經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)在瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用

李鈺

（河南省蘭考縣中心醫(yī)院 產(chǎn)科， 河南 蘭考 475300）

瘢痕妊娠是臨床較為少見的異位妊娠， 多發(fā)于育齡期婦女， 是指滋養(yǎng)液細(xì)胞或受精卵細(xì)胞在子宮瘢痕處著床， 易出現(xiàn)子宮破裂、 穿孔等并發(fā)癥， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血或子宮切除，甚至造成患者死亡， 對(duì)患者生命安全威脅極大［1］。 手術(shù)是臨床治療瘢痕妊娠的常用方式， 可有效切除病灶， 對(duì)患者病情進(jìn)行控制［2-3］， 但臨床術(shù)式較多， 其中藥物殺胚聯(lián)合清除術(shù)、 經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)是臨床常用術(shù)式。 鑒于此， 本研究選取我院收治的瘢痕妊娠患者32 例， 進(jìn)一步對(duì)比分析兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用效果， 以期為臨床提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2016 年 9 月至 2019 年 9 月我院收治的32 例瘢痕妊娠患者的臨床資料， 根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組 （n ＝ 14） 和觀察組 （n ＝ 18）。 對(duì)照組年齡 23 ～ 38歲， 平均年齡 （28.23 ± 3.48） 歲； 停經(jīng)時(shí)間 41 ～ 73 d， 平均（55.97 ± 10.12） d。 觀察組年齡 22 ～ 39 歲， 平均年齡 （28.46± 3.74） 歲； 停經(jīng)時(shí)間 42 ～ 75 d， 平均 （56.04 ± 10.18） d。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)CT 檢查確診； ②有剖宮產(chǎn)手術(shù)史； ③有生育要求； ④病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重心肝腎疾病者； ②術(shù)前有抗腫瘤、 免疫制劑藥物治療史者； ③有手術(shù)禁忌者； ④伴有惡性腫瘤者。

1.3 治療方法對(duì)照組采用藥物殺胚聯(lián)合清除術(shù)治療。 術(shù)前1 d、 3 d 給予甲氨蝶呤 （Pfizer Australia， Pty Ltd.H20140206， 500 mg／20 mL） 肌注， 25 mg／m2， 完畢后， 患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 局麻， 注入生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m， 壓力為13 ～15 kPa， 置入宮腔電切鏡， 電凝功率為 80 ～100 W， 電切功率為60 ～80 W， 依次將胚胎組織切除至淺肌層， 電凝止血， 宮腔電切環(huán)刮除病灶， 術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。 觀察組采用經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療。 術(shù)前1 ～2 d 對(duì)陰道進(jìn)行擦洗， 全麻后患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 排空膀胱， 拉鉤暴露宮頸、 陰道， 采用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇， 下拉陰道使前穹隆暴露， 將1 ∶1 000 的腎上腺素生理鹽水注入， 分離宮頸陰道間隙， 橫行切開膀胱溝上0.5 cm 處， 對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離， 并沿子宮峽部水平切開瘢痕組織， 橫行切開妊娠包塊最突出處， 刮匙清除妊娠組織， 切除子宮瘢痕， 對(duì)切口邊緣進(jìn)行修整， 子宮切口采用2-0 薇喬線連續(xù)扣鎖縫合， 充分止血后， 縫合腹膜及陰道壁切口， 留置尿管。 術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①比較兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)， 包括術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間、 人絨毛膜促性腺激素（β-hCG） 恢復(fù)正常時(shí)間。 ②比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥 （切口液化、 感染、 發(fā)熱、 陰道血腫、 膀胱陰道瘺） 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料以表示， 行 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以 n （%） 表示， 行 χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)臨床指標(biāo)觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 住院時(shí)間、 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （）

表1 兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間 （d）觀察組 18 41.34±3.02 67.42±12.98 2.21±0.43 32.53±7.45 18.34±3.02對(duì)照組 14 20.68±3.78 88.42±15.12 7.21±1.65 58.68±6.47 24.68±4.78 t 17.202 4.225 12.380 10.421 4.583 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 5.56% （1／18）， 顯著低于對(duì)照組的 42.86% （6／14）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道流血、 下腹痛等癥狀， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者休克、 子宮破裂等， 危害極大［4-6］。 因多數(shù)患者仍處于育齡期， 故目前臨床治療以及時(shí)終止妊娠、 減少大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、 最大限度保留孕婦生育功能為目的［7］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 但術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 住院時(shí)間、 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、 β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 表明瘢痕妊娠患者采用經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)的效果更佳。 分析原因在于： 藥物殺胚聯(lián)合清除術(shù)通過藥物抑制葉酸對(duì)干擾滋養(yǎng)細(xì)胞的DNA 合成及復(fù)制進(jìn)行還原， 可使病灶組織脫落， 利于切除， 并通過清除術(shù)將病灶組織清除， 但由于病灶及周圍組織較為薄弱， 且子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷， 在清除病灶時(shí)， 易對(duì)周圍組織造成損傷， 對(duì)周圍血供形成破壞， 增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 不利于患者術(shù)后恢復(fù)［8］。 經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)， 其中經(jīng)陰道局部清除術(shù)自陰道進(jìn)入宮腔， 對(duì)患者的損傷較小， 可有效預(yù)防膀胱與子宮下段粘連； 且手術(shù)操作簡(jiǎn)單， 可徹底將病灶清除， 切除子宮肌層內(nèi)微小竇道， 保留患者的生育能力， 并可避免開腹手術(shù)造成的粘連等并發(fā)癥； 另外， 術(shù)中完整切除妊娠組織后， 對(duì)瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)， 無需開腹， 損傷較小， 并且無明顯切口， 可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。 但經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)的視野較小， 且輸尿管、 腸管、 膀胱等重要臟器緊鄰， 易對(duì)鄰近組織造成損傷， 故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 在治療時(shí)要求術(shù)者熟悉盆底的結(jié)構(gòu)， 熟練掌握陰道手術(shù)技能。

綜上所述， 經(jīng)陰道局部清除術(shù)結(jié)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療瘢痕妊娠患者創(chuàng)傷較小， 利于患者術(shù)后恢復(fù)， 且安全性較高， 值得臨床推廣。