基于可拓關聯分析法的公立醫院醫療服務產出績效綜合評判研究

張利平 張建華 李望晨△ 鄭文貴

基于可拓關聯分析法的公立醫院醫療服務產出績效綜合評判研究

張利平1，2，3張建華1，2，3李望晨1，2，3△鄭文貴1，2，3

目的 將可拓關聯分析用于公立醫院醫療服務產出績效評價建模設計，探討其適用性能。方法 進行指標體系和權重設計，先期劃分待評判等級，科學性原則下逐個預設每個指標的經典域和節域，將指標測量值轉化為關聯系數并加權計算關聯度和等級特征值，計算流程借助Excel軟件實現。結果 待評醫院質量、效率、費用和滿意分維度以及總體維度優劣等級均被科學劃分，制定決策結論，方案可行、步驟條理、設計靈活、實現簡便、解釋合理。結論 該法不同于多樣本的指標集成排序功能，而是以量化標準下對單獨立對象關聯計算和優劣等級劃分為目的，在衛生綜合評價領域有新穎技術價值。

可拓關聯分析 醫療服務 績效 綜合評判

公立醫院醫療服務產出績效評判問題常被醫院管理改革決策者關注。傳統評價多使用多指標集成方法，是將很多待評對象及其指標測量數據進行加權集結，對復雜系統信息經降維處理為某種單項綜合值，尋求待評醫院群體間相對優劣排序。研究者更希望借助評判指標體系建立量化標準，預先設計優劣等級，制定指標關于等級的量值范圍作為劃分依據，然后對單對象獨立實施評判，將不同量綱指標測量值依次轉化為與等級的關聯系數，并兼顧指標權重進行融合，綜合判定其優劣等級歸屬，或者多對象等級劃分后進行相對比較。可拓學［1-2］作為新興橫斷學科，其可拓關聯分析法的多屬性決策性能引起關注［3-5］，有必要探討醫療服務產出績效評判方案設計，并作實證分析。

簡明流程

1.基礎定義

2.設計流程

對指標c1，c2，…，cn劃分同類別等級，依次量化為j＝1，2，…，m。確定 ci關于等級 j和總體等級 p的量值區間，形成經典域物元Rj和節域物元Rp，給出待評對象P0的評判設計流程。

（4）待評對象P0的指標ci測量值xi關于等級j的關聯系數 Kj（xi）：

（5）待評對象P0關于等級j的加權綜合關聯度其中 wi為指標 ci權重。Kj（P0）反映P0與等級j的綜合接近程度，作為等級劃歸依據。

（6）最大關聯度 Kj0（P0）＝Kj（P0），則 P0可以劃歸等級j0。

（7）待評對象 P0的等級特征值

（8）待評對象 Pk，k＝1，2，…。將 Pk依次獨立納入，按待評對象P0分析同理流程進行研究，經計算得出等級特征值jk，根據珋jk大小進行相互比較或優劣排序。全程可借助Excel實現。

建模思路

1.指標體系。針對待評判問題，借助德爾菲法和層次分析法的流程要求，采用文獻資料、調研訪談、小組討論和專家研判等方式制定可量化多層級指標體系和指標權重。

2.評語等級、經典域和節域。預設待劃歸評語等級，從實際問題、專業知識和指標內涵經科學化確定每個指標關于總體的量值區間（節域）、關于各等級的量值區間（經典域）。

3.關聯系數和關聯度。以指標體系為參考標準，對評判對象依次量化為實測數據，關于節域并與各等級經典域計算關聯系數，所有指標數據均作相應轉化計算。以同等級為參照，將所有指標關聯系數加權計算關于同等級的綜合關聯度，作為等級歸屬評判依據。

4.評判等級劃分。關聯度最大者勝出為評判對象應劃歸的等級，以關聯度歸一化作為權重、以評語等級數值為目標值，計算等級特征值數學期望。以上思路可實施于整個指標體系總維度或者各子指標體系分維度研究，形成多層級評判結果。

實證研究

對某縣級公立醫院醫療服務產出績效進行綜合評判研究。以文獻［6］中指標體系經專家研討篩選與調整。預設待劃分等級共四個，根據問題實際和指標內涵確定二級指標關于每個等級的經典域和節域，暫時對評價體系與量化標準保留優化意見，見表1。

表1 分層指標體系、權重、經典域、節域

1.關聯系數。計算待評醫院組合權重、指標測量值與等級經典域的關聯系數，見表2。

經各指標關聯系數比較，c15，c17，c21，c22，c32，c33，c42為一般；c11，c12，c13，c14，c23，c24，c41為良好；c16，c31為優秀，經驗證計算正確。說明搶救成功率、出入院符合率、病床使用率、病床周轉數、人均出院費、藥品占收入比、患者住院滿意率都處于一般水平，只有院內感染率和人均門診費達到優秀水平，醫院管理者應據此全面兼顧并分別制定改進措施。

2.關聯度與特征值。綜合計算各類維度下關于每個等級的加權關聯度，見表3。

將較差、一般、良好、優秀共四個不同等級用數字1、2、3、4表示。經分析，醫療服務產出的總體維度來說，可以考慮劃歸等級3-，屬于良好偏下水平；質量維度來說，可以劃歸等級3-，屬于良好偏上水平；效率、費用、滿意三個維度來說，可以劃歸等級，屬于良好偏下水平。該縣醫院相對優劣排序為質量＞總體＞效率＞費用＞滿意。通過先期劃分等級標準，在指標權重和待評醫院實測數據計算基礎上，采用可拓關聯分析法進行多屬性評判，該醫院質量層面較好，但是滿意層面幾乎介于中等與良好水平之間。所有層面能夠達標，但是良好水平已是樂觀化結果，離整體優秀水平還有改進空間。

表2 待評醫院組合權重、指標測量值與經典域的關聯系數

表3 各類維度與經典域的加權關聯度

討 論

1.醫療服務產出績效評價對醫院管理工作有重要意義。該部門研究人員往往對多屬性決策方法不夠重視，并且建模方案設計合理性也受專業限制。鑒于此，本研究將有助于為其提供技術借鑒和促進衛生決策實效性。傳統評價思路基本為多指標集成算法，是以許多評價樣本群體納入前提下，將指標測量數據、指標權重等信息綜合集成，轉化為某種單項值并作為比較依據，在群體計算參與下，尋求所有待評樣本的相對優劣排序。

2.可拓關聯分析法為評價建模方案研究提供新思路。在指標體系基礎上，通過預設評語等級或劃分標準，根據實際問題和指標內涵科學確定指標關于評語等級的經典域和節域，兼顧醫院管理實際和同類研究，科學、專業和系統化反映事物特征。將待評醫院指標測量數據轉化為關聯系數，以反映與各等級密切程度，綜合計算加權得到關聯度和等級特征值，據此精確劃分所屬等級。優點是設計靈活、實現簡便、解釋合理、獨立應用，數據不必無量綱化，不依賴樣本集資料，在衛生領域有推廣前景。

［1］蔡文，石勇.可拓學的科學意義與未來發展.哈爾濱工業大學學報，2006，38（7）：1079-1086.

［2］蔡文，楊春燕.可拓學的應用研究及與推廣.數學的實踐與認識，2010，40（7）：214-220.

［3］黃輝玲，吳次芳.基于可拓學的生態市建設評價—以哈爾濱市為例.地理科學，2009，29（5）：651-657.

［4］田敏，韓彩欣，孫藝梁，等.公立骨科醫院臨床科室績效可拓評價模型研究.中國衛生經濟，2011，30（4）：82-84.

［5］王永林.住院科室醫療質量的可拓關聯分析初探.中國衛生統計，2010，27（5）：514-515，525.

［6］李春暉，方龍，胡靖琛.公立醫院績效評價指標體系及應用.中國衛生統計，2013，30（2）：267-269.

*：教育部人文社科課題（15YJCZH087，14YJA630098）；山東省自然科學基金（ZR2015HL101）；山東省高校人文社科課題（J14W21）；山東省統計科研課題（KT15186-187）

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院（261053）

2.山東省基層衛生發展研究中心

3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心

△通信作者：李望晨

郭海強）