血清降鈣素原聯合內毒素對肺結核合并肺部細菌感染早期診斷的意義

徐明亮,熊玉珍，盧雪琴，袁松松,鄔小萍(.江西省豐城市人民醫院感染科，江西 豐城 3300； .南昌大學第一附屬醫院感染科，南昌 330006)

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血清降鈣素原聯合內毒素對肺結核合并肺部細菌感染早期診斷的意義

徐明亮1,熊玉珍1，盧雪琴1，袁松松1,鄔小萍2
(1.江西省豐城市人民醫院感染科，江西 豐城 331100； 2.南昌大學第一附屬醫院感染科，南昌 330006)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)與內毒素(LSP)聯合檢測在肺結核患者合并肺部細菌感染早期診斷中的臨床價值。方法收集56例肺結核合并肺部感染患者(研究組)及同期62例單純性肺結核患者(對照組)，比較2組患者的血清PCT、LSP、C-反應蛋白(CRP)水平，血沉(ESR)，血白細胞(WBC)計數及胸部影像學檢查結果，探討血清PCT與LSP聯合檢測對肺結核患者并發肺部細菌感染早期診斷的特異性和敏感性。結果與對照組相比，研究組中PCT、LSP、ESR、CRP的水平均明顯升高(均P<0.05)。研究組中PCT、LSP和胸部影像學檢查陽性率分別為83.94%(47/56)、80.36%(45/56)和76.78%(43/56)，明顯高于對照組的27.42%(17/62)、22.58%(14/62)、19.35%(12/62),差異有統計學意義(均P<0.05);在最佳診斷截點處,行PCT聯合LSP檢測診斷肺結核患者合并肺部細菌感染的曲線下面積、特異度和靈敏度分別為0.937、93.79%和90.48%,均高于其他單項PCT、LSP、ESR、CRP檢測，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論胸部影像學，血清PCT、LSP、CRP及ESR對肺結核合并肺部細菌感染診斷均有一定的價值,尤以PCT聯合LSP靈敏度及特異度最高；對于肺結核患者，不論胸部影像學是否陽性，均應早期聯合檢測PCT及LSP，以提高早期診斷肺部感染的能力。

肺結核； 肺部細菌感染； 降鈣素原； 內毒素

肺結核病是一種具有傳染性的慢性消耗性疾病，其肺部組織及支氣管結構常有不同程度的破壞，導致呼吸系統防御功能下降，加之患者營養狀況差、免疫功能弱，肺部尤其易遭受各種病菌侵襲，一旦肺結核患者合并肺部細菌感染，病情可加重，嚴重者可導致死亡。細菌培養是其確診的金標準，但由于收集的痰標本存在不均質性、易污染、培養時間長及陽性率低等因素，臨床上往往根據外周血白細胞(WBC)的計數和分類、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)含量，特別是胸部影像學檢查來判斷是否存在肺部細菌感染，由于繼發型肺結核往往有炎癥滲出而非合并結核菌以外細菌感染，因此，臨床工作中對于肺結核合并肺部感染的診斷頗有難度。近年來發現血清降鈣素原(PCT)是現有實驗室早期診斷細菌感染最有效的指標，具有反應快速、特異度高的優點，具有很好的早期診斷價值[1]。同時內毒素(LSP)也是一種判斷革蘭陰性菌感染的有效指標[2]，目前有關PCT、LSP檢測在診斷肺部細菌感染、膿毒血癥的臨床應用越來越多，但研究肺結核合并細菌感染方面的應用報道較少。本文通過比較分析肺結核合并肺部感染患者及單純性肺結核患者的血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計數及胸部影像學檢查結果，探討血清PCT聯合LSP檢測對肺結核患者并發肺部細菌感染早期診斷的特異性和敏感性，以提高對肺結核伴有肺部感染的早期診斷率，減少誤診并指導抗生素的正確使用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年6—12月豐城市人民醫院感染性疾病科收治的肺結核合并肺部感染(研究組)患者56例，其中男43例、女13例，年齡16～87歲，平均(60.33±16.42)歲；病程10～38 d，平均(19.56±13.41)d。并抽取同期單純性肺結核患者62例(對照組)，其中男48例，女14例，年齡18～82歲，平均(58.49±17.63)歲；病程7～26 d，平均(14.30±10.67)d。2組性別構成比和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

肺結核診斷標準參照2001年肺結核診療指南[3]。肺結核合并肺部細菌感染根據下列臨床標準綜合診斷：1)一般細菌培養陽性；2)一般細菌培養陰性，肺結核經有效化療，臨床癥狀好轉不明顯，發熱持續不退或發熱再起，咯膿痰；聯合使用抗生素治療后，臨床癥狀好轉，短期內肺部陰影有吸收好轉，診斷為肺結核合并肺部感染。

排除標準：1)正在進行升WBC治療；2)合并矽肺、肺癌、血液系統疾病、HIV感染和自身免疫性疾病；3)合并糖尿病、腦血管意外、心臟疾病；4)合并肺外感染及炎癥反應；5)女性懷孕或哺乳。

1.3 檢測方法

所有患者入院后次日清晨空腹采取肘靜脈血,采用雙抗體夾心免疫化學發光法半定量快速實驗測定PCT,試劑由德國羅氏公司提供,正常參考值為0～0.25 ng·mL-1，>0.5 ng·mL-1判為陽性。LSP采用MB-80微生物快速動態監測系統(由北京金山川公司生產)進行測定分析，LSP參考值為0～0.035 EU·mL-1；ESR采用魏氏(Westergren)法測定,正常參考值：男性<15 mm·h-1,女性<20 mm·h-1;CRP采用全自動免疫透視比濁法測定,試劑由美國Beckman公司提供,正常參考值：CRP<10 mg·L-1；胸部CT檢查采用德國西門子64排螺旋CT機。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計數比較

研究組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計數均明顯高于對照組(均P<0.05)，研究組血WBC計數與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC計數的比較

2.2 2組血清PCT、LSP與胸部影像學檢查陽性率的比較

研究組胸部影像學檢查陽性率為76.78%(43/56)明顯高于對照組的19.35%(12/62)，P<0.05，提示胸部影像學陽性誤診率為19.35%，即胸部影像學檢查陽性不一定合并肺部細菌感染。研究組PCT陽性率83.94%(47/56)、LSP陽性率80.36%(45/56)，明顯高于對照組的27.42(17/62)、22.58%(14/62),χ2值分別為23.56、16.78，均P<0.05；其中研究組血清PCT水平為0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平為0.035～10.000 EU·mL-1者病例數最多，與對照組相比差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組PCT、LSP與胸部影像學檢查陽性率的比較

2.3 PCT、LSP、CRP、ESR及PCT聯合LSP對肺結核合并肺部感染診斷的ROC曲線分析

以PCT、LSP、CRP、ESR及PCT聯合LSP作為測試變量，繪制肺結核合并肺部感染患者ROC曲線，PCT、LSP、CRP、ESR炎性指標ROC下面積(AUC)分別為0.853、0.782、0.726、0.638,在最佳診斷截點處,PCT單項指標診斷肺結核合并肺部感染的靈敏度、特異度明顯高于LSP、CRP和ESR;PCT與LSP兩項聯合診斷肺結核合并肺部感染的AUC、特異度和靈敏度均高于其他單項炎性指標(P<0.05或P<0.01)。見表3—4。

表3 PCT、LSP、CRP、ESR和PCT聯合LSP的ROC曲線分析結果

表4 炎癥指標診斷肺結核合并肺部感染的最佳截斷值和相關指標

3 討論

目前肺結核合并肺部細菌感染的診斷主要依據病原微生物檢查，其在臨床癥狀、體征和影像學上并無絕對特征性的表現，常規病原微生物的培養檢查耗時長且陽性率較低，均不利于肺結核合并肺部細菌感染的及時早期診斷，從而造成漏診、誤診，影響原發病的治療方案及增加細菌耐藥風險，因此，臨床急需一種靈敏度和特異度均較高的指標來協助肺結核合并肺部細菌感染的早期診斷，從而指導臨床治療。

PCT及LSP是近年來用于鑒別細菌性感染的可靠感染性指標。PCT在全身炎癥反應早期(2～3 h)即可升高，6 h急劇上升，8～24 h維持高水平，具有很好的早期診斷價值[4]；LSP存在于革蘭陰性菌的細胞壁內，一旦合并革蘭陰性菌感染，其血液及體液中含量將上升。有研究[5]表明肺結核患者血漿中PCT含量無明顯升高或輕微升高，提示PCT對于診斷單純性肺結核的意義不大。本研究發現對照組患者PCT與正常值相比無明顯升高：但研究組患者血清PCT明顯高于正常值及對照組，與陳振華等[6]的研究一致；研究組LSP水平明顯高于對照組，與李成行等[7]的研究一致。此外，本研究顯示肺結核合并肺部細菌感染患者PCT、LSP陽性率明顯高于對照組，研究組血清PCT水平為0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平為0.035～10.000 EU·mL-1者病例數最多，與對照組相比差異有統計學意義(均P<0.05)。說明PCT及LSP的檢測對活動性肺結核合并肺部細菌感染的早期診斷具有重要的指導意義，與伊正君等[8]研究一致。

本文研究組CRP和ESR水平均高于對照組,進一步證實了傳統的炎癥指標有助于感染性疾病的判斷，與汪海濤等[9]的研究一致；研究組中胸部影像學檢查陽性率明顯高于對照組，提示肺結核合并肺部感染患者胸部影像學檢查陽性率雖然較高，但仍存在誤診，說明胸部影像學檢查陽性并不一定合并肺部感染；與耿玉慶等[10]研究認為胸部影像學提示肺部炎性滲出不能完全診斷肺部感染一致。

本研究結果提示及早檢測PCT、LSP、CRP、ESR及胸部影像學對活動性肺結核合并肺部細菌感染有一定的早期診斷價值，但各指標價值大小及差異尚未可知。本研究繪制肺結核合并肺部感染患者ROC曲線，發現PCT、LSP、CRP、ESR、PCT+LSP炎性指標AUC分別為0.853、0.782、0.726、0.638、0.937，即PCT+LSP>PCT>LSP>CRP>ESR,且均在0.600～0.950,說明以上指標對肺結核合并肺部感染診斷都有一定的準確性,與呼吸道其他感染性疾病鑒別診斷一樣,PCT均顯示出相對較高的準確性[11]。經ROC曲線分析,PCT、LSP、CRP和ESR鑒別診斷肺結核合并肺部感染的最佳臨界值分別是0.685 ng·mL-1、0.526 mg·L-1、38 EU·mL-1和32 mm·h-1,此時,各自Youden指數最大。PCT單項指標診斷肺結核合并肺部感染的靈敏度、特異度明顯高于LSP、CRP和ESR，提示PCT的診斷價值最大,應用價值明顯優于LSP、CRP和ESR。PCT與LSP兩項聯合診斷肺結核合并肺部感染的AUC、特異度和靈敏度均高于其他單項炎性指標。表明患者于入院時行PCT聯合LSP檢測，可提高早期診斷肺結核合并肺部細菌感染的準確性，具有重要的臨床指導意義。與Schrag等[1,4]研究認為PCT與其他ESR、CRP等炎性生物標志物相比，對細菌感染的診斷具有反應快速、特異度高的優點一致。

綜上所述，胸部影像學，血清PCT、LSP、CRP及ESR對肺結核合并肺部細菌感染的診斷均有一定的價值,尤以PCT聯合LSP靈敏度及特異度最高。因此，對于繼發性肺結核患者，不論胸部影像學是否陽性，均應早期聯合檢測PCT及LSP,全面分析，以提高早期診斷能力，進而指導臨床及時、合理地應用抗生素，減少細菌耐藥性的產生。

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(責任編輯：鐘榮梅)

Combined Detection of Serum Procalcitonin and Endotoxin for Early Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis Complicated by Bacterial Infection

XU Ming-liang1，XIONG Yu-zhen1，LU Xue-qin1,YUAN Song-song1，WU Xiao-ping2

(1.DepartmentofInfection,FengchengPeople’sHospital,Fengcheng331100,China;2.DepartmentofInfection,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the clinical value of combined detection of serum procalcitonin(PCT) and endotoxin(LSP) for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Methods Serum levels of PCT,LSP and C-reactive protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR),white blood cell count(WBC),and chest imaging results were compared between patients with pulmonary tuberculosis(control group,n=62) and patients with pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection(study group,n=56).The specificity and sensitivity of the combined PCT and LPS detection for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection was investigated.Results The serum PCT,LSP and CRP levels and ESR in study group were higher than those in control group(P<0.05).Furthermore,the positive rates of PCT,LSP and chest radiological examinations in study group(83.94%,80.36% and 76.78%,respectively) were higher than those in control group(27.42%,22.58% and 19.35%,respectively)(P<0.05).At the best diagnostic cut-off point,the area under the curve,sensitivity and specificity of the combined PCT and LPS detection for diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection were 0.937,93.79% and 90.48%,respectively,which were higher than those of PCT,LSP,ESR or CRP determination alone(P<0.05 orP<0.01).Conclusion The chest radiography,serum PCT,LSP and CRP detection,and ESR determination are valuable for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Especially,the combined PCT and LSP detection has the highest sensitivity and specificity.Therefore,whether or not the chest radiography is positive in patients with pulmonary tuberculosis,combined detection of PCT and LSP should be performed to improve the ability of early diagnosis of pulmonary infection.

pulmonary tuberculosis; pulmonary bacterial infection; procalcitonin; endotoxin

2016-06-05

徐明亮(1964-)，男，本科，主治醫師，主要從事肺結核及肺部感染的研究。

鄔小萍，教授，主任醫師，E-mail:wuxiaoping2823@aliyun.com。

R521

A

1009-8194(2016)09-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.001