ACP左心耳封堵：房顫個體化有效治療的新途徑

劉志學

2016年5月26日至29日，由葛均波院士擔任大會主席的“第十屆東方心臟病學會議”在上海隆重舉行。本次會議傳承“開放、合作、創新”的主題，繼續設立最有亮點的“華語國際論壇”。同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心主任兼心內科主任、大內科主任、同濟大學醫學院泛血管病研究所所長徐亞偉教授出任該論壇壇主。

記者從本次會議信息中獲悉，今年2月27日，由徐亞偉教授和他率領的同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心團隊完成了上海地區首兩例ACP左心耳封堵手術。這一消息在國內該領域學界引起廣泛關注。因此，近日，本刊記者借徐亞偉教授蒞京參加學術活動之際，就這一新技術的相關問題及其他熱點話題，對他做了深入采訪。

左心耳封堵術可降低房顫患者

腦卒中風險

在采訪中，徐亞偉教授首先介紹說，心房顫動（簡稱房顫）是最常見的快速型心律失常。房顫可使心房失去有效的收縮功能。腦卒中是房顫最大的危害之一。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，它被證實是房顫患者90%以上血栓栓子的來源。左心耳封堵手術是通過封堵左心耳來預防房顫患者血栓脫落引發的腦卒中，從而避免殘疾或死亡。

他繼續介紹說，近10年來，左心耳封堵技術日趨成熟，多個研究證明其可有效預防房顫患者腦卒中。此項技術尤其適用于既往有卒中或有卒中高危因素，但不能耐受或不愿接受長期抗凝藥抗凝治療的房顫患者。WATCHMAN和ACP是目前世界范圍內應用最廣的兩款左心耳封堵器。目前國內已有數十家中心陸續應用WATCHMAN行左心耳封堵術，而ACP使用經驗則相對不足。不同于WATCHMAN封堵器，ACP是用于封堵左心耳近端的封堵器，并且已經通過“歐盟認證（CE MARK）”，也通過了中國的FDA認證。

徐亞偉教授形象地解釋說，比較ACP和WATCHMAN的設計理念，WATCHMAN更像是“塞子”從內部塞堵左心耳，ACP則像“蓋子”從外面蓋住左心耳開口。因此，WATCHMAN更加適合封堵開口較圓、單葉或者主葉清晰的多葉左心耳，否則易形成殘余分流或殘腔。ACP則是在左心房面封堵左心耳開口，理論上可以覆蓋幾乎所有類型的左心耳；但較大的外盤可能壓迫到左心耳臨近結構，如二尖瓣及左上肺靜脈等。

詳解ACP左心耳封堵之施術流程

2016年2月27日，徐亞偉教授和他率領的同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心團隊成功完成了上海地區首兩例ACP左心耳封堵手術。這兩例手術完成后，隨即在國內學界引起關注。因此，在采訪中，徐亞偉教授結合此兩個病例，詳細介紹了ACP左心耳封堵術的相關流程。

徐亞偉教授首先介紹說：“在這次臨床探索中，我院心臟中心完成的第一例手術為封堵常規尺寸的左心耳。但應用其行左心耳封堵術的一般流程和WATCHMAN并不完全相同。”

他詳細介紹說，首先是封堵器植入前步驟，與WATCHMAN相似：常規消毒鋪巾，靜脈麻醉下經口插入TEE探頭。無創/有創血壓監測。穿刺右側股靜脈，SL1 Schwatz鞘管進入右心房。TEE定位下穿刺房間隔，穿刺點定位在房間隔的向后、向下位置。置換ACP封堵器專屬推送鞘管進入左心房。行左心耳造影，與WATCHMAN類似，RAO30°+CAU20°可以更好地用來顯示左心耳的開口及底部；ACP還推薦結合使用RAO30°+CRA20°這個體位，可以更好地顯示左心耳的走形。其次是ACP的選型。ACP封堵器的選型依據主要是錨定區的直徑，通常由TEE及造影來定，常規推薦ACP的型號比錨定區直接大3mm至5mm。 第三是ACP的展開。ACP封堵器裝到推送鞘后順外鞘進入左心耳準備展開。ACP展開的第一步是推送封堵器出外鞘形成“球”狀結構，用于定位至錨定區，隨后展開成“羅馬士兵盔甲”形狀。經TEE及造影證實確定固定葉位置及固定性較好后，展開封堵盤。牽拉試驗確保固定良好。第四是ACP的回收再展開。ACP封堵器可以進行半回收。往回牽拉推送內鞘，封堵器逐漸縮回至外鞘內，逐漸再次形成“球”形，注意兩個鉑金標記點不能回收進入超過外鞘的標記環，進行再次釋放。如果兩個鉑金標記點回收進入超過外鞘的標記環，封堵器不能再次釋放，必須進行整體回收。

徐亞偉教授接著重點解析了ACP的釋放標準。他指出：ACP封堵器展開后至與推送桿解鎖前，需要注意五點：一是固定葉需要適當的壓縮率；二是確保封堵盤的封堵性能好；三是封堵盤需要凹面向左心房，保證來自固定葉的牽引力能給封堵盤更好的封堵力；四是固定葉的長軸需要垂直于錨定區的長軸，保證固定葉合適的壓縮及連接桿的穩定；五是固定葉需要更多地超過回旋支（至少2/3），以增加固定性，一般需要TEE來測定。另外，為確保固定良好，需要輕輕地做牽拉試驗，但要避免暴力拉扯。ACP有一個特殊的測定穩定的方法，保持適當的拉力牽拉封堵盤形成“橢圓形”，保持五分鐘左右，若封堵器位置沒有發生變形，說明封堵良好。釋放前TEE還需要評估殘余漏。

“這例手術使用了26mmACP封堵器，嘗試展開時一次即達到釋放標準，壓縮比為13.5%——就是22.5mm實際展開后6mm 設計的展開最大直徑，最終固定良好，TEE提示無明顯殘余漏。”徐亞偉教授說。

在解讀第二例手術時，徐亞偉教授闡述說：“第二例為巨大左心耳，超過了ACP理論的應用范圍。我們采用了ACP對巨大左心耳的特殊處理方法順利完成。”他隨后介紹說，理論上ACP封堵器可用于封堵錨定區直徑小于28.6mm的左心耳，一旦超過這個上限，固定葉缺乏合適的壓縮率將降低整個封堵器的固定性能。我們使用改良法成功對第二例的特大左心耳行封堵術。術前TEE多角度測定左心耳開口最大30mm，錨定區約為28.5mm。在行左心耳造影顯示左心耳開口及錨定區基本平行，錨定區直徑約為35.5mm。若采用常規方法，植入ACP封堵器后，存在脫落的風險。我們采用的改良法主要是重新定義新的較短的錨定區，測定為26mm。以此新的錨定區行ACP封堵器常規植入，釋放前必須進行強度較大的牽拉試驗。釋放封堵器后，封堵盤斜向突入左心耳口內，殘余少量殘余腔室。本例使用ACP的最大尺寸30mm封堵器，封堵盤直徑為36mm。嘗試展開3次后達到釋放標準，壓縮比約10%——實際展開后固定盤直徑約為27mm——固定良好，TEE提示無明顯殘余漏。

徐亞偉教授繼續介紹說：“兩位患者清醒后返回普通病房，予以心電血壓監護24小時。術后用低分子肝素抗凝24小時后續用達比加群抗凝。術后第2天，復查血常規、生化、凝血、心電圖、心超等檢查。心超提示封堵器堵在原位，無殘余分流，無明顯心包積液，房間隔穿刺部位閉合。術后第3天出院，出院后擬繼續予達比加群抗凝2到3個月，換用雙抗6個月后長期使用單抗。術后第3、第12個月復查食道超聲。兩例患者目前隨訪7個月，無不良事件發生。”

介紹完兩例手術的實施過程，他總結說：“總體而言，第一例患者左心耳直徑較為適宜，一次展開即可有效封堵左心耳開口。第二例為巨大左心耳，35mm的直徑即便應用WATCHMAN，也很難實現對心耳的完全封堵。此例手術通過定義斜向的新錨定直徑，實現對左心耳底部的有效封堵。雖形成一定的殘腔，但深度小，殘腔面光滑，不易形成血栓。”徐亞偉教授認為，“通過兩例手術的臨床實踐，我認為ACP封堵器的成功應用，為房顫患者有效的個體化治療增加了一種新的選擇。”

BVS的誕生是冠脈介入

發展史上的“第四次革命”

據悉，在徐亞偉教授的帶領下，他的團隊在生物可吸收支架（BVS）的科研領域也做了大量工作。談到BVS臨床應用的最新進展和未來的發展趨勢時，徐亞偉教授首先說：“生物可吸收支架的誕生可謂是冠脈介入發展史上的第四次革命。”

隨后他詳細介紹道，自20世紀80年代以來，冠脈介入發展經歷了四個重要階段：第一階段以金屬裸支架為代表，第二階段則以藥物洗脫支架為代表，第三階段以可降解涂層支架為代表。2006年，雅培公司率先研發了第四代生物可吸收支架（ABSORB支架）。ABSORB臨床實驗5年的結果數據顯示，ABSORB支架可完全溶解于體內，不但促進血管自然功能的恢復，也減少了心血管不良事件的發生，力證了該生物可吸收支架在冠心病介入治療中的安全性和有效性。在此基礎上，同濟大學副校長葛均波院士率先研發了新一代國產完全可降解聚乳酸支架（Xinsorb支架）。該支架使用高分子聚乳酸材料構建雷帕霉素釋放平臺，兩到三年完全降解吸收，有效防止支架再狹窄和血栓事件。在30例A型病變隨訪5年的臨床研究結果中發現，Xinsorb支架完美植入靶病變，隨訪期間均無支架內血栓、MACE事件的發生。2014年啟動“國內Xinsorb生物全降解冠脈雷帕霉素洗脫支架系統確診性臨床試驗”，全國共17家醫院參與，到目前為止400例隨機對照入組研究已經完成，臨床隨訪工作持續開展；800例單組注冊研究正在進行中。就徐亞偉教授所在的心臟中心隨機對照入選的96例患者臨床隨訪結果顯示，Xinsorb支架手術成功率100%，隨訪期間MACE事件發生率低，部分患者1年冠脈造影隨訪結果令人滿意。

徐亞偉教授表示，生物可吸收支架代表了介入心臟病學領域未來的發展方向。此外，生物可吸收支架的厚度對支架通過靶病變的性能產生的影響也引起極大的關注。因此，在真實世界的臨床觀察與應用中，我們應努力克服支架的不足，優化機械性能，密切關注國內國際研究動態，相信在未來科技大發展的潮流下，生物可吸收支架一定不辱使命，為冠心病患者帶來更多的收益！

讓心梗急救插上“+互聯網”的翅膀

采訪前記者了解到，同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心于2014年11月12日召開了“急性心梗區域救治網絡體系及移動信息平臺”研討會，由其研發的國內首套移動D to D（Doctor to Doctor）系統在該院心臟中心正式啟用。談及該系統，徐亞偉教授解釋說：“D to D系統使心梗急救插上了‘+互聯網的翅膀，通過與手機、平板電腦等端口對接，實現手機、平板電腦即時查看包括冠脈造影動態圖像等在內的各種醫學影像，節省急救病人的等待時間。這套系統的成功應用，對于急救病人來說，可以大大縮短院前、院中等待時間。急救病人上了急救車后，可以在車內做驗血、心電圖等檢查，從抽取第一滴血到出結果，只需要12分鐘時間，而驗血、心電圖等檢查報告可以直接實時發送到院內急救指揮中心，如果醫生判斷該病人為急性心梗患者，可以申請開通綠色通道，急救車直接將病人送到心內科導管室進行手術治療，免去急診室等待時間。”

徐亞偉教授繼續說：“除此之外，我院心臟中心還可以實現跨區域遠程救治。目前很多醫院已經實現醫生在本院電腦上看靜態的報告，例如CT、驗血報告等，但是很少有醫院解決在院外通過手機查看動態圖像的技術桎梏。冠脈造影是動態圖像，對信息技術的要求比較高，一般的醫院只能在本院導管室里查看。對于急性心梗病人而言，冠脈造影診斷是一個很重要的指標，因此急性心梗病人遠程救治一直止步不前，但我院利用D to D系統，便成功解決這一技術障礙，使得醫生能夠遠程調用、查看動態冠脈造影的診斷圖像。此外，醫生還可以在院外甚至國外，通過手機觀看整個手術過程，對正在進行手術的醫生進行遠程遙控及手術指導，真正實現院內院外專家即時、便捷、聯動的合作。”

在采訪中，徐亞偉教授在回顧“第十屆東方心臟病學會議-華語國際論壇”的舉辦情況時介紹說：“2014年10月成立的世界華人心血管醫師協會為世界范圍內廣大心血管華人醫師搭建了一個溝通與交流的平臺。該協會旨在促進國際間心血管學科的學術交流和互相發展。作為心血管領域的一員，我們需要共同努力，在世界心血管領域發出華人的最強音！”

話題回到這次會議上，徐亞偉教授簡要介紹道：“立足世界華人心血管醫師協會廣泛的影響力，這次論壇邀請了包括美國華裔心臟協會（CHAHA）的20余位美國專家以及來自德國、瑞典、澳大利亞、新加坡、臺灣、香港、澳門等國家和地區眾多華裔專家逾50位，秉承‘加強海內外學術交流，促進學術交叉融合，縮小指南實踐差距，共同提高臨床水平的主旨，專家們分別就心血管病學界最新學術前沿相關的專題進行精彩演講，將他們的寶貴經驗與國內學者一起分享，為境內外心血管專科醫生提供了一個熱烈討論、深入交流的平臺，更是一個聯結友誼的平臺。今年的OCC‘華語國際論壇同時體現了對海外心血管病領域華人學者的情誼聯結和關注。從國際視野聚焦世界華人‘心力量，這不僅是對故土眷戀的升華，更體現了世界華人專家的深厚情誼！”

專家簡介

徐亞偉，醫學博士，教授，主任醫師，美國心臟病學院院士，歐洲心臟協會院士，博士研究生導師，上海市勞動模范，上海市首屆十大仁心醫師。現任同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心主任兼心內科主任、大內科主任、內科學教研室主任；同濟大學心肺血管疾病研究所（十院）所長、同濟大學醫學院泛血管病研究所所長。兼任中華醫學會內科學分會常委、中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國生物醫學工程學會體外反搏分會副主任委員、中國心律學會常委、中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會副主任委員、衛生部海峽兩岸醫療技術交流委員會心血管專委會副主任委員、衛生部海峽兩岸醫療衛生中西醫結合委員會副主任委員、中國老年醫學學會心血管病分會常委、上海市醫學會心血管病專科分會委員兼秘書、上海市醫學會內科學分會委員、上海醫師協會心血管內科醫師分會副會長兼秘書長、世界華人心血管醫師協會秘書長等。