公共財政視角下“醫養結合”養老服務模式探索與發展

◎文/陳慶和　王文慶　張松岳

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公共財政視角下“醫養結合”養老服務模式探索與發展

◎文/陳慶和王文慶張松岳

摘要：隨著人口老齡化進程的加快，公共財政作為社會保障守門人的職責日益凸顯，完善公共財政政策、妥善解決養老難題成為各級政府面臨的重要工作。根據國家政策指導，天津市在2015年首次將醫養結合試點列為20項民心工程。本文在人口老齡化的背景下詮釋了醫養結合的內涵，分析了醫養結合模式的可行性和必要性，指出在公共財政視角下醫養結合模式發展會面臨制度設計不充分、權責分工不明、現有政策局限、人財物資源不足等方面的困難，最后在此基礎上提出發展“醫養結合”養老服務模式要加快制度建設、創新財政補貼、拓寬投資渠道、完善政策體系、重視人才培養、建立評估機制。

關鍵詞：醫療；養老；保險；財政補助

王文慶（1966—），天津市財政局。郵編：300042

張松岳（1987—），天津市財政局。郵編：300042

一、背景情況

人口老齡化作為人口結構轉變所產生的結果，已成為最重要全球人口變化趨勢之一。科技發展和醫療水平提高延長了人類的平均預期壽命。然而，壽命延長并不等于生存質量的提高。老年群體的患病機率和醫療服務需求遠遠高于一般人群。與此同時，家庭養老的主體地位漸漸減弱，社會開始承擔更多養老責任。正是在這一背景下，“老有所養、老有所醫”成為現階段我國老齡工作的重要關注點。

據統計，截至2014年底，我國60歲及以上老年人口2.12億，占總人口的15.5%，其中失能老年人約4000萬，占老年人口的18.9%?！?014年天津市失能老人生活狀況調查報告》顯示，截至2014年底，天津60歲及以上戶籍老年人口已達到215.42萬人，占全市戶籍人口的21.18%，遠遠高于國際上60歲以上人口占10%的老齡化社會標準。失能老人約為14.33萬，占老年人總數的6.65%。隨著天津市人口老齡化進程的加快，失能失獨老人的照料和護理問題將日益凸顯，照料費用和醫療費用的支出亦迅猛增長。

公共財政作為社會保障的“守門人”，是政府解決人口老齡化問題的重要手段。因此，積極調整、完善適應天津人口老齡化的公共財政政策，充分發揮其在保障老年群體利益方面的杠桿、導向作用，加大對落后于老齡化社會需求的“社會化養老產品”的補助力度，應對天津人口老齡化帶來的不利影響，就成為政府迫在眉睫需要解決的問題。目前，各級政府越來越重視養老問題，2013年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》明確提出積極推進醫療衛生與養老服務相結合，黨的十八屆五中全會做出了積極應對人口老齡化行動的重要部署，2015年11月國務院常務會議專門部署醫養結合工作，國務院轉發衛生計生委、民政部、發展改革委、財政部、人力社保部、國土資源部、住房城鄉建設部、全國老齡辦、中醫藥局《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，全面部署進一步推進醫療衛生與養老服務相結合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養老需求。2015年天津市首次將醫養結合試點列為20項民心工程。

二、推行“醫養結合”養老服務模式的必要性

（一）“醫養結合”的主要內涵

“醫養結合”養老服務模式的主要思路和做法，是針對有長期就醫需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構之間自愿促成養老機構和醫療機構之間的合作，有效解決老有所養和老有所醫問題?！搬t養結合”在區別傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務上，將老年人健康醫療服務放在更加重要的位置，既提供傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，又提供醫療康復保健服務。

（二）“醫養結合”能夠發揮醫療對高質量養老的促進作用

據統計，我國60歲以上老年人的余壽中有2/3的時間處于“帶病生存”狀態，每年需要花費上億元的醫療費用。其中95%以上是醫療和護理方面的開支，只有不到5%花費在疾病預防和健康促進。有關統計表明我國每年因疾病死亡的老年人中，40%是有可能通過預防性提前干預和治療來延緩的，有10%-15%可以通過提高醫療護理質量來規避?？梢?，如果能夠對老年人進行預防性高質量的護理服務，不僅可以提高老年人生活質量，還可能延長其壽命?！搬t養結合”模式正是通過養老與醫療資源的協同合作為老年人提供多樣化服務內容，實現預防式護理，滿足老年人的養老和醫療需求。推動醫養結合發展，正是各級政府滿足老年群體維持生命安全和促進身心健康這一最基本養老需求所推出的正確決策和優先選項。

（三）“醫養結合”能夠有效整合服務資源

“醫養結合”通過各種養老服務資源的再整合、再統籌，推動醫療衛生資源更好地進入養老機構、社區和居民家庭提供服務，促進養老服務與醫療服務相互銜接、相互補充、相互合作。這種方式下，養老服務機構和醫療衛生單位通過資源整合、服務合作和機制創新，使其資源共享、優勢互補，實現醫院與養老機構之間的一站式服務或雙向轉診，為患病和失能老年人提供特殊養老服務和專業醫療護理。從而使養老服務機構和醫療衛生單位共同改善養老服務品質、滿足養老服務需求，更好地保障和改善老年群體養老這項民生工作。

（四）“醫養結合”能夠有效節省醫療支出

目前，我國在養老服務業和健康服務業上不協調問題突出，“醫”“養”不平衡，“養”的不好，擴大了“醫”的支出。國家衛生信息統計中心預計，2050年全國醫療費用一半以上支出用于老年人，且隨著人口老齡化加劇，醫療費用也將呈幾何級數增長，形成老齡化社會醫療費總支出不斷增長的風險。

通過“醫養結合”，一方面可以針對老年慢性疾病做到早期篩查，及時介入，節省醫療支出。老年人在醫養結合機構養老的同時實現了就醫，免去了一點小病就奔去大醫院的時間成本和出行成本，也減輕了大醫院醫療資源的負擔。另一方面，慢性疾病通常需要長期監控、復查，老年人在醫養結合機構配套的一級醫院就醫，其報銷比例較高，時間長了老年人可以節省不少費用。從康復和護理來講，目前大醫院仍存在很多急診室、護理室“壓床”現象，由于老年人回家后無法享受專業康復指導和護理，其家屬希望老年人留在醫院，對于大醫院來說僅僅提供簡單的護理服務是一種醫療資源的浪費，造成“該收的病人收不上來”。而急病期后的老年人如轉入醫養結合的機構，一方面減少了老年人由于專業康復和護理缺失，導致疾病復發和惡化的可能，同時也減少了由于反復出入院所造成的醫療費支出壓力和家屬陪伴的壓力。

三、公共財政視角下“醫養結合”模式發展的困境與問題

（一）“醫養結合”缺乏頂層設計

2013年國務院下發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，明確指出:“推動醫養融合發展，各地要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，要探索醫療機構與養老機構合作新模式”。但是目前國家層面“醫養結合”養老服務在制度設計上主要存在兩個問題。一是“醫養結合”養老服務模式缺乏獨立的法規條例，二是“醫養結合”養老服務模式涉及領域廣，存在資源協調問題?！搬t養結合”養老服務模式工作涉及民政、衛生、社保等多個部門，養老機構由民政部門管理，醫療機構由衛生計生部門管理，醫保政策由人力社保部門管理，分而治之的格局造成醫療和養老資源不能有效融合。

（二）“醫”和“養”的發展理念存在差異

醫療機構和養老機構兩者出發點不同，機構宗旨，目標等都存在差異，醫療機構主要“看病”，其理念主要是“救死扶傷”，“防病治病”；養老機構主要“看人”，其理念主要是幫助老年人安度晚年，因而在結合過程中必然會產生矛盾，影響“醫養結合”養老服務模式的發展。

同時，很多市場主體存在“重醫療、輕護理”的觀念，認為長期護理服務不能為醫療機構帶來較大的經濟效益，更多地關注為患者提供治療性服務，護理性服務不僅數量缺乏，并且質量不一，對經濟利益的追求是產生“重醫療、輕護理”觀念的重要因素。

（三）“醫養結合”事權與支出責任不統一

醫療和養老這兩項基本公共服務實現結合，其主要責任或者說是事權應該由哪個部門承擔，目前尚未明晰。以評估標準為例，民政部門與衛生部門各有一套護理等級分級制度，衛生部門的標準以身體健康水平為基準判斷是否進護理院，民政的標準以生活照護水平為基準判斷是否進養老院，這就造成同一名老人，按不同的體系評估后，進入不同的機構，享受的待遇也存在不同。在事權不明晰的情況下，從公共財政視角看，“醫養結合”的支出責任也不好落實。因此，“醫養結合”在管理上分工不明確，從而導致責任主體不明，一旦缺乏明確的責任主體，則“醫養結合”很難順利推進。

（四）“醫養結合”的社會籌資不足

養老問題不僅是政府的責任，也是社會的責任。國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》指出：“鼓勵社會力量針對老年人健康養老需求，通過市場化運作方式，舉辦醫養結合機構以及老年康復、老年護理等專業醫療機構”。就目前經濟形勢來看，公共財政壓力巨大，公立醫院主要依賴政府公共財政資金支持，資金渠道較窄，促進社會資本進入“醫養結合”養老服務領域，既可以彌補公辦機構供給的不足，又可以激發社會活力，拓寬資金渠道，促進“醫養結合”養老服務模式的全面發展。

（五）“醫養結合”發展受現行政策限制

一是受醫保制度限制。一方面，隨著老齡化加劇，老年群體對醫療、護理、康復的依賴將越來越大。但康復和護理項目不予醫保報銷或比例過低，大大加重了個人及家庭負擔。另一方面，醫療保險的幾種結算類型相對滯后。如醫養機構門診結算尚未實現全覆蓋，這大大限制了在機構實施“醫養結合”養老服務模式的發展。此外，醫?？傤~預付制度間接限制著老年人的看病問題，很多醫養機構的醫療住院老年人比例較高，導致醫保指標嚴重不足。受醫?？傤~包干指標和住院時間的限制，康復期較長的老年患者不得不連續出院轉院。

二是資質準入門檻過高。2014年國家衛生計生委網站上公布了《養老機構醫務室基本標準（試行）》和《養老機構護理站基本標準（試行）》，根據該標準，醫務室建筑面積不少于40平方米，至少設有診室、治療室、處置室，至少配備一名執業醫師和一名注冊護士，每增加100張床位，至少增加一名注冊護士。對于規模不大的養老機構，建立醫務室、護理站很不現實。即使招到醫護人員并建成了醫務室，其成本也不是一個小數目。

三是醫療機構審批標準過舊。2008年衛生部制定的《醫療機構管理條例》對醫療機構審批標準已不適應當今的老齡化情況。醫療機構需要有新的準入標準和審批程序。尤其是針對養老機構設醫療機構，政府部門可考慮設置有針對性的一套獨立的審批程序，簡化“醫養結合”養老服務機構審批程序。

四是醫師執業受限?，F行的醫師執業資格制度不能完全適應新形勢的要求，出現了許多與實際情況相沖突的情況。根據《執業醫師法》和《護士管理條例》，醫護人員在提供入戶醫療服務時存在行醫限制，醫護人員無法上門為老人提供相應的醫療服務，妨礙了行動不變的居家老人在家接受醫療服務。

（六）“醫養結合”人才隊伍建設滯后

一是醫護人員缺乏數量和質量的保證。“醫養結合”養老服務模式實施過程中人才隊伍建設方面存在諸多問題。一是“醫養結合”養老服務機構人才招聘存在差距，醫療機構（尤其是公辦性質）待遇好，上升空間大，一般更容易吸引人才，但是養老機構引進醫護人員時卻面臨著“招不來”和“留不住”的問題；二是基層醫護人員醫療水平相對較低，遠不能滿足老人的醫護需求。

二是護理人員缺乏分級專業培訓。不同健康狀況的老年人需要不同級別的護理，“醫養結合”護理人員缺乏專業的養老護理培訓，一方面缺乏有針對性的老年醫學專業人才；另一方面以4050為主體的護理人員隊伍缺少基礎培訓。

五、公共財政視角下“醫養結合”養老服務模式發展的政策建議

（一）構建“醫養結合”養老服務模式制度體系

科學規劃“醫養結合”養老服務模式發展方向，包括服務機構的布局和設置、現有資源轉化銜接、相關監督管理機制等。根據天津實際情況相應制定配套的規劃，將“醫養結合”養老服務模式建設納入老齡化服務發展規劃、衛生服務規劃和醫療、養老機構設置規劃。根據老年人群的衛生服務需求和醫療衛生資源分布狀況等要素，進行“醫養結合”規劃布局，強調“醫養結合”養老服務機構與現有醫療機構和養老機構的有機銜接，合理調整其規模、數量和功能定位，提高老年人群醫療衛生資源利用效率，在注重“醫養結合”養老服務模式事業發展速度同時注重質量，加強相關監督管理機制的構建。

建立由市和區縣主管副市長和區縣長負責、民政、衛生、人社、財政等多個部門聯合組成的“醫養結合”養老服務模式領導小組，明確工作協調機制，統一思想，統籌規劃，加強相關部門的協調合作。

（二）創新財政補貼政策

一是從補救型的財政補貼向適度普惠型轉變。在我國建設服務型政府的背景下，政府理念的轉變勢在必行。福利理念作為政府理念的重要組成部分，從傳統補救型轉向適度普惠型的轉變是建立服務型政府的必然要求，也是提升人民生活質量的必然要求，今后可以進一步擴大國家基本公共衛生服務的內容，加大普惠型政策力度。

二是把按床位補貼延伸為向失能半失能老人的人頭補貼。改變以往按床位補貼的方式，按照人頭對失能及半失能老人進行補貼，一方面有利于提升老人對于養老服務供方的自主選擇權，增強機構間競爭，促進養老機構提升服務質量；另一方面避免了按床位進行補貼時，由于床位流轉難以有效測算半失能、失能老人數量的問題，有利于審計部門對于財政資金的進行監管，提升了財政資金利用率。

三是加強“醫養結合”信息化建設。政府出資構建“智慧社區”信息服務平臺，打造以“智慧社區”助力“醫養結合”養老服務模式的城市品牌。智慧社區的建設是社區發展的必然趨勢，居家社區養老“醫養結合”服務體系的建設必然以智慧社區的理論為基礎，以智慧社區的建設為依托，使居家養老“醫養結合”養老服務模式更加科學、合理，并具備可持續發展的能力。在基于智慧社區的居家社區“醫養結合”養老服務模式中，政府出資用于構建智慧社區信息服務平臺，從中獲取相關的信息，并不斷發展和完善信息服務平臺的各項功能；服務對象（即老年人及其家屬）主要向智慧社區信息服務平臺提供自己的需求信息，并從眾多的服務產品中選擇適合自己的服務產品；醫養機構可以從智慧社區信息服務平臺獲取準確的服務需求，從而提供精準的、專業的服務產品。

（三）支持社會力量投資“醫養結合”養老服務

“醫養結合”養老服務模式既要體現公共服務的公益性，也可在政府引導基礎上，積極探索社會力量參與方式。借助市場化手段，建立市場化運作機制，將政府、醫療機構、民間資本、社會組織等多方主體有機結合起來，調動各方面積極因素，豐富產品線，滿足市場多層次需求。

一是在機構經營性質上進行創新。在護理資源嚴重不足的情況下，暫不區分護理機構的經營性質，享受非營利機構的優惠政策，免征機構所得稅，并允許投資者獲得一定回報，鼓勵社會力量投入“醫養結合”養老服務業。醫保資金補償應與公立機構一視同仁。

二是提高民辦養老機構補貼及優惠標準，對民辦“醫養結合”型養老機構適度傾斜，吸引更多社會資本加入到“醫養結合”養老服務事業中。建議以民辦“醫養結合”型養老院作為突破口，盡快完善相應的扶植政策，優化民辦“醫養結合”型養老院發展軟環境，建立平等競爭的市場環境，盡量減少民營企業及個人投資“醫養結合”養老服務的成本，出臺具體、細化、可操作的優惠政策，有利于進一步改善民辦機構的運行壓力。

（四）完善“醫養結合”外部政策體系

一是建立單獨的“醫養結合”養老服務機構審批及報銷標準。建議設立單獨的“醫養結合”型機構醫保報銷資質審批標準，同時考慮到“醫養結合”型機構服務對象為老年人，且存在著較大比重的半自理及不能自理老人，醫療及護理負擔較重，建議可適當提升“醫養結合”型機構醫保報銷標準，減輕老人負擔。

二是醫療保險報銷范圍延伸到長期護理服務及養老機構內醫療服務中。長期照護服務體系的構建關鍵在于長期護理保險制度的建立和健全，需要醫療保險制度的深化改革，將長期護理服務納入到醫療保險當中，形成以社會醫療保險為基礎，醫療救助和商業保險為補充的籌資模式，加大對醫療護理服務需求的支付。

三是將在“醫養結合”型養老機構和居家接受社區照護的參保老年人的醫療費、護理費納入醫療保險報銷范圍。已經退休的老年人、殘障老年人、失能半失能老年人的長期照護費用，政府可按照一定比例從福彩公益金劃轉予以補貼。

（五）加快養老護理人員隊伍建設

一是政府安排專項資金大力培養家庭醫生，并完善屬地醫療衛生服務中心與轄區內社區對接機制，增加社區醫院全科醫生數量，壯大社區醫護人員隊伍，盡快彌補全科醫生數量缺口，保證每戶居家養老的老人配有家庭責任醫生。同時完善屬地醫療衛生服務中心與轄區內社區對接機制，形成社區醫院15分鐘服務圈。擴大醫聯體覆蓋范圍，建立三級醫院醫生定期到社區坐診機制，滿足老人在社區對?？漆t生的需求，解決老人看病難問題，實現居家社區“醫養結合”養老服務目標。

二是建議提升社區醫院醫護人員薪資待遇、晉升通道、評價體系，給予上門服務醫護人員相應補貼，體現社區醫護工作人員價值，增強職業吸引力，提升全科醫生社會地位，注重全科醫生技能培訓，尤其是老年病、慢性病的治療，加強對全科醫生服務態度監管，增強患者對全科醫生信心。

三是設立專項資金培養“醫養結合”型人才，并注重分類培訓和培養。在醫護人員隊伍方面，注重老年?？漆t護人員隊伍多層次培養。在高等?？?、高等普通院校均設立老年護理、老年醫療相關專業，尤其在高等?？圃盒ＴO立老年護理專業時注意增加相關醫學知識，例如化驗知識等，以滿足養老院對高端人才需要。另一方面，對以4050的護理人員進行基本護理和醫療知識培訓，既增加4050人員就業崗位，又能滿足養老院基本護理的需要。

（六）建立評估機制

在完善各項政策的同時，注意相應評估機制的建立及對資金的監管，對“醫養結合”養老服務資金支出效果建立綜合評估機制。

評估應分為專項評估與總體評估，專項評估主要針對醫療和養老專業并且以年度為單位，在服務的、中期、后期都進行評估，評估可以從效益、效率、公平性與回應性來評價，即服務數量是否達到標準，服務是否高效，是否存在浪費資源的現象，服務的是否公平，包括納稅人與享受服務人的統一性，以及老年人及其家人對醫養結合服務的回應是否積極。資金的監管以及效果評估，主要由財政、審計部門進行核查與監督，切實保證財政資金的有效利用。

建立老年人健康狀況第三方評估機制，從以老人主觀要求作為服務依據轉變為以老人身體狀況評估結果與主觀要求相結合設定相應的服務依據，實現護理資源有效利用。

（感謝天津市民政局、河西區財政局以及南開大學周恩來政府管理學院胡雯老師對本文寫作提供的支持）

責任編輯：解忠艷田馬飛

中圖分類號：C913.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006－1255－（2016）02－0049-05

作者簡介：陳慶和（1956—），天津市財政局。郵編：300042