椎旁神經阻滯在肺葉切除術中的應用

劉海萍,王東偉,郭 紅，赫 赤

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

?

椎旁神經阻滯在肺葉切除術中的應用

劉海萍,王東偉,郭 紅，赫 赤

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討肺葉切除手術采用全身麻醉與胸椎旁神經阻滯復合應用對圍術期循環的影響及術后鎮痛效果。方法：選擇80例行肺葉切除術患者作為研究對象，隨機分為全身麻醉組(G組)作為對照組、與全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯組(GP組)作為觀察組進行比較。結果：G組在各時間點及GP組在T1～T4時間點與T0比較，MAP有明顯下降(P<0.05)；GP組T4時間點CVP值明顯高于G組(P<0.05)，GP組在T3、T4時間點上MAP值明顯低于G組(P<0.05)。GP組術后24h、48h的疼痛程度均低于G組，有統計學差異(P<0.05)。結論：肺葉切除術中應用全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯，不僅可有效的保證圍術期循環的穩定，同時又能獲得滿意的鎮痛效果。

全身麻醉；胸椎旁神經阻滯;肺葉切除術;圍術期循環;術后鎮痛

胸椎旁神經阻滯(TPVB)是指將局麻藥注入到胸椎旁間隙而使注射部位同側鄰近多個節段的軀體和交感神經的阻滯。有研究結果顯示，肺葉切除術在單純全身麻醉下實施者，應激反應重，血漿去甲腎上腺素及腎上腺素濃度明顯升高，特別是在插管、拔管及吸痰等刺激下容易誘發劇烈的心血管反應。而采用全身麻醉與胸椎旁神經阻滯的聯合應用，可有效降低應激反應的程度，保證手術順利進行，并減輕患者疼痛[1]。故本文應用此方法對圍術期循環的影響及術后鎮痛效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行肺葉切除術患者80例，ASA I～II級，男47例，女33例，年齡40～78歲，體重50～75kg，術前無嚴重心、肺疾病，肺功能檢測無明顯異常，隨機分為兩組：全身麻醉組(G組)和全身麻醉+胸椎旁神經阻滯組(GP組)。

1.2 方法

兩組患者入室后取平臥位，局麻下行橈動脈穿刺置管，右側頸內靜脈穿刺置管，置管深度為12cm，并連接監護儀監測動靜脈壓。G組行全身麻醉，丙泊酚靶控輸注(血漿靶濃度設為4μg/mL)，靜脈注射羅庫溴銨6mg/kg、舒芬太尼0.3μg/mL/kg，插入雙腔氣管導管，纖維支氣管鏡定位，接麻醉機行間歇正壓通氣，吸入100%氧氣。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度維持在1～3μg/mL，瑞芬太尼0.1～0.3ng/mL。術中BIS值維持在35～45之間，間斷追加羅庫溴銨。GP組在全麻誘導下，選取術側T4～T8位置作為穿刺點行椎旁神經阻滯并輔以標記，在此胸椎棘突上緣旁開1.5～2.5cm作皮丘，采用20號套管針經皮丘垂直刺向肋骨或橫突，待針尖遇骨質感后，將針干向頭側傾斜45°，即向內向下推進。若有阻力消失感則表明已突破韌帶進入椎旁間隙，回抽無血無腦脊液后單次注入0.5%羅哌卡因5mL。兩組在手術結束前10min時接入靜脈自控鎮痛泵，由舒芬太尼125μg/mL，托烷司瓊10mg稀釋成100mL，輸注速度設置為2mL/h，根據患者鎮痛情況可自行按壓。

1.3 監測指標

兩組患者入室后靜息狀態(T0)、全麻誘導氣管插管后(T1)、輔助患者轉為側臥位后(T2)、行胸椎旁神經阻滯后5min(T3)、單肺通氣開胸后20min(T4)、手術結束拔除氣管導管前(T5)，監測心率、中心靜脈壓、平均動脈壓。根據視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估，靜息狀態下VAS評分≤3分表示無痛或有輕度疼痛，若患者出現疼痛難忍需注射鎮痛藥物緩解時則表示鎮痛失敗。

1.4 統計學方法

表1 兩組圍術期血流動力學變化比較±s)

注：與同組T0比較，※(P<0.05)；與G組同時間點比較，◆(P<0.05)，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期循環變化

G組在各時間點及GP組在T1～T4時間點血流動力學變化與T0比較，MAP值呈顯著下降表現(P<0.05)；兩組在T4時間點上，G組CVP值明顯高于GP組(P<0.05)，G組MAP值在T3、T4時間點上明顯高于GP組(P<0.05)。見表1。

2.2 術后鎮痛效果

術后24h、48h安靜狀態下疼痛程度，GP組低于G組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分結果比較

注：兩組術后2h VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)；術后24h、48h比較有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

全麻下胸部手術是危險性極高的手術之一，開胸術患者術后大多數都會產生劇烈的疼痛，如果術后鎮痛效果不滿意，會再次加重患者機體發生應激反應[2]，術后疼痛不僅使患者潮氣量減小，呼吸頻率加快，還抑制患者做自發深吸氣，導致肺泡通氣量不足；同時疼痛還可以抑制患者的咳嗽反射，使氣管、支氣管內的分泌物不易排出，嚴重者可導致肺段或肺葉不張。因此充分的術后鎮痛是改善呼吸功能、防止肺不張和肺部感染的重要環節[3]。一直以來，全身麻醉復合胸段硬膜外麻醉是胸科手術常用的麻醉方法，但硬膜外阻滯影響血流動力學且有尿潴留等不良反應事件的發生。因此，為了減少此麻醉方法帶來的血流動力學變化和尿潴留的發生，本實驗中采用全身麻醉聯合TPVB是肺葉切除手術的一個不錯選擇[4，5]。胸椎旁間隙內神經包括肋間神經(脊神經前支)、后支及背側支、胸交感神經鏈及其他交通分支結構，局麻藥注入胸椎旁間隙后，能同時阻滯手術切口相對應的交感神經及肋間神經，明顯減輕開胸術后引起的內臟痛及胸壁疼痛[6]， 雖然胸椎旁神經阻滯僅在術前阻滯一次，但先于切皮前有效阻斷了傷害性刺激的傳入，增強了靜脈鎮痛的效果。此操作技術可在超聲下準確定位，操作簡單，并且胸椎旁神經阻滯可在全麻后進行操作，可減輕患者對穿刺的恐懼感與疼痛，提高患者的滿意度。本實驗中，兩組在T1～T4時間點血流動力學變化與T0比較，MAP值呈顯著下降表現(P<0.05)；兩組在T4時間點上，G組CVP值明顯高于GP組(P<0.05)，G組MAP值在T3、T4時間點上明顯高于GP組(P<0.05)。因此，全身麻醉與復合胸椎旁神經阻滯的麻醉方法相比，復合胸椎旁神經阻滯組血流動力學更平穩，這可能與胸椎旁神經阻滯為單側阻滯，阻滯范圍局限，對血流動力學的影響較小有關[7]。本研究中TPVB應用0.5%羅哌卡因完成，因羅哌卡因鎮痛效果較好，維持時間較長，且對術后靜脈鎮痛有增強作用。在本實驗中神經阻滯的患者術后并未出現呼吸抑制，加之羅哌卡因具有感覺神經與運動神經阻滯分離的獨特性，對呼吸肌的影響更小，對肺葉切除術患者的肺功能恢復起到一定的保護作用。綜上所述，在開胸手術前行胸椎旁神經阻滯預先鎮痛有確切的輔助鎮痛效果，與單純全身麻醉比較，復合胸椎旁神經阻滯的麻醉方法血流動力學影響小，操作簡便，可獲得滿意的鎮痛效果，值得在開胸手術中推廣應用。

[1]鄧燕，王建華.單純全身麻醉和全身麻醉聯合硬膜外阻滯對信管手術患者血流動力學的影響[J].徐州醫學院學報，2009，29(11):747-749

[2]張強華.全麻和硬膜外輔助在老年心功能低下患者術中的應用[J].黑龍江醫藥科學，2011，34(1):98-99

[3]Taylor R,Massey S,Stuart-Smith K.Postoperative analgesiain video-assisted thoracoscopy: the role of intercostals blockade[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2004,18:317-321

[4]任占杰，馬駿.胸椎旁阻滯的臨床應用[J].中國臨床醫生,2012,40(5):3-5

[5]譚炎,殷桂林,胡建才,等.持續肋間神經阻滯與硬膜外阻滯對剖胸術后鎮痛效果的對比研究[J].華南國防醫學雜志,2005,19(3):4-6

[6]凌桂強.椎旁阻滯治療椎管內麻醉后腰背痛的臨床觀察[J].中國初級衛生保健，2012，26(8):122-123

[7]Garutti I,Olmedilla L,Pna JM,et al.Hemodynamic effects of lidocainae in the thoracic paravertebral space during one lung ventilation for thoracic surger[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2006,20:648-651

The application of thoracic nerve block in pulmonary lobectomy

LIUHai-ping,WANGDong-wei,GUOHong,HEChi

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)

Objective:To study the effects of thoracic nerve block by general anesthesia in lobectomy surgery on perioperative circulation and postoperative analgesia. Methods: 80 patients who underwent lung resection were selected as the research object, and were randomly divided into general anesthesia group (group G) as control group, and general anesthesia compound by thoracic nerve block group (GP) as the observation group. Results: G group at each time point and GP group at T1 ～ T4 time points were compared with T0. The results showed that MAP decreased significantly (P<0.05); GP group at T4 time point in CVP group was significantly higher than the G group (P<0.05). MAP values at T3 in GP group were significantly lower than the T4 time point G group (P<0.05). The postoperative pain in GP at the 24h, 48h were lower than those in G group, with significant difference (P<0.05). Conclusion: Lobectomy in general anesthesia combined with thoracic nerve block beside can effectively guarantee not only the stability of perioperative cycle, but also the satisfactory analgesia.

general anesthesia; thoracic paravertebral blockade or epidural block side; pulmonary lobectomy; lobectomy perioperative analgesia cycle; ostoperative analgesia

黑龍江省教育廳資助項目，編號：12521543

劉海萍(1979～)女,黑龍江佳木斯人,碩士,主治醫師。

郭紅(1968～)女,黑龍江佳木斯人,學士,副主任醫師,副教授,碩士研究生導師。 E-mail:iampingping2009@163.com。

R655.3

B

1008-0104(2016)06-0027-02

2015-12-28)