床旁超聲在小兒重癥早期診斷中的應用

劉學武，談小云，周治球，帥可鑫(.贛州市婦幼保健院兒內科，江西 贛州 34000； .江西省兒童醫院內科，南昌 330006)

?

床旁超聲在小兒重癥早期診斷中的應用

劉學武1，談小云2，周治球2，帥可鑫2
(1.贛州市婦幼保健院兒內科，江西 贛州 341000； 2.江西省兒童醫院內1科，南昌 330006)

目的 探討床旁超聲在兒科危急重癥早期診斷中的應用價值。方法分析在急診科就診的257例患兒(胸腹閉合傷64例、急腹癥135例、新生兒顱內出血58例)床旁超聲檢查結果，并與手術及病理、CT結果進行比較。結果在257例患兒中，床旁超聲診斷總符合率為94.55%，其中胸腹部閉合性外傷、急腹癥(急性闌尾炎、急性腸套疊)和新生兒顱內出血診斷符合率分別為96.88%、95.56%和89.66%；漏診率分別為3.12%、4.44%、10.34%。結論床旁超聲檢查可為該類兒科危急重癥提供快速、準確的早期診斷。

床旁超聲； 小兒； 危急重癥； 早期診斷

床旁超聲是由急診或重癥監護醫師主導完成的超聲檢查，有別于傳統的超聲檢查，以強調目標為導向，作為臨床上一項快速評估、輔助治療的重要影像學技術[1-2]，已成為發達國家急診醫師必備的專業技能，我國床旁超聲技術，尤其在兒科急診的應用尚處于起步階段[3-4]。本研究對2012年5月至2013年5月在贛州市婦幼保健院急診科就診并行床旁超聲檢查的257例患兒進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

257例在本院急診科就診并行床旁超聲檢查的患兒，一般情況見表1。

表1 257例患兒的一般資料

受檢時間為傷后1～6 h。其中胸腹部閉合性外傷致傷原因分別為墜落傷22例，車禍傷27例，摔傷15例；急腹癥患兒(包括急性闌尾炎和急性腸套疊)主要臨床表現為腹痛、嘔吐、部分伴發熱、大便性狀改變；新生兒顱內出血患兒中，足月兒28例，早產兒30例，胎齡28～40周，主要臨床表現為早產、低出生體質量、窒息、嘔吐、哭鬧、拒乳等。所有入選患兒均排外腹瀉病、上呼吸道感染(胃腸型)等疾病。

1.2 檢查方法

檢查由受過超聲培訓并獲得大型設備資格上崗證的急診科醫師完成。采用GE多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～10 MHz，對胸腹閉合性外傷及急腹癥患兒行擴展的創傷評估(FAST)方案全面探測胸腹腔內臟器。新生兒采用顱腦專用探頭對新生兒顱內組織、大腦中動脈等進行連續掃查。

2 結果

2.1 胸腹閉合性外傷診斷結果

64例經手術、病理和CT檢查證實存在臟器損傷的胸腹閉合性外傷中，床旁超聲診斷臟器損傷62例，診斷符合率為96.88%，其中肺挫傷12例，胸腔積液8例，腎挫傷8例，肝挫傷(封四圖1A)7例，脾挫傷(封四圖1B)8例，脾破裂3例，胰腺斷裂4例，腹腔積液(封四圖1C)12例。漏診2例，漏診率3.12%。

2.2 急腹癥診斷結果

135例急腹癥中，床旁超聲診斷急性闌尾炎(封四圖1D)49例，急性腸套疊(封四圖1E)80例，診斷符合率95.56%。漏診6例，其中急性闌尾炎4例，急性腸套疊2例，漏診率為4.44%。

2.3 新生兒顱內出血診斷結果

58例新生兒顱內出血中，床旁超聲診斷52例，診斷符合率89.66%，其中室管膜下出血(封四圖1F)39例，腦室內出血10例，腦實質出血2例，蛛網膜下腔出血1例。漏診6例，漏診率10.34%。

3 討論

近年來，隨著二孩政策的放開、汽車保有量的增加，交通事故及早產兒、超低出生體質量兒的發生率逐年升高。本院急診科接診急性胸腹閉合性外傷、急腹癥(急性闌尾炎、急性腸套疊)、新生兒顱內出血等危急重癥也明顯增加。這類患兒由于早期臨床表現、體格檢查等缺乏特異性，且移動不便，外出檢查風險大，因而如何對其早期診斷，是降低此病患病死率、減少并發癥發生的關鍵。

FAST是超聲在創傷領域中的有效應用，目前FAST檢查進一步擴展到了胸腔，該方案包括4個區域[5-6]：1)經劍突下區域了解心包病變情況；2)右上腹部莫里森窩切面：主要包括右側胸腔、膈下間隙、肝腎隱窩、腎臟下方；3)腹部左上1/4，4個目標部位包括左側胸腔、左膈下間隙、脾腎間隙以及腎臟下方；4)盆腔子宮直腸陷窩。有研究[7-8]顯示，經過培訓的急診醫生完成FAST檢查僅需2～5 min，時間明顯少于超聲科醫生急會診時限(15 min內)，本科急診醫師完成操作并作出初步評估平均時間4 min，且FAST對內出血、急腹癥、氣胸、肺實變診斷符合率高，從而有助于快速、準確診斷上述急危重癥患兒。

本研究床旁超聲診斷符合率為94.55%(243/257)。傳統的診斷技術為X線和CT檢查[8]，但X線檢查敏感性不高，CT又無法在床旁完成，而床旁超聲正好兼具了兩者的優點，本研究胸腹閉合性外傷床旁超聲診斷符合率為96.88%；由于患兒不能進行有效的語言表達，大網膜局限、包裹作用尚不成熟，導致腹腔內感染可能程度重，但癥狀往往不典型，應用床旁超聲檢查可以滿足對兒童急腹癥的早期診斷，本研究超聲診斷符合率為95.56%；新生兒顱內出血多無明顯臨床癥狀，好發于早產兒、生后3 d 內的新生兒，本研究超聲診斷符合率為89.66%。有研究顯示CT對顱內出血較小的病灶的敏感度比超聲低[9]，新生兒顱內出血床旁超聲可快速準確的評估病情。

本研究也發現還存在不同程度的漏診情況：胸腹閉合性外傷漏診率為3.12%，考慮可能與外傷時間短，未能發現胸腹腔異?；芈曈嘘P，故對該類患兒需密切觀察病情變化，及時復查或病情穩定時立即行CT檢查。急性闌尾炎漏診4例，急性腸套疊漏診2例，急腹癥漏診率為4.44%，可能與腸梗阻腸袢擴張掩蓋、肥胖兒童體脂厚、腹部脹氣干擾、以及患兒不能耐受對腹部的施壓有關。新生兒顱內出漏診率為10.34%，出血部位均為蛛網膜下腔出血，由于蛛網膜下腔出血時顱腦外周本身在超聲下呈正?；芈暎食暡灰阻b別,因而對于超聲診斷陰性而臨床上高度懷疑顱內出血的新生兒要進一步行CT或MRI檢查,互為補充。

綜上所述，床旁超聲對胸腹部閉合性外傷、急腹癥、新生兒顱內出血等急危重癥患者的救治中具有較高的應用價值，可為臨床提供快速的診斷信息。下一步筆者將研究床旁超聲在重癥監護室的應用，將更側重于輔助治療方案的制定和優化。

[1] Expert Round Table on Ultrasound in ICU.International expert statement on training standards for critical care ultrasonography[J].Intensive Care Med，2011，37(7):1077-1083.

[2] Expert Round Table on Ultrasound in ICU.International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography[J].Intensive Care Med，2014，40(5):654-666.

[3] Charron C,Repessé X,Bodson L,et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2014,46(5):319-322.

[4] 急診超聲標準操作規范專家組.急診超聲標準操作規范[J].中華急診醫學雜志，2013，22(7)：700-711.

[5] American Institute of Ultrasound in Medicine.American college of emergency physicians.AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma(FAST)examination[J].J Ultrasound Med,2014,33(11):2047-2056.

[6] Cardamore R,Nemeth J,Meyers C.Bedside emergency department ultrasonography availability and use for blunt abdominal trauma in Canadian pediatric centres[J].CJEM,2012,14(1):14-19.

[7] Blaivas M,Lyon M,Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax[J].Acad Emerg Med,2005,12(9):844-849.

[8] 吳國云.超聲診斷在急腹癥病因診斷中的應用[J].基層醫學論壇，2009，13(5)：146-147.

[9] 孔志超，潘尹，黃海濱，等.顱腦超聲在診斷新生兒腦室周圍-腦室內出血中的應用價值[J].中國現代醫生，2012，50(26)：96-98,161.

(責任編輯：鐘榮梅)

2016-04-01

江西省衛生廳科技計劃項目(20133151)

帥可鑫，主治醫師，E-mail：120487289@qq.com。

R445

A

1009-8194(2016)09-0035-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.014