選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療硅油填充繼發性青光眼的療效

周麗娟，賴銘瑩，龔建華，許衛平(.深圳市龍崗區第三人民醫院眼耳鼻喉科，廣東 深圳 58000； .深圳市眼科醫院眼科，廣東 深圳 58040)

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選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療硅油填充繼發性青光眼的療效

周麗娟1，賴銘瑩2，龔建華1，許衛平1
(1.深圳市龍崗區第三人民醫院眼耳鼻喉科，廣東 深圳 518000； 2.深圳市眼科醫院眼科，廣東 深圳 518040)

目的 探討選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療硅油填充繼發性青光眼的臨床療效。方法將100例(100只眼)硅油填充繼發性青光眼患者按手術方法的不同分為觀察組和對照組，每組50例(50只眼)。2組均采用藥物治療。在此基礎上，觀察組采用選擇性激光小梁成形術，對照組采用小梁切除術。觀察2組術前和術后2周，1、2、3個月眼壓及臨床療效、術后并發癥(結膜充血、脹痛、前房出血)發生率。結果觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。與術前比較，2組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降(均P<0.05)；與對照組比較，觀察組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)。 2組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療硅油填充繼發性青光眼有較好的療效，可降低患者的眼壓。

繼發性青光眼； 硅油填充； 選擇性激光小梁成形術； 眼壓

青光眼可分原發性和繼發性[1]，其中繼發性青光眼多因硅油填充術后發生，隨著硅油在玻璃體視網膜手術中的廣泛應用，繼發性青光眼的發生率呈上升趨勢[2]。硅油填充雖然能夠維持眼球解剖結構，但容易導致眼壓升高，造成神經不可逆性損傷，影響藥物和手術治療效果以及術后視功能的恢復[3]。臨床針對硅油填充繼發性青光眼的治療多采用小梁切除術，但術后復發率高，效果不理想。隨著醫用激光器的改進與發展，20世紀70年代初，激光已被廣泛用于臨床各科，而選擇性激光小梁成形術治療繼發性青光眼也逐漸得到認可[4-5]。2012年1月至2015年12月，筆者對50例(50只眼)硅油填充繼發性青光眼患者采用選擇性激光小梁成形術治療，均取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇深圳市龍崗區第三人民醫院收治的硅油填充繼發性青光眼患者100例(100只眼)，排除其他因素導致的繼發性青光眼、先天性青光眼、患眼房角開放、伴有瞳孔阻滯及小梁網色素分級>Ⅲ級的患者。將100例(100只眼)患者按手術方法的不同分為2組：觀察組50例(50只眼)，男27例，女23例，年齡20～77(51.5±2.7)歲，眼壓3.35～4.73(3.84±0.37)kPa。其中復雜性視網膜脫離17例，增生期糖尿病視網膜病變22例，復雜性眼外傷接受全玻璃體切除術11例；小梁網色素分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。對照組50例(50只眼)，男29例，女21例，年齡19～73(48.9±2.3)歲，眼壓3.39～4.69(3.75±0.29)kPa。其中復雜性視網膜脫離19例，增生期糖尿病視網膜病變18例，復雜性眼外傷接受全玻璃體切除術13例；小梁網色素分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級25例，Ⅲ級14例。2組性別、年齡、眼壓及小梁網色素分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

藥物治療：根據患者病情選擇降眼壓藥物。眼壓為3.33～3.99 kPa者，采用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液(中國大冢制藥有限公司， 批號：20150930)滴眼、0.1%布林佐胺滴眼液(英國Alcon Laboratories公司，批號：20150219)滴眼，1次·d-1。在上述藥物治療的基礎上，眼壓為4.12～4.66 kPa者加用0.15%酒石酸溴莫尼定滴眼液(南京恒生制藥有限公司，批號：20150403)滴眼，眼壓為4.79～5.32 kPa者加用0.03%貝美前列素滴眼液(美國Allergan Sales LLC公司，批號：20150108)滴眼，1次·d-1。

手術方法與術后處理：觀察組在藥物治療的基礎上采用選擇性激光小梁成形術，其方法是：術前2 h 對患者的術眼采用酒石酸溴尼定滴眼液滴眼1次，伴有角膜水腫者采用50%葡萄糖滴眼液滴眼。然后，使用二合一眼前節激光儀(美國Lumenis公司，型號：Selecta Duet)，采用角膜前置鏡(美國VOLK公司，型號：90D)將光束聚焦在色素小梁網，波長532 nm，光斑大小為400 μm，光斑半徑200 μm，初始激光能量0.8 mJ，以0.1 mJ·次-1逐漸提高能量，直至出現香檳樣氣泡時，能量減少0.1 mJ，作為治療能量。對小梁網行360° 擊射，根據前房角病情選擇激光擊打范圍和點數，約100點，每象限約25點。術后采用雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，3次·d-1，治療3 d，繃帶包扎患眼。對照組在藥物治療的基礎上采用小梁切除術，其方法是：對患者術眼采用局部麻醉。麻醉后，行角鞏膜緣角膜穿刺，縫上直肌牽引線，以裂隙燈顯微鏡(瑞士HAAG-STREIT公司，型號：HA-900)下角膜緣作基礎，制做球結膜瓣，面積為9.0 mm×11.0 mm，同時制做鞏膜瓣。行周邊部虹膜切除，并用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉，將虹膜剪平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。慶大霉素(湖南新匯制藥股份有限公司，批號：20151221)2萬U加入0.9%氯化鈉注射液中沖洗板層鞏膜床。用虹膜恢復器(蘇州朗格利醫療器械有限公司)從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復虹膜。11-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，復位。9-0可吸收縫合線縫合眼球結膜切口，復位球結膜瓣。術后采用地塞米松眼膏涂布于眼瞼，1次·d-1，治療3 d，繃帶包扎患眼。

1.3 觀察指標與療效評定標準

觀察2組術前和術后2周，1、2、3個月眼壓及臨床療效、術后并發癥(結膜充血、脹痛、前房出血)發生率。

療效評定標準：痊愈為癥狀消失，視力恢復，眼壓≤2.80 kPa；顯效為癥狀明顯好轉，視力明顯好轉，眼壓≤2.80 kPa；無效為癥狀無改善，視力無明顯改善，術后眼壓>2.80 kPa?？傆行?(痊愈+顯效)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。與術前比較，2組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降(均P<0.05)；與對照組比較，觀察組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)。2組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1—2。

表1 2組療效及手術前后眼壓的比較

表2 2組術后并發癥發生率的比較 例

3 討論

硅油在玻璃體切除術中廣泛應用，但有研究[6-7]表明硅油相關的并發癥也有所上升，發生率為10%～40%。臨床以硅油眼繼發性青光眼最為常見，影響患者的視力，甚至導致失明。硅油填充術后繼發性青光眼屬于難治性青光眼，致病原因較多，如硅膠置入過量、睫狀體水腫等造成的睫狀體脫離，睫狀體脫離后虹膜前移、前房角狹窄、房水流通受限制、小梁腫脹、硅油阻塞小梁等。有研究[8-9]顯示，硅油在眼內停留時對房水通道產生慢性毒副作用，刺激吞噬細胞大量生成而堵塞小梁網，導致眼壓升高。因此，硅油在眼內停留時間的長短與繼發性青光眼的發生發展密切相關。 選擇性激光小梁成形術具有可重復治療、能夠選擇性作用于含有色素的小梁細胞及降低晝夜眼壓波動的優點。選擇性激光小梁成形術的降壓機制是：在激光作用下，通過巨噬細胞侵入并吞噬小梁碎屑，或通過刺激健康的小梁組織形成，使房水的流出途徑得以改善[10]。有研究[11]表明，選擇性激光小梁成形術在不引起小梁網凝固的情況下即可引起眼壓下降。

選擇性激光小梁成形術治療當天有80%的患者出現輕度、中度的結膜充血、脹痛等并發癥，但持續一段時間后均自行消失，一般不超過24 h[12-14]。本研究結果顯示，觀察組和對照組術后總并發癥發生率分別為32.0%、38.0%，其與文獻[15]報道的結果要低，分析其原因可能與治療前降眼壓藥物的使用有關。本研究結果還顯示，觀察組4例發生前房出血，可能是由于患者治療前本身存在前葡萄膜炎和房角新生血管所致。因此，術前眼科檢查是減少并發癥的關鍵，特別是房角鏡檢查。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。與術前比較，2組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降(均P<0.05)；與對照組比較，觀察組術后2周，1、2、3個月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)，其與Gracner等[16]研究的結果相似，并說明選擇性激光小梁成形術聯合藥物治療硅油填充繼發青光眼療效確切。

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(責任編輯：胡煒華)

2016-07-14

R779.6； R775

A

1009-8194(2016)09-0040-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.016