山東省某市新農合大病保險補償20類大病費用分布情況及效果評價*

許建強 鄭 娟 井 淇 李佳佳 徐凌忠△

山東省某市新農合大病保險補償20類大病費用分布情況及效果評價*

許建強1鄭 娟2井 淇1李佳佳1徐凌忠1△

目的 分析山東省某市新農合大病保險所補償20類大病患者費用分布情況，并對大病保險防止家庭災難性衛生支出效果進行評價，為今后大病保險測算工作提供依據。方法 運用SPSS19.0對40617名大病患者的醫療費用及補償情況進行描述性統計分析，并對大病與年齡、醫療費用進行對應分析。結果 大病保險基金補償在不同年齡組人群、大病病種間差異較大，以老年人和慢性病為主；保險補償后的部分大病患者家庭災難性衛生支出發生率仍在40%以上。結論 在按病種補償機制不變條件下，建議大病醫療保險按年齡別和疾病別劃分不同補償比例，實施“分檔補償”，在醫保基金有限的條件下，可考慮劃分出“老年人群大病保險補償比例”等。

新型農村合作醫療 重大疾病保險 家庭災難性衛生支出 評價

醫療費用的分布是健康保險的精算基礎之一。新型農村合作醫療重大疾病醫療保險（以下簡稱新農合大病保險）是在新農合報銷基礎上，對參合居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，進一步擴大了保障效用，是社會基本醫療保險的有益補充［1-2］。大病保險的迅速擴展令人稱贊，但大病保險在實施過程中是否有效提升了重特大疾病的保障水平，是否實現了“力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出”的目標，是判斷城鄉居民大病保險是否取得成效的關鍵問題［3］。大病保險的籌資水平、資金來源、支付標準、保障范圍以及補償水平等方面將直接影響到大病保險的公平性和可持續性［4］。

本文對山東省某市2013年度新農合大病保險補償的全部大病患者數據進行統計分析，分析大病醫療費用在病種、人群中的分布及其關系，評價大病保險基金在避免家庭災難性衛生支出的成本效果。為今后大病保險制度整合實施、醫保評估、醫保費用精細化測算等工作提供現實參考價值。

對象與方法

1.研究對象 數據來源于山東省某市2013年度新農合大病保險基金補償的所有大病患者（70827人次，40617人）住院費用數據，大病病種為國家規定的20種大病，見表1。

2.研究方法 對2013年度該市新農合大病保險補償患者基本信息、費用情況、家庭災難性衛生支出情況進行描述性統計分析。對新農合大病保險所補償的20類大病與患者年齡、醫療費用額度之間的關系進行對應分析。數據處理由統計軟件SPSS19.0完成。

結 果

1.大病患者醫療費用醫保補償總體情況

2013年度該市參加新農合大病保險居民597.97萬人，共籌集大病保險基金8969.48萬元，基金實際補償金額達到11127.13萬元，超出基金數量12.57%。補償大病患者40617人，71171人次，人群受益率為6.79‰；發生大病醫療費用78495.93萬元，其中新農合報銷費用占比52.39%，新農合大病保險補償費用占比14.18%，患者個人自負比例為33.44%；患者人均醫療費用1.93萬元，次均醫療費用1.10萬元，新農合大病保險使得大病患者醫療費用的醫保報銷比例整體上提高14.18個百分點，達到67.57%。

2.新農合大病保險補償20類大病患者、醫療費用分布情況

（1）從20類大病患者年齡分布看，所補償的60歲及以上大病患者占總補償人數的64.12%，50～59歲、40～49歲、30～39歲、20～29歲、10～19歲、0～9歲年齡段大病患者占總補償人數比例分別為20.10%、9.64%、2.92%、2.09%、0.44%、0.68%；Pearson相關分析顯示：大病患者補償比例和年齡組之間存在顯著正相關關系（r＝0.793，P＝0.033），因此大病患者主要集中發生在40歲及以上年齡段人群，且主要以60歲及以上、50～59歲人群為主。（2）大病保險補償患者人數從多到少排在前10位的病種是腦梗死、肺癌、胃癌、急性心肌梗死、重性精神病、乳腺癌、食道癌、終末期腎病、直腸癌、結腸癌；這10類疾病以惡性腫瘤等慢性非傳染疾病為主，患者占總補償人數96.35%，值得注意的是僅腦梗死患者補償人數就占到了總補償人數的52.00%。（3）從補償男女比例看，男20465名，女20152名，男性大病患者數量略多于女性患者；根據各疾病男女比例，可知男性在血友病、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗死、耐多藥肺結核、直腸癌、唇腭裂、終末期腎病這9類疾病的補償人數上高于女性患者，女性在乳腺癌、甲亢、兒童先天性心臟病、慢性粒細胞白血病、1型糖尿病、結腸癌、腦梗死、兒童白血病8類疾病的補償人數上高于男性。（4）從人均醫療費用看，醫療費用最高的是兒童白血病（63331.56元）；其次是終末期腎病（43564.16元）、兒童先天性心臟病（39684.16元），以及直腸癌、食道癌、結腸癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌、胃癌等惡性腫瘤（人均30000～40000元）；20種大病中醫療費用最低的是甲亢（5983.26元）。具體人均醫療費用見表1。

3.新農合大病保險所補償20類大病與大病患者年齡、醫療費用對應分析

對應分析也稱相應分析，1970年由法國統計學家J.P.Beozecri提出，是通過分析由定性變量構成的交互匯總表來揭示變量間聯系的一種多元相依變量統計分析技術，可以揭示同一變量的各個類別之間的差異，以及不同變量各個類別之間的對應關系［5］。為探討新農合大病保險所補償的20類大病與大病患者年齡、大病醫療費用額度之間的對應關系，運用SPSS19.0統計軟件對本研究整理的定性分類變量進行對應分析。

表1 2013年度新農合大病保險補償20類大病患者及費用情況（已按構成比排序）

由表2檢驗類別中，大病名稱與年齡分組的第1、2維解釋慣性比例分別為0.651、0.287，他們分別解釋了65.1%、28.7%的信息量，總的解釋信息量為93.9%，因此二維對應圖可以完全表達兩個變量的信息，且以觀察第1維為主。同理，大病名稱與醫療費用分組的二維對應圖解釋總的信息量達到97.5%，具體見表2。

表2 對應分析行與列計分關系卡方檢驗

對應圖能夠簡單直觀地反映出變量間各水平之間的聯系，是對應分析產出的關鍵。通過對40617名大病患者信息分析，由圖1可知兒童先天性心臟病、兒童白血病患者年齡段主要集中在0～4歲組，同時也接近5～14歲組；重性精神病、甲亢、耐多藥肺結核、1型糖尿病患者年齡主要集中在15～44歲組；宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病、結腸癌、直腸癌患者主要集中在45～59歲年齡組；而胃癌、肺癌、腦梗死、急性心肌梗死患者主要集中在60歲及以上年齡組；受樣本量影響，艾滋病機會性感染、唇腭裂患者的年齡沒有精確歸類。

圖1 20類大病與患者年齡分組對應圖

由圖2可知，40617名大病患者的大病類別與醫療費用的對應關系為：唇腭裂、甲亢、腦梗死、1型糖尿病的醫療費用與0～10000元組關系密切；重性精神病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、血友病的醫療費用與10001～20000元組關系密切；耐多藥結核病、胃癌的醫療費用與20001～30000元組關系密切；肺癌、宮頸癌、食道癌、乳腺癌、直腸癌、結腸癌、兒童先天性心臟病的醫療費用與30001～40000元組關系密切；兒童白血病、終末期腎病的醫療費用與40001元及以上組關系密切；由于受樣本量影響，艾滋病機會性感染未能得到有效歸類。療費用（個人自付醫療費用）低于家庭災難性醫療支出的標準。經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準［6］。因此，本研究以山東省2012年農民年人均純收入（9446元）作為2013年度家庭災難性衛生支出的標準。在此，我們將納入研究的40617名患者看作是40617個家庭，把患者的醫療費用支付階段分為無醫保補償狀態、新農合基金補償后、大病保險補償后三種狀態，分別測算家庭災難性衛生支出發生率。

圖3 20類大病醫療費用新農合醫療保險及個人自付比例情況

4.新農合大病保險所補償20類大病醫療費用補償比例分析

由于受治療過程、報銷目錄及合規醫療費用的影響，各類大病的實際醫保報銷比例不同。按新農合補償報銷比例降序排列，得到20類大病各病種新農合、大病保險、個人自付比例（圖3）。新農合基本醫療保險對終末期腎病醫療費用的補償比例最高（62.84%），其次是重性精神病（58.73%），報銷比例最低的疾病為艾滋病機會性感染（30.68%），其他疾病的補償比例差別不大，總體平均報銷比例達到52.39%。從圖3可以發現，在各類大病新農合補償比例差異不大（除艾滋病機會性感染）的情況下，大病保險補償比例與個人自付比例呈反向對稱關系，即大病保險補償比例越高，個人自付比例越低。由此可見，在新農合基本醫療保險補償基礎上，新農合大病保險作為補充醫療保險，對降低大病患者人群的疾病經濟負擔起到了重要作用。但總體上看大病補償比例不高，均值為14.18%；醫保（新農合+大病）總體補償比例為66.57%，個人自付比例仍在30%以上。結合表1、圖3，患者人數前10位疾病中的重性精神病、腦梗死、終末期腎病、乳腺癌、肺癌、結腸癌，這些疾病患病人數多、大病補償比例偏低、個人疾病經濟負擔重，值得引起注意。

5.新農合大病保險避免家庭災難性衛生支出成本效果分析

家庭災難性衛生支出與大病所發生的高額醫療費用有著不可分割的因果關系。在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考WHO關于“家庭災難性醫療支出”的定義，即在平均水平上，使個人不得不支出的醫

圖4 20類大病新農合大病保險補償各階段家庭災難性衛生支出發生率

從圖4中各疾病在三種狀態下災難性衛生支出發生率變動大小，可以得到新農合、大病保險補償對避免疾病造成患者家庭災難性衛生支出的作用大小。數據表明，無醫保狀態下有11種疾病的家庭災難性衛生支出率在70%以上，有16種疾病家庭災難性衛生支出發生率在50%以上，說明大病發生高額的醫療費用致使家庭發生災難性衛生支出的比例較高；經過新農合、大病保險的補償后，災難性衛生支出發生率降低了20%～30%。從疾病別看，如腦梗死、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢這類醫療費用在0～10000元組的疾病患者家庭災難性衛生支出發生率在30%以下，并且新農合及大病保險補償后其家庭災難性衛生支出率降低到了10%以下；圖4中從兒童先天性心臟病到血友病這14種疾病的醫療費用在新農合、大病保險補償后其災難性衛生支出率仍較高（40%以上），其中兒童先天性心臟病、兒童白血病、直腸癌、結腸癌、耐多藥結核病、終末期腎病、乳腺癌這7種疾病的家庭災難性衛生支出發生率仍在50%以上，值得引起注意。

通過分析新農合、大病保險在避免大病患者家庭災難性衛生支出發生的成本效果得出：新農合避免家庭災難性衛生支出發生的成本為42965.99元／個，大病保險該指標成本效果為43876.70元／個；新農合、大病保險使得這20類疾病患者的家庭災難性衛生支出率分別降低了23.6%、6.2%，使得大病患者的家庭災難性衛生支出發生率由51.0%下降到21.2%，新農合基本醫療保險成本效果略高于大病保險。當然這并不能說明兩種醫保制度的優劣，因為兩種保險制度針對的補償對象不同，新農合基本醫療保險（保基本）是在現有的保險籌資水平基礎上對全部參保農民居民發生的醫療費用給予補償，而新農合大病保險（保大病）是在新農合補償基礎上對發生高額醫療費用的大病患者進行的“二次補償”，充分說明了基本醫療保險與補償醫療保險在保險基金有限的情況下，保基本和保大病的互補效益。

討 論

1.新農合大病保險基金補償效果及存在的問題

2012年8月24日，國家發改委、衛生部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，標志著城鄉居民大病保險制度的實施與推廣拉開序幕。2013年1月1日起，山東省率先實施了“省級統籌”新農合大病保險制度，全省范圍內施行統一的籌資標準及補償比例。該制度能否實現可持續發展，前端資金籌措與后端醫療費用控制是關鍵［7］。大病保險是解決我國城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的一項重要措施，是對新農合基本醫療保險的補充，其主要作用是避免農村居民發生家庭災難性衛生支出，其公平性和可持續性在學術界存在一定爭議［8］。

通過本文結果分析發現，對新農合大病保險實施狀況及大病患者情況分析得出以下結論：（1）新農合大病保險實施效果較好。參保農民受益率達到了6.79‰，大病醫療費用的實際報銷比例達到67.57%（超出預先期望不低于50%的標準），這一制度值得繼續實施。（2）基金存在嚴重的透支現象。這與制度設計之初對大病的患病率、人群分布、人口數量、醫療費用水平等要素的測算精準度有著密切的關系。由于大病保險的歷史資料較少，很難對某一地區的大病人群及醫療費用情況作出科學測算，因此2013年度及今后記錄的大病保險數據是一個重要的測算依據，可作為制定未來大病籌資標準的參考。（3）大病患者家庭災難性衛生支出發生率仍然較高。由于受治療過程、報銷目錄的影響，各大病的實際醫保報銷比例不同。使得某些發生高額醫療費用的大病病種的實際報銷比例較低，即使在醫保報銷后其家庭災難性衛生支出發生率仍較高，如兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌等疾病。（4）新農合大病保險人群受益歸屬為老年人群，疾病受益歸屬為腦梗死、惡性腫瘤疾病。所補償的60歲及以上大病患者占總補償人數的64.12%，所補償的疾病中腦梗死患者占到補償人數的52%，其次是肺癌、胃癌等疾病；隨著人口老齡化的加劇，重大疾病經濟負擔將越來越重。這與郭華［9］等人在成都城鄉居民基本醫療保險與農民大病就診分析中得到的“大病就診費用的主要影響因素為年齡、是否患有慢性病和家庭經濟狀況”結論一致。

2.新農合大病保險制度設計建議

大病保險制度機制包括籌資來源、籌資水平、保障范圍、補償比例等要素構成，自實施以來成效顯著［10］。為保證大病保險制度的公平性和可持續性，提出以下建議：（1）實施省級統籌，提高籌資標準，保證大病保險補償抗風險能力。在大病基金補償中已經存在基金透支現象，考慮到今后大病保險深入開展及影響宣傳力的擴大，未來幾年的大病保險補償比例、補償受益率將會更高，需要更大的保險基金來支持。建議改變大病保險基金結構僅從新農合基金劃撥的資金局限性，可以引入社會資本、慈善募捐等途徑擴展籌資來源，以提高大病保險的籌資水平，保障大病保險基金的“網底”。（2）實行“分檔補償比例”精細化補償機制，提高實際補償比例。根據新農合大病補償受益在患者及疾病別中的差異。建議補償機制可按照年齡段、疾病別等要素，劃分不同的補償比例，實施“分檔補償比例”，在今后的大病保險工作中將老年人群單獨列出，制定“老年人群大病保險政策”，或者是設立“特殊大病病種保險補償政策”，實行“年度累積式補償”。確保大病保險基金在減輕大病患者醫療費用負擔的作用效能最大化，這與肖青［11］在我國重大疾病醫療救助對象界定研究中提到的“實施分類救助”觀點相同。（3）基本醫療保險與大病保險互補運行。在醫保基金有限的前提下，建議繼續實施大病保險制度，充分發揮基本醫療保險“保基本”，大病保險制度“保大病”的作用。

截止2014年底，我國各省基本實施了大病保險制度，也完成了城鄉醫保整合工作，同時希望本文中大病與年齡分組、醫療費用分組的對應分析研究能為醫保有關部門進行籌資和補償標準的測算提供參考意義。

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［3］宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析.保險研究，2014，10：98-107.

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［7］吳海波.大病保險籌資與控費機制改革研究.中國衛生經濟，2014，33（5）：17-19.

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［9］郭華，鐘莉莎，蔣遠勝.成都城鄉居民基本醫療保險與農民大病就診分析.中國衛生統計，2014，2：317-319+322.

［10］危薇，李立清.新型農村合作醫療制度的福利績效分析——基于湖南省的實證研究.中國衛生統計，2014，2：340-341.

［11］肖青，項莉.我國重大疾病醫療救助對象界定研究.中國衛生經濟，2012，31（7）：22-24.

國家自然科學基金青年項目（71303137）

1.山東大學公共衛生學院（250012）

2.徐州醫學院公共衛生學院

△通信作者：徐凌忠，E-mail：lzxu＠sdu.edu.cn

郭海強）