ICU住院患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（110004）

孫 偉

ICU住院患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（110004）

孫 偉

目的 探討ICU住院患者疾病轉(zhuǎn)歸情況的影響因素，為ICU護(hù)理人員及時調(diào)整護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。方法 對某醫(yī)院547例ICU住院患者進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ），采用描述性分析、卡方檢驗和logistic回歸分析等統(tǒng)計方法，分析患者疾病轉(zhuǎn)歸情況的影響因素。結(jié)果 性別、是否氣管插管、尿道口是否清潔和APACHEⅡ評分等變量是疾病轉(zhuǎn)歸情況的影響因素。結(jié)論 APACHEⅡ評分系統(tǒng)的應(yīng)用以及疾病轉(zhuǎn)歸情況的影響分析為ICU護(hù)理工作提供了有價值的指導(dǎo)，有助于ICU護(hù)理質(zhì)量的提高。

ICU 護(hù)理 APACHEⅡ評分 疾病轉(zhuǎn)歸 影響因素

ICU作為醫(yī)院中危重病人的搶救中心，其設(shè)備的先進(jìn)性，監(jiān)護(hù)水平的高低，已成為衡量醫(yī)院技術(shù)水平的重要標(biāo)志。目前，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）是臨床上ICU病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。本研究對某醫(yī)院ICU住院患者疾病預(yù)后情況的影響因素進(jìn)行分析，為ICU護(hù)理人員調(diào)整護(hù)理策略，提升護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選取某醫(yī)院2013年-2014年ICU住院患者547例，其中男320例，女227例，年齡2～93歲，平均（57.57±20.17）歲，住院天數(shù)1～321天，平均（10.80±21.46）天。住院天數(shù)不足1天以及重要信息缺失的病例不納入本次研究。

2.疾病轉(zhuǎn)歸定義

臨床上常將疾病轉(zhuǎn)歸情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、惡化和死亡［1-2］，本研究將治愈和好轉(zhuǎn)者歸為病情好轉(zhuǎn)組，而惡化和死亡者歸為病情惡化組［3］。

3.方法：

（1）APACHEⅡ評分

根據(jù)Knaus［4］方法，對 547例 ICU患者進(jìn)行 APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分體系包括三個部分，分別為急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分和慢性健康狀況評分（CHS），最終得分為三部分之和。其中，APS包含了12項參數(shù)，前11項為臨床上常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化血氣分析指標(biāo)，根據(jù)其偏離正常值的程度計為1～4分，正常則為0分，第12項為格拉斯哥昏迷評分（GCS），最高為15分。各項參數(shù)均為患者進(jìn)入ICU或開始搶救后24小時內(nèi)的最差值，且必須全部由測量獲得，避免產(chǎn)生誤差。年齡評分從44歲到75歲以上共分為5個階段，分別為≤44歲計0分、45～54歲計2分，、55～64歲計3分、65～74歲計5分、≥75歲計6分。CHS是指患者具有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害而選擇手術(shù)的方式及并發(fā)癥評價，如行急診手術(shù)或未行手術(shù)者加5分，擇期手術(shù)者加2分。

（2）統(tǒng)計學(xué)處理

對ICU住院患者的基本情況進(jìn)行描述性分析，采用卡方檢驗方法分析各因素與疾病轉(zhuǎn)歸情況的關(guān)系，采用logistic回歸分析方法分析疾病轉(zhuǎn)歸情況的影響因素。所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.1雙錄入，并與原始數(shù)據(jù)逐一核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。所有統(tǒng)計分析采用SPSS21.0軟件，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.ICU住院患者基本情況及疾病轉(zhuǎn)歸情況單因素分析

分析結(jié)果顯示，疾病轉(zhuǎn)歸情況在性別、ICU類型、是否氣管插管、留置導(dǎo)尿管是否大于2天和尿道口是否清潔等特征間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 ICU住院患者基本情況及疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析

2.疾病轉(zhuǎn)歸情況多因素分析

本例采用后退法（α＝0.05）進(jìn)行變量篩選。從分析結(jié)果來看，性別、是否氣管插管、尿道口是否清潔和APACHEⅡ評分等變量進(jìn)入模型。其中，男性患者比女性患者的病情容易惡化，ICU綜合科患者比急診科患者病情更容易惡化，氣管插管患者比未插管患者病情容易惡化，尿道口清潔患者比尿道口不清潔患者病情容易好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ評分較高的患者比評分較低的患者病情容易惡化，見表2、3。

表2 疾病轉(zhuǎn)歸影響因素變量賦值情況

表3 疾病轉(zhuǎn)歸影響因素logistic分析

討 論

1.APACHEⅡ評分

目前，APACHEⅡ評分已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)各醫(yī)院ICU病房。APACHEⅡ評分有助于及時收集ICU患者病情發(fā)展的信息，為制定患者病情嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)提供科學(xué)依據(jù)，有助于提高重癥護(hù)理工作的預(yù)見性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。APACHEⅡ評分系統(tǒng)簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前已被廣泛用于ICU患者的病情分類和疾病預(yù)后的預(yù)測，它可以對患者的病情做出定量的評價，總分越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高［5］。APACHEⅡ評分與病死率直接相關(guān)，APACHEⅡ評分小于10分時死亡可能性小，10～20分時病死率約50%，大于20分病死率高達(dá)80%［6］。本研究中，對547例ICU患者進(jìn)行APACHEⅡ評分以及分析其評分的影響因素，符合APACHEⅡ評分越高，患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況越差，病情容易出現(xiàn)惡化，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致［7-8］。

2.患者尿道口清潔與否是疾病轉(zhuǎn)歸情況的重要影響因素

留置導(dǎo)尿是ICU臨床中一項常規(guī)的技術(shù)操作，也是臨床上是一項十分常用的護(hù)理操作，操作不當(dāng)容易引起尿路逆行性感染［9］。留置導(dǎo)尿改變了尿道原有的生理結(jié)構(gòu)，使閉合系統(tǒng)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，尿管又是細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的重要途徑，因此，長期留置尿管患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的常見現(xiàn)象。國外研究表明，患者導(dǎo)尿管與尿道口的連接處是細(xì)菌進(jìn)入膀胱、引起尿路感染的重要途徑［10］。本研究中，留置導(dǎo)尿引起的尿道口清潔程度不佳的患者病情更容易出現(xiàn)惡化。這可能是由于長期留置導(dǎo)尿引起患者尿道粘膜損傷，破壞了原有的尿道黏膜屏障，增加細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)的機(jī)會從而引起感染，對疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，熟練更換導(dǎo)尿管，避免重復(fù)插入損傷尿道粘膜，每日消毒尿道口1～2次，保持尿道口相對清潔，從而降低尿路感染的風(fēng)險，確保留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理安全［11］。

3.實施氣管插管術(shù)的患者疾病轉(zhuǎn)歸情況往往不如未插管患者

氣管插管術(shù)是急危重癥患者搶救過程中的重要措施，由于操作簡單、方便，有利于排痰等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院的ICU臨床搶救中［12］。本研究中，是否進(jìn)行氣管插管是ICU住院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況的重要影響因素，實施氣管插管術(shù)的患者病情更容易出現(xiàn)惡化，這可能是由于ICU病人病情危重，甚至昏迷，因氣管插管咳痰無力，加之免疫力低下，所以極易引起肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是ICU內(nèi)最常見的高死亡率、高致殘率的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械性通氣治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［13］。目前，氣管插管術(shù)后的口腔護(hù)理已成為ICU護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，切實提高ICU口腔護(hù)理質(zhì)量是預(yù)防氣管插管并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后的重要手段。

［1］陳姚，李新宇，張雷，等.危重癥患者尿白介素-18水平變化對疾病轉(zhuǎn)歸的影響.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（22）：1770-1771.

［2］Washburn KK，Zappitelli M，Arikan AA，et al.Urinary interleukin-18 is an acute kidney injury biomarker in critically ill children.Nephrology Dialysis Transplantation，2008，23（2）：566-572.

［3］陳姚，李新宇，張雷，等.重癥患者尿白介素-18水平變化對疾病轉(zhuǎn)歸的影響.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（22）：1770-1771.

［4］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：A severity of disease classification system.Crit Care Med，1985，13（10）：818.

［5］沈小玲，沈雅芬.患者病情嚴(yán)重程度評估工具在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2011，46（60）：601-602.

［6］簡潔，余志華，陳遠(yuǎn)芳.APACHEⅡ評分在制定ICU患者護(hù)理干預(yù)措施中的應(yīng)用研究.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（15）：3-5.

［7］Dara SI，Rana R，Afessa B，et al.Fresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy.Crit Care Med，2005，33（11）：2667-2671.

［8］江學(xué)成.危重疾病嚴(yán)重程度評分臨床應(yīng)用和意義.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（4）：195-197.

［9］Nicolle LE.The prevention of hospital-acquired urinary tract infection.Clin Infect Dis，2008，46（2）：251-253.

［10］Garibaldi RA，Burke JP，Britt MR，et al.Meatal colonization and atheter-associated bacteriuria.N Engl J Med，1980，303（6）：316-318.

［11］陳越，鄭雪如，魏小玲.護(hù)理安全管理在留置導(dǎo)尿管護(hù)理中的應(yīng)用.福建醫(yī)藥雜志，2011，33（4）：169-170.

［12］毛秀蓮，冼樂武，王曉群，等.經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管在ICU患者中的應(yīng)用比較.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（3）：67-68.

［13］張丹丹，張平，張紅桂，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素logistic回歸分析.護(hù)理研究，2014，28（8）：2736-2738.

郭海強）