRI+MRV檢查。現認為MRI+MRV聯合檢查是診斷CVST的理想方法。可對所有腦靜脈竇血栓做出正確診斷，并可克服腦血管造影檢查的缺 點[8]。本組所選病例均行頭顱MRI+MRV檢查，符合其影像學特點。

2.5治療 目前的治療方法包括降低顱內壓，病因治療，抗凝，溶栓，機械碎栓等對癥支持治療，本組所選病例均行低分子低肝素，5000U皮下注射2次/d，法華林口服根據INR值調整用量，使INR控制在2.5～3.5。16例患者聯合20%甘露醇125 ml快速靜滴，與甘油果糖250 ml靜滴2次/d交替，4例癲癇患者使用丙戊酸鈉片0.2 g/次，3次/d。溶栓及機械碎栓均未在本組患者中使用。但隨著神經科介入技術的不斷成熟和發展，血管內介入治療將成為CVST的主要治療手段。

綜上所述，顱內靜脈竇血栓形成主要以頭痛，嘔吐為主要臨床表現，MRI+MRV聯合是目前診斷CVST的首要檢查方法，抗凝，脫水降顱內壓靜脈溶栓是主要的治療方法，隨著神經科介入治療的發展，血管內介入治療將成為CVST首選的治療方法。

參考文獻：

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[8]Selim M，Caplan LP，Radiololgical diagnosis of cerebral venous thrombosis[J].Front Neurol Neumsei，2008，（23）：96-111. 編輯/羅茗柯