重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院消化內(nèi)科（572000）

闞 娜 黃澤健

重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院消化內(nèi)科（572000）

闞 娜 黃澤健

目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）繼發(fā)胰腺感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防繼發(fā)感染提供依據(jù)。方法將169例患者依據(jù)是否繼發(fā)胰腺感染分為感染組（35例）和未感染組（134例），比較兩組患者的臨床資料，并采用多因素logistic回歸法來(lái)篩選危險(xiǎn)因素。結(jié)果 SAP繼發(fā)胰腺感染的發(fā)生率為20.7%（35／169）；多因素分析結(jié)果顯示APACHE II評(píng)分（OR＝2.494）、機(jī)械通氣時(shí)間（OR＝1.931）、胰腺外部感染（OR＝3.963）、多器官功能衰竭（OR＝7.043）、入院WBC（OR＝2.307）為繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，而血鈣水平（OR＝0.638）則為繼發(fā)感染的保護(hù)因素。結(jié)論 重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的發(fā)病率仍然較高，繼發(fā)感染將嚴(yán)重影響SAP患者的預(yù)后；影響繼發(fā)感染的獨(dú)立影響因素包括APACHE II評(píng)分、呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院WBC及血鈣水平。

重癥急性胰腺炎 胰腺感染 繼發(fā)感染 危險(xiǎn)因素 病例對(duì)照研究

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，具有病情兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、治療棘手、預(yù)后不良等特點(diǎn)，約占所有急性胰腺炎患者的10%～20%［1］。臨床上盡管通過(guò)積極干預(yù)治療，但SAP患者后期病死率仍高達(dá)20%以上，主要死因是SAP繼發(fā)感染［2］；繼發(fā)感染的患者病情復(fù)雜，是導(dǎo)致患者住院費(fèi)用居高不下的重要原因［3］。因此，有效預(yù)防SAP繼發(fā)感染，尤其是胰腺組織的感染，是治療SAP的主要目標(biāo)。本研究對(duì)169例SAP患者進(jìn)行回顧性分析，探討影響SAP繼發(fā)胰腺感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防SAP繼發(fā)胰腺感染提供臨床流行病學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象 選取2012年1月～2014年6月在我院消化內(nèi)科收治的重癥急性胰腺炎患者169例，所有患者診斷均符合《重癥急性胰腺炎診療指南》中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。169例SAP患者中，男性98例，女性71例；年齡56.2±5.7歲；依據(jù)是否發(fā)生胰腺感染，將SAP患者分為感染組35例和未感染組134例，胰腺感染發(fā)生率為20.7%（35／169）。感染組和未感染組的性別、年齡、病程、就診時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) SAP繼發(fā)胰腺感染的診斷依據(jù)包括［5］：①腹部癥狀：存在腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失等癥狀；②CT診斷發(fā)現(xiàn)胰腺病灶區(qū)或胰腺內(nèi)有氣泡出現(xiàn)；③滿(mǎn)足全身炎癥反應(yīng)綜合征四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上；④腹腔膿液或胰腺壞死組織等病原菌培養(yǎng)發(fā)生陽(yáng)性。若滿(mǎn)足以上四項(xiàng)中的三項(xiàng)即可診斷為胰腺感染。

3.觀察指標(biāo) 制定統(tǒng)一的調(diào)查表對(duì)SAP患者進(jìn)行調(diào)查，詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的各項(xiàng)資料，具體包括性別、年齡、就診時(shí)間、禁食時(shí)間、入院時(shí)的APACHE II評(píng)分、入院時(shí)的Ranson評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、外科手術(shù)、2型糖尿病并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、胰腺外部感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、低氧血癥、多器官功能衰竭、入院白細(xì)胞數(shù)（WBC）、血鈣水平等指標(biāo)。

4.統(tǒng)計(jì)分析 使用軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05；兩組間的計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用四格表χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素非條件logistic回歸。

結(jié) 果

1.單因素比較分析

由表1可知，感染組的禁食時(shí)間、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、外科手術(shù)、心血管并發(fā)癥、胰腺外部感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、低氧血癥、多器官功能衰竭、入院WBC、血鈣等12個(gè)指標(biāo)與未感染組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。

表1 兩組SAP患者的各指標(biāo)比較分析結(jié)果

2.多因素logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生繼發(fā)胰腺感染為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的12個(gè)指標(biāo)納入多因素模型，模型篩選采用逐步回歸法；由表2可知，最后進(jìn)入模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括APACHE II評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院WBC、血鈣水平，前5個(gè)因素為危險(xiǎn)因素，而血鈣水平為保護(hù)因素。

表2 影響SAP繼發(fā)胰腺感染的多因素logistic回歸分析

討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為重癥急性胰腺炎主要由于飲食內(nèi)傷（飲食不節(jié)、油膩肥甘、過(guò)食生冷、醇酒厚味等）；或以肝郁氣滯，情志不舒，再加上膽胰石積、蛔蟲(chóng)竄擾、阻滯津管，導(dǎo)致肝膽郁滯、橫逆脾胃；或以六淫外邪侵襲（以熱毒、熱邪、濕熱）多見(jiàn)。其主要發(fā)生在脾、胃、肝膽、大腸，導(dǎo)致焦臟腑功能紊亂，最終引發(fā)SAP。SAP繼發(fā)胰腺感染主要是由于內(nèi)源性因素引起，而內(nèi)源性因素又以SAP所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征致使機(jī)體免疫力下降［6］，增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)性。其發(fā)病機(jī)制可能是由于SAP和全身反應(yīng)綜合征的作用，為了確保心臟、大腦等重要臟器的血液供應(yīng)，會(huì)引起其他臟器的血液灌注量發(fā)生下降，從而引起臟器屏障的保護(hù)功能受到損害，易引起多器官功能衰竭，也為繼發(fā)感染提供了條件。本研究顯示，SAP繼發(fā)胰腺感染的發(fā)生率為20.7%，與常延民［7］報(bào)道的16.7%相近。繼發(fā)感染可刺激機(jī)體釋放大量細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子，這些物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)刺激炎性細(xì)胞釋放更多的介質(zhì)，形成全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致休克、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能受損，甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重危害SAP患者的預(yù)后。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，影響繼發(fā)感染的因素包括APACHE II評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院 WBC、血鈣水平等。APACHE II評(píng)分指標(biāo)是臨床上對(duì)危重癥患者進(jìn)行測(cè)評(píng)的重要指標(biāo)，對(duì)于繼發(fā)感染可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，但該指標(biāo)是靜態(tài)指標(biāo)，胰腺的變化受綜合治療的多種因素影響［8］，因此，該評(píng)分指標(biāo)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察才具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，屬于侵入性操作，這種創(chuàng)口會(huì)增加SAP患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，病原菌可通過(guò)血行感染胰腺。胰腺外部感染，多見(jiàn)于呼吸道感染、泌尿道感染及腹腔感染，各種因素的相互作用可引起SAP患者繼發(fā)感染，比如腸道粘膜屏障受損導(dǎo)致細(xì)菌直接擴(kuò)散、門(mén)脈系統(tǒng)擴(kuò)散等途徑移位至胰腺，免疫功能受損導(dǎo)致病菌移位至血循環(huán)，向胰腺等器官播散，部分患者大劑量使用廣譜抗生素所導(dǎo)致細(xì)菌耐藥或者合并真菌感染［9］。多器官功能衰竭，SAP發(fā)生器官衰竭最早累及的是肺臟，表現(xiàn)為血氧飽和度下降，引起呼吸系統(tǒng)感染，各種炎癥因子的釋放，最終可引起多器官功能衰竭，隨著衰竭個(gè)數(shù)的增加，患者的免疫功能也急劇下降［10］，這樣會(huì)增加繼發(fā)胰腺感染的風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)的WBC水平反映SAP患者的體內(nèi)感染情況，WBC水平越高，其后期繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)性越大；而血鈣水平與繼發(fā)胰腺感染負(fù)相關(guān)，這可能是由于SAP患者大量體液丟失到間隙，釋放出的炎癥介質(zhì)和因子，與體內(nèi)的鈣離子結(jié)合，形成皂化斑［11］，從而降低血液中的鈣離子濃度，因此，在治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)糾正血鈣濃度。

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劉 壯）