長時間單肺通氣手術非通氣側肺不同策略對肺內分流的影響

楊秀娟，宋 悅，王佳南

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

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長時間單肺通氣手術非通氣側肺不同策略對肺內分流的影響

楊秀娟，宋 悅，王佳南

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：對比在胸心外科手術中對非通氣側肺臟使用不同的處理方法對長時間單肺通氣動脈血氧和肺內分流的影響。方法：選擇單肺通氣時間超過2h以上的行開胸手術的患者60例，隨機分為4組：A組患者非通氣側肺開口于大氣,不做任何處理；B組將非通氣側肺以2L/min的氧流量持續通氣；C組將非通氣側肺內氣體排空，使肺完全萎陷后封閉；D組非通氣側肺給予持續氣道正壓(2cmH2O)通氣。依次在插管前(T0),開胸后單肺通氣1h(T1) , 單肺通氣2h(T2), 單肺通氣3h(T3),單肺通氣結束(T4)抽橈動脈血和混合靜脈血各1.5mL分別做血氣分析，然后統計肺內分流量(QS/Qt)。結果：四組肺內分流率在T0至T1時間點上均無統計學意義(P>0.05)。T2時，與A組相比，B、D兩組肺內分流率降低(P<0.05)。T3、T4時，與A組相比，B、C、D組肺內分流率顯著降低(P<0.01)，D組比B、C兩組肺內分流率明顯降低(P<0.05)。結論：對長時間的需要單肺通氣的患者的非通氣側肺施加2L/min的氧流量持續通氣，將非通氣側肺內氣體排空，使肺完全萎陷后封閉，對非通氣側肺施加2cmH2O的CPAP，三種方法都能能夠較好地降低肺內分流，提高動脈血氧分壓；對非通氣側肺施加2cmH2O的CPAP效果最好。

單肺通氣；非通氣側肺；肺內分流率

保證胸心外科手術安全順利進行的一種比較特殊的麻醉方法。單肺通氣可使非通氣側肺臟萎陷,不僅有益于確定手術范圍,為胸心外科手術的操作提供了便利條件,還可以減輕非患側肺的機械性損傷,同時也能夠有效的使健側肺隔離從而避免發生肺部交叉感染[1]。但肺萎陷畢竟是非生理狀態,除了涉及潛在的低氧血癥,還會引起通氣/血流比例失衡[2]。本研究通過對非通氣側肺進行不同處理，旨在研究不同OLV模式對超過2h的胸科手術患者的氧合和肺內分流的影響，為行擇期手術的患者提供更安全的通氣方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2015-01～2015-12擇期手術中行開胸手術的患者(單肺通氣時間超過2h)60例，性別不限。年齡50～70歲，體重65～80kg，ASA分級 I級或II級，被選中的患者均無高血壓、糖尿病以及心臟病病史，肺臟功能及心電圖均正常，術前無呼吸道和肺部感染，既往無免疫系統疾病病史，無放化療史以及激素等免疫功能抑制劑應用史。所有入選患者基本資料無顯著性差異(P>0.05)。患者本人或者被委托人了解并自愿簽署麻醉知情同意書。隨機分為4組：A組非通氣側肺開口于大氣,不做任何處理；B組非通氣側肺始終給予2L/min的低流量氧通氣；C組將非通氣側肺內氣體排空，使肺完全萎陷后封閉；D組非通氣側肺給予持續氣道正壓(2cmH2O)通氣[3]。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后監測ECG，HR，BP，SpO2，PETCO2分壓，先建立好靜脈通道，在局麻下進行橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺。術前均靜注阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg，咪達唑侖0.04～0.08mg/kg，誘導用藥枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，待患者失去意識后靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg，用喉鏡進行雙腔支氣管導管插管，在纖維支氣管鏡下校正雙腔管位置，連接好麻醉機控制患者呼吸，設定潮氣量10mL/kg，通氣頻率12次/分。手術順利開始，進入胸腔后，通氣模式由雙肺通氣轉換成單肺通氣，設定潮氣量8mL/kg, 通氣頻率15次/分, PEEP 5cmH2O。麻醉維持采用丙泊酚50μg/(kg·min)復合瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)靜脈泵注，羅庫溴銨間斷靜注維持肌肉松弛。

1.3 監測指標

在患者插管前(T0), 單肺通氣1h(T1), 單肺通氣2h(T2),單肺通氣3h(T3)，單肺通氣結束(T4)，分別抽取橈動脈血和混合靜脈血1.5mL做血氣分析，記錄Hb,SaO2,PaO2,PaCO2，PvO2,SvO2,根據公式Qs/Qt=PA-aDO2·0.0331/PA-aDO2·0.0331+(CaO2-CvO2)計算肺內分流量。

其中PA-aDO2=(PB-PH2O)·FiO2- PaCO2/0.8- PaO2(如果FiO2<0.6，那么呼吸商為0.8；如果>0.6,就不必除以0.8。其中PB為760mmHg,PH2O為47 mmHg。) CaO2=(Hb·1.34·SaO2)+(PaO2·0.00315);

CvO2=(Hb·1.34·SvO2)+(PvO2·0.00315)

SaO2:肺泡毛細血管血氧飽和度,近似認為等于動脈血氧飽和度,Hb:血紅蛋白含量。

CaO2:為動脈氧含量(mLO2/100mL血液),CvO2:為混合靜脈氧含量(mLO2/100mL血液),SvO2:為混合靜脈血氧飽和度,SaO2:為動脈血氧飽和度,PVO2:為混合靜脈血氧分壓。

1.4 統計學方法

2 結果

四組肺內分流率在T0至T1時間點上均無統計學意義(P>0.05)。T2時，與A組相比，B、D兩組肺內分流率降低(P<0.05)。T3時，與A組相比，B、C、D組肺內分流率顯著降低(P<0.01)；與B組相比，C組肺內分流率增加，D組肺內分流率降低(P<0.05)；D組比C組肺內分流率明顯降低(P<0.01)。T4時，與A組相比，B、C、D組肺內分流率顯著降低(P<0.01)；與B組相比，C組肺內分流率顯著增加，D組肺內分流率顯著降低(P<0.01)；D組比C組肺內分流率明顯降低(P<0.01),見表1。

表1 四組患者OLV前后肺內分流率的變化

注：T0～T1時間點：P>0.05，四組無顯著性差異；T2時間點：與A組比較※P<0.05，與C組比較#P<0.05；T3時間點：與A組比較※P<0.01，與B組比較#P<0.05，與C組比較ΔP<0.01；T4時間點：與A組比較※P<0.01；與B組比較#P<0.01，與C組比較ΔP<0.01。

3 討論

肺內分流的定義: 由右心射入肺臟的混合靜脈血,在通過肺毛細血管時與肺泡內的氣體發生交換，可以攝取足夠多的氧氣。如果靜脈血在肺臟內沒有進行氣體交換或氣體交換不完全就返回到左心,則為肺內動靜脈分流。由于胸心外科手術的需要，絕大部分患者需采取單肺通氣和側臥位，這必然使其呼吸力學和血流動力學發生改變，導致氣道壓增高、肺缺血-再灌注損傷、肺內分流等，進而影響患者的內環境穩定。手術進入胸腔后，非通氣側肺臟萎陷，導致大幅度的減少肺泡通氣量，但肺內血流量變化并不多，這便使通氣血流比下降，進而使肺內分流更加嚴重，而肺內分流程度的加重進一步降低肺動脈血氧分壓，而導致一系列不良反應的發生。

缺氧性肺血管收縮(Hypoxygen pulmonary vasoconstriction, HPV)是人體對抗低氧狀態時產生的最重要且最具保護作用的自我調節機制之一[4]。當人體處于低氧狀態并且受到相應刺激時會導致肺泡內產生各種血管活性物質(如內皮素、血栓素、血小板激活因子等)，這些物質可以強烈的收縮肺血管，致使缺氧區域的血流量明顯減少甚至達到1/2之高，這樣就使得萎陷側肺臟的血流量從總血流量的40%降低到原來的1/2，使通氣血流比值的失衡明顯得到緩解，以達到減輕肺內分流、緩解低氧血癥的目的。但是HPV反應非常慢,需要一個小時以上,又容易被多種因素(如急慢性肺損傷、擴血管藥物、吸入麻醉藥)影響從而受到一定的抑制。因此單肺通氣時即使HPV能夠讓非通氣側肺的血流量顯著減少并將其中一部分轉向對側肺,逐漸降低肺內分流率,不過仍然有9%～27%的患者可發生顯著的低氧血癥。而且在手術開始之后的十分鐘內,雖然流經非通氣側肺泡的血流可以利用肺內殘余的O2,但是在20～30min后PaO2還會顯著降低[5]。當缺氧性肺血管收縮受到一定程度的抑制后，肺內分流、低氧血癥等的一系列不良反應將更加顯著。

所以怎樣才能夠增加氧合、避免低氧血癥并且使肺內分流率(Qs/Qt)降低、預防手術心肺并發癥才是研究的重點，本文就針對這點來選擇出最佳的通氣模式[6]。

B實驗組對患者的非通氣側肺臟進行持續低流量給氧,既可以充分使上肺擴張,又可以使這部分血流很好的氧合,使Qs/Qt降低和PaO2增高，所以這種方法是可行的。C組使非通氣側肺緊閉，與外界隔離，產生一定壓力使血流流向對側肺肺泡，從而提高氧合。D組給未通氣側的肺以連續的低水平的正壓，僅僅用低壓氧氣來幫助擴張，這種通氣方式稱為CPAP。本研究應用自制的CPAP裝置，對未通氣側肺施加CPAP，在OLV期間,D組的T2、T3、T4時間點的肺內分流率明顯低于其他分組，是本研究四組中效果最好的,大大提高了患者的安全。其機制可能為低水平的 CPAP可使非通氣側肺泡保持開放，肺泡死腔減少，肺泡通氣增多；另外有些研究認為其可以降低肺內分流率。綜上所述：非通氣側肺選擇2cmH2O的CPAP通氣模式,既能給外科大夫提供安靜且清晰的術野,又能相對較好的維持動脈血氧分壓、降低肺內分流率，預防和治療術中發生的低氧血癥。

[1]楊秀娟，關維，宮雪，等.右美托咪啶對成人胸腔手術單肺通氣IL-6和IL-8的影響[J].黑龍江醫藥科學,2014,37(3):47-48

[2]游志堅，徐紅霞，周子超，等.不同時間單肺通氣對肺部氧化應激水平的影響[J].中華全科醫學,2010,12(8):1492-1493

[3]李琪英，閔蘇.持續氣道正壓通氣對胸腹腔鏡下食管癌根治術患者單肺通氣時肺內分流和氧合的影響[J].第三軍醫大學學報，2011,33(10)：1065-1067

[4]王同春，高鴻,周菁,等.丙泊酚對大鼠單肺通氣缺氧性肺血管收縮及肺泡氣體交換的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(7):694-696

[5]王楠, 李文志.單肺通氣中低氧血癥的產生原因及防治方法[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2004,25 (4):196-197

[6]張強華，楊秀娟，王東偉，等.剖胸術中控制肺膨脹度的低通氣策略[J].黑龍江醫藥科學,2011,34(2):106-107

佳木斯大學研究生科技創新項目，編號：LM2015-041。

楊秀娟(1970～)女，黑龍江佳木斯人，本科，副主任醫師，碩士研究生導師。

宋悅(1989～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生。E-mail:476214753@qq.com。

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