我國商業醫療保險參與社會醫療保險研究

胥延良

(平度市人力資源和社會保障局，山東 青島 266700)

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我國商業醫療保險參與社會醫療保險研究

胥延良

(平度市人力資源和社會保障局，山東 青島 266700)

在全民醫保的大背景之下，人們對于醫療保險的需求不斷增大，這也給社會醫療保險的可持續發展提出了巨大的難題。對多地市的調差分析并不難看出，大多數地區的合作項目目前尚不完善，商業保險在醫療保險之中的優勢并不能充分的體現出來。通過商業保險可以使醫院的醫療方法和收費標準變得更加合理化，凸顯出醫療保險為人民帶來的利益。在經辦模式的基礎之上，不斷對醫療保險進行完善和改進，對于更好發揮政府的調節作用有著非常明顯的作用，還可以為發揮商業保險管理風險的專業優勢提供制度保證。本文對商業醫療保險參與社會醫療保險的重要性分析，闡述了商業醫療保險參與社會醫療保險的主要經辦模式，提出了商業醫療保險參與社會醫療保險的主要做法，以供參考。

商業保險；醫療保險；研究

1.商業醫療保險參與社會醫療保險的重要性分析

改革開放以來，隨著我國經濟的飛速發展以及社會的巨大進步，我國人民對醫療保險的需求也在不斷增多，在眾多促進醫療保險增多的因素中，醫療科學的進步、政府政策的大力支持以及我國人口老齡化占據了主導地位。現階段，醫療需求日益增加，僅僅依靠社會醫療保很難滿人們的需求。對醫療保障體系進行不斷的完善，真正保證每個公民都能享受到醫療保險，滿足各個層次的人民對醫療的需求，是現階段實現社會醫療保險可持續發展的重中之重。

商業保險在醫療保險中的作用效果顯著，占據著重要的地位，他能借助自身的優勢很好的對我國龐大的醫療市場進行調節和管理，因此得到了政府的高度重視。將商業保險逐步發展為社會醫療保障體系之中的重要支柱，是現階段國內社會醫療保障所要達到的目標之一。除此之外，商業保險還能夠很好的對國家治理進行輔助，充分發揮其優勢，解決現在看病難、看病貴的難題，緩解醫患關系，維護社會穩定，是構建政府為主導、社會各界共同參與醫療保障體系的必由之路。新的制度經濟學就認為，制度應該歸為一類較為稀缺的資源，若是制度在某種程度上達到均衡，則會促進國內社會經濟的飛速增長，推動人民生活質量的提高。在國內，社會醫療保險充分發揮其基本功能作用，通過國家制度上的協調，使商業保險與國內基本的醫療保險進行完美的銜接，共同服務于醫療大眾，推進全民醫保的進程。在政府部門的支持下，保險公司參與到社會醫療保險之中，通過相關制度的制約，能夠實現醫療創新的目標，在各種制度的安排之下來合理化的選擇，能夠促進制度朝著更加合理、更加均衡的防線發展，確保醫療保險落到實處。

2.商業醫療保險參與社會醫療保險的主要經辦模式

商業保險參與到社會醫療保險之中的主要經辦模式有基金管理模式、保險合同模式以及混合模式三種。基金管理模式下，保險公司收取一定的經辦費用，基金透支風險由政府承擔，是保險公司經辦社會基本醫療保險的常用模式。由于保險公司控制醫療費用風險手段有限，經營風險凸現，是保險公司承辦大病保險的常用模式。混合模式下的基金透支風險由政府和保險公司分擔，實際操作中容易發生責任難以區分，行動難以協調。在辦公形式上保險公司參與社會醫療保險常采用合署辦公。堅持政府主導下的合署辦公模式有利于整合經辦資源，更好發揮政府作用，保證經辦工作不偏離社會醫療保險公益性。在政府醫保經辦機構辦公地點設立相對獨立的商業保險醫療服務中心，自主運營，是明確商業保險獨立的經辦主體地位，發揮市場機制作用的前提。

3.商業醫療保險參與社會醫療保險的主要做法

3.1 設置駐院代表

針對不同地方的醫療機構，要根據當地實際情況，設置駐院代表，這樣可以實時掌握定點醫療機構內的動態信息。商業醫療保險的駐院代表主要負責對參加醫療保險人員身份以及病患情況進行仔細的審核，確保病人在醫院就診期間可以接受合理化的有效治療。同時還要檢查參保人員住院是否符合醫保的規章制度，避免一些定點醫療的機構為了滿足自己的利益而降低病人入院的標準，為商業保險機構帶來巨大的損失。其次要在病人治療的過程中加強監督和管理，確保病情較為嚴重的患者能夠得到合理有效的治療，為患者提供良好的康復咨詢服務，致力于改善當前形勢下緊張的醫患關系。

3.2 對異地就醫的行為進行規范化處理

就目前的情況來看，異地就醫由于種種因素的影響，道德風險十分之高。因此商業保險內部成立巡視和檢查小組是非常有必要的，這樣可以對病人從住院到治療再到康復出院整個流程進行透明化的監督和管理。第一，本地參保人員轉向外地就醫，應該提前向所投保的商業保險公司進行報備，確保后期工作流程的順利進行。轉向外地就醫的條件是本地參保人員的病患較為嚴重，本地醫療機構無法進行有效的治療，當本地院方開具證明之后方可轉入異地醫院進行治療。第二，商業保險巡視小組要對患者是否真正轉入對異地就醫住院進行核對，與所接受治療院方取得聯系。第三對與在外地就醫之后所申請的報銷憑證，商業醫療保險機構要進行認真審查，仔細認真的完成目錄所對應工作，保證報銷票據憑證的真實性。

3.3 構建家庭醫生制度

通過家庭醫生制度的建立能夠對參保人員進行健康管理，并且根據參保人員性別、年齡以及病史等資料對其進行分級的診療。雖然最近的幾年之中，中央財政加大了對醫療保險的投入資金，但是看病難、看病貴這種現象在我國各地非但沒有減少，反而大大增加。究其原因主要是群眾對一些小的定點醫療機構不太信任，比如對農村的合作醫療信任程度就相對較低，一旦患病都紛紛涌入當地三級醫院接受治療，由于就醫趨向的高度集中，導致一些醫療資源的浪費，但這與基層醫療設施的不完善也有著密切的聯系。目前采用家庭醫生的制度能夠在很大程度上緩解目前形勢下看病難、看病貴的情況。保險公司可以與地方三級醫院建立合作關系，聘請三級醫院內的著名醫生為參保人員進行檢查，并根據自身病史、性別、年齡以及工作環境等建立與自身健康狀況高度相符的健康檔案，并為參保人員提供健康教育，不定期看展健康講座，讓他們明白日常性行為習慣對于健康的重要性，并能簡單了解一些病癥的臨床表現以及應對突發病癥的方法，從養成健康習慣開始，再到病人的康復治療，家庭醫生制度在這其中都發揮著不可或缺的作用。

3.4 采取新的辦法進行審核和監管

隨著我國全民醫保政策的實施，許多公民都參與到醫療保險中來，醫療基金與過去相比大幅度增加，這也對醫療審核提出了巨大的挑戰。由于數據的龐大，商業保險機構必須要引入先進的系統對數據進行核算，以確保數據的準備性。商業保險運用智能的審核系統，可以使審核與監管的效率得到大幅度的提升。智能的審核系統是根據醫院臨床的過程設計而成的，與過去傳統的人工分析和審核制度相比，數據的精確性大幅度提升，失誤率明顯減少。可以做到就診數據的全部審核，減少不必要的損失。

3.5 對醫保支付制度進行完善

醫保支付制度在很大程度上影響著全部醫療經費的收入和支出，而且還能夠間接的影響醫療服務的質量，對醫療支付制度不斷進行完善可以在很大程度上減輕醫療保險的工作負擔。在支付制度上進行總額管理能夠精確控制醫療經費，為患者提供更好的醫療服務。在新的醫療改革的大前提之下，要求病人按照自己患病的種類進行付費是當前支付改革的重中之重，現階段大多數地區的試點醫院不認同、不遵守商業保險機構的按病種收費的新收費措施，往往就會造成病人住院費用過高。借助市場競爭的機制對醫療價格進行平衡，可以迫使接受新的支付制度，在保障醫療質量的前提下，減少患者的負擔。

4.小結

就當前的形式來看，我國新的醫療保險制度還存在著許多缺陷，比如說供給不足和供給過剩相互矛盾和沖突，制度的供給不足僅僅是相對于新制度的總體需求來說的，制度過剩則是說明了目前現有的一些醫療保險制度不能落到實處，不能為參保人員帶來切身利益，實施起來相對困難。根據國外發達國家的經驗可以獲知，充分發揮市場在資源配置過程中所起到的決定性作用，是非常有利于醫療保險水平向著更高層次發展的，頂層設計支持商業保險經辦社會醫療保險業務，旨在實現管辦分開，提高醫療保險經辦效率。因此政府和市場應分工明確，政府保證公平，市場實現效率，效率促進公平，最終實現社會醫療保險更加公平可持續發展。

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