大黃蟄蟲丸治療肺間質纖維化之我見

鄧利君++麻文菁++周小龍++王娟++王莉++何燕

摘要：大黃蟄蟲丸出自《金貴要略》，是張仲景治療“血痹虛勞”的最后一個方劑。大黃蟄蟲丸因其良好的臨床療效，在內外婦兒及皮膚科臨床上廣泛運用，作者在臨床工作中從“虛勞”辨治，認為干血是肺間質纖維化的特殊病理產物，使用大黃蟄蟲丸治療肺間質纖維化，對于患者改善臨床癥狀，緩解急性發作有較好療效。

關鍵詞：大黃蟄蟲丸；虛勞；干血；肺纖維化

中圖分類號：R2561文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）11-0013-02

1肺纖維化的現代醫學認識

肺維化是多種疾病肺間質纖維化是一種漸進性和致死性疾病，發病年齡為 50-80 歲，男性發病率 107/100，000，女性 74/100，000；肺纖維化診斷后中位存活時間只有3年；其治療目標是阻斷疾病進展，延長生存期，預防急性發作，減輕癥狀。作者在臨床工作中，在治療中使用大黃蟄蟲丸中西醫結合治療，發現大黃蟄蟲丸對于治療肺纖維化有增效作用，能夠明顯改善患者臨床癥狀。

2肺纖維化的中醫認識

肺間質纖維化是現代醫學病名，在我國傳統醫學中沒有與之完全對應的名稱。現代醫家多將肺纖維化歸屬于“肺痹”“肺萎”“咳嗽”等來論治。張氏[1]和王氏[2]均認為肺痹與肺纖維化體現了肺纖維化的不同疾病階段，肺痹為疾病的早期，肺萎為疾病的晚期，且二者夾雜。極少醫家將肺纖維化歸屬于“虛勞”進行辨證論治。然而在臨床中不難發現，肺纖維化患者到后期，表現心力衰竭，腎功能受損，形體消瘦，全身虛弱的臨床表現。結合前人的經驗，可將肺纖維化的疾病過程概況為肺痹（疾病早期）—肺萎（疾病緩解期）—虛勞（疾病損耗期）。虛勞是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復成勞，系多種慢性虛弱癥候的總稱[3]。肺纖維化患者早期肺功能失常，肺失宣降，治節失調，無力助心行血，久病及腎，金水不生，漸漸傳于腎、脾，最終導致五臟受損，終成虛勞。

《金貴要略》首次提出了虛勞的病名，并創建了諸多療效顯著的方劑，如小建中湯，腎氣丸，黃芪建中湯等。然而在其最后的條文中，仲景創建了大黃蟄蟲丸不同其他的補益之方，使用大量悍猛之蟲藥、大黃等藥物。從原文不難了解，此虛勞有“干血內結”之因，那么何謂“干血”，與虛勞又有何聯系？

3干血與虛勞

“干血”為仲景首次提出，周杰明[4]認為“干”為干結堅硬之意，結合各醫家的經驗，“干血”具有以下特征：①干，燥之意。即是臟虛極，精氣虧虛，血脈失于潤養干燥，干癟不充盈。五。②干：為“不流動”之意。《康熙字典》曰：干謂大水之旁，故停水處。氣載血行，血為氣源，五臟虛極，氣血無源，難以運血而行，故而血停不運，阻塞血脈。③干：為枯竭之意。冰凍三尺，非一日之寒，血液的枯竭需要長時間的損耗，氣血無源，新血不生。

以上可見，干血的形成均離不開虛勞，而干血加重了虛勞，正如《血證論》唐容川說：舊血不去則新血斷不能生，干血勞，人皆知其極虛，而不知補虛正是助病，非治病，必去其干血，而后新血乃生，乃望回春”。干血不去，新血不生，虛愈重，二者循環往復，耗損機體。

在肺間質纖維化后期，患者表現為虛勞，干血是虛勞的病理產物，那干血有與肺間質纖維化有何特殊聯系。

4干血與肺間質纖維化

肺朝百脈。肺具有助心行血于周身血脈的生理功能，全身的血液，都要通過經脈而會聚于肺，經肺的呼吸進行氣體交換，而后輸布于全身。“百脈” 即是肺之血管，也是肺之絡脈：①肺之血管。肺泡的組成是毛細血管，當肺泡病變時，C T片和肺部病理切片的報告中已證實有全肺彌漫性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，出現不具備正常的纖維條索及蜂窩組織改變 。肺纖維化患者后期五臟虛損，更有干血內結，即是脈管的干癟萎縮，導致肺如有草木之萎落，與現代醫學肺間質纖維化病理改變可謂有異曲同工之妙。②肺之絡脈：絡脈為溝通內外的橋梁，又是氣血匯聚之處。結合現代醫學可見肺具有巨大毛細血管網，動靜脈血在此匯聚進行氣體交換，實現呼吸功能，并提供全身的營養代謝，同肺絡的生理功能一致。葉天士曰“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝。”張錫純于《醫學衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經絡多瘀滯”。肺的解剖結構及生理功能均為“干血”的產生提供了溫床。可見肺間質纖維化患者易產生“干血”。

綜上可見，虛勞可導致干血的形成，且干血與肺間質纖維化有密切的聯系，筆者認為“干血”是肺間質纖維化的特有病理產物。對此仲景創建了大黃蟄蟲丸，補虛時不忘治實，清代尤在經更是對其有精辟的論述：“此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”。

41潤以濡其干此方干地黃用量極大，且為君藥。為何不選用仲景貫用藥物黃芪、山藥等補益藥物，而選用干地黃？《本草綱目》言地黃：填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病。《珍珠囊》言：大補血虛不足，通血脈，益氣力。可見地黃一味，補，入陰分，滋補峻猛。《本草拾遺》言杏仁：杏酪濃煎如膏，服之潤五臟。結合芍藥、甘草酸甘化陰。以潤其干，養其虛。

42蟲動其瘀虛勞者干血內結，不同于其他瘀血。故棄其桃仁、紅花、川芎等常用藥物，聚之虻蟲、蠐螬、水蛭、蟄蟲動其瘀。張元素言：干漆能削年深堅結之積滯，破日久凝結之瘀血。蠐螬、虻蟲活血通絡，逐瘀破積。水蛭，藥性彪悍，通利血脈。但虻蟲、水蛭其性悍猛，以致經脈血絡決裂，故而其君藥不選黃芪、山藥等，以地黃治補益緩其破血藥之悍猛，可見組方之巧妙。

43通其閉《臨證指南醫案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”。 周學海《讀醫隨筆》也提出：“殊不知邪氣盤據在里，補藥性力走里而守中，其正氣與邪氣相值，不能與正氣相接，也往往使邪氣愈牢，堅持不可拔”。 故方選大黃通其閉。《本經》言大黃：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新通利水谷，調中化食，安和五臟”。且大黃佐其大補之藥，補而不郁，勿閉門流寇。

5結語

大黃蟄蟲丸為仲景的經典方，其組方之精妙，辯證之準確，療效之顯著，作者在臨床治療中從虛勞辨證，結合干血的特殊病理特點，使用大黃蟄蟲丸治療肺間質纖維化屢獲良效。現代研究表明大黃蟄蟲丸具有明顯抗肺纖維化作用，同時還能提高大鼠的細胞免疫功能[5]。為下一步研究大黃蟄蟲丸對于肺間纖維化治療的增效作用的深入研究提供依據。

參考文獻：

[1]張燕萍，羅海麗苗青肺間質纖維化分期辨證論治理論探討[C].第十次全國中西醫結合防治呼吸系統疾病學術研討會論文集，2009：25-28

[2]崔云，王書臣特發性肺間質纖維化的病因病機思路與探討。201231（2）：112-113

[3]周仲瑛中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012

[4]周杰明，任林，黃凌《金匱要略》大黃口蟲丸治虛勞干血發微[J].福建中醫藥，1996，27（6）：35-36

[5]李瑞琴中國藥理學通報[J].20099；25（9）：1258-9

（收稿日期：2016-07-06）