微創經皮腎輸尿管鏡取石術中灌注液吸收對患者機體的影響

易 睿，王 俊，劉 方

(萍鄉市人民醫院泌尿外科，江西 萍鄉 337000)

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微創經皮腎輸尿管鏡取石術中灌注液吸收對患者機體的影響

易 睿，王 俊，劉 方

(萍鄉市人民醫院泌尿外科，江西 萍鄉 337000)

目的 探討微創經皮腎輸尿管鏡取石術(mPCNL)中灌注液吸收對患者機體血流動力學及術中、術后并發癥發生的影響。方法 選擇上尿路結石患者86例，在超聲引導下行mPCNL，監測術中灌注前、灌注后每30 min時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術前、術后48 h內腋窩體溫變化及術后并發癥發生率。結果 與灌注前比較，86例患者中灌注后30、60 min時HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)，灌注后90 min時HR、SBP、CVP逐漸升高，指標間差異有統計學意義(P=0.026<0.05)，DBP、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。術后48 h腋窩體溫≤37.4 ℃者(65例)灌注時間短于體溫>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min,P=0.015<0.05]。結論mPCNL中應盡量給予較低的灌注壓及灌注流量，對于手術時間長、灌注液用量較多患者，應密切監測血流動力學指標；對于感染性結石或術前存在泌尿道感染的患者，應盡量縮短單次手術的時間。

微創經皮腎輸尿管鏡取石術； 灌注時間； 灌注液吸收； 血流動力學； 術后并發癥

微創經皮腎輸尿管鏡取石術(mPCNL)目前已成為治療上尿路結石最常用的方法，其具有創傷小、恢復快、并發癥小等特點[1]。手術過程中為保證輸尿管鏡操作視野清晰及沖出粉碎的結石，需使用灌注液(生理鹽水)持續進行沖洗。為探討mPCNL中灌注液吸收對患者機體血流動力學及術中術后并發癥發生的影響，筆者對86例行mPCNL治療的上尿路結石患者進行相關分析，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2014年2—12月在萍鄉市人民醫院行一期單通道mPCNL的上尿路結石患者86例，男49例，女37例，平均年齡43.5(20～71)歲。其中腎結石52例，輸尿管上段結石34例；結石大小16～49(28±11)mm。入選標準：1)具有mPCNL指征的上尿路結石患者。2)術前檢查心肺功能、心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能均無明顯異常。3)首次建立18F單通道手術。4)腎積水合并感染者先行經皮腎造瘺引流，等感染控制后手術。5)術前診斷無高血壓病患者，血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。6)手術均采用連續硬膜外麻醉，體位采用俯臥位。排除標準：1)因各種原因中轉開放手術者。2)術中灌注時間未超過30 min而中止手術者。3)術中評價出血超過300 mL患者。

1.2 手術方法

均采用連續硬膜外麻醉。患者先行截石位，通過輸尿管鏡直視下在患側輸尿管留置F5號輸尿管導管，留置導尿管與輸尿管導管固定，然后改俯臥位，經B超引導下定位，常規在11肋或12肋下進行穿刺腎后組腎盞。穿刺成功后，見清亮尿液流出，導絲引導下擴張通道至18F，進入9.8輸尿管硬鏡(德國KARL STORZ公司)，同時用APL灌注泵灌注生理鹽水以保證視野清晰，控制灌注流速<250 mL·min-1，灌注壓力<30 kPa，窺見結石后插入鈥激光(美國科醫人公司)碎石，術后常規放置雙“J”管及F16腎造瘺管。

1.3 監測指標

選擇灌注前(T0)、灌注后30 min(T1)、灌注后60 min(T2)、灌注后90 min(T3)，灌注后120 min(T4)為記錄時間，監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)等指標。記錄術中灌注液體量，監測術后48 h 腋窩體溫(每2 h監測1次)，并記錄術中、術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

1)86例患者灌注時間35～175 min，平均(75.35±29.18)min，其中11例灌注時間>120 min；灌注液用量4.5～61 L，平均(18.33±6.25)L。與T0比較：T1、T2時HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)，T3時，HR、SBP、CVP逐漸升高(P=0.026，P<0.05)，DBP、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 86例患者各時間點血流動力學的變化

時間點nHRf/(次·min-1)SBPp/mmHgDBPp/mmHgCVPp/mmHg(cmH2O)SpO2/%T08677．6±11．5131．5±20．172．5±12．160．1±9．1(7．9±1．2)98．8±2．2T18678．2±10．3130．4±17．872．1±11．861．6±9．9(8．1±1．3)98．6±2．1T26579．2±10．6128．6±15．269．5±10．264．6±15．9(8．5±2．1)98．4±1．9T33783．1±12．9?120．1±14．9?70．6±9．978．9±15．9?(10．4±2．1)98．1±2．1?T41185．5±12．1115．2±14．671．2±10．188．2±19．0(11．6±2．5)97．7±2．0

*P<0.05與T0比較。

2)術中2例在碎石過程中(灌注時間超過30min)出現穿刺點出血量較大，視野不清而停止手術，留置造瘺管行2期碎石術。3例術中一度手術通道丟失出現灌注液外滲，B超檢查提示腎周積液，其中術后1例出現發熱。5例患者術后出現造瘺管出血，給予對癥保守治療后出院。

3)86例患者術后48h內腋窩體溫見表2。其中體溫≤37.4 ℃者(65例)術中平均灌注時間短于體溫>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min，P=0.015， P<0.05]。

表2 86例患者術后48 h內腋窩體溫 例

3 討論

mPCNL中需要通過灌注泵以一定壓力將液體灌入腎臟內，灌注液可通過手術開放的血管、腎盂反流、后腹膜吸收。Malhotra等[2]研究表明在經皮腎鏡手術中，患者機體會出現不同程度的灌注液吸收，其吸收的程度與灌注液的總量、灌注流速、灌注壓力、手術時間密切相關，特別是當灌注量大于10 L或流速大于200 mL·min-1時，灌注液吸收明顯。藍志相等[3]研究表明mPCNL中腎盂內壓增高，手術時間長，灌注液吸收明顯，特別是出現術中損傷、出血量大者，吸收更加明顯，并引起血流動力學變化。本研究中，患者均未造成明顯灌注液吸收綜合征，可能與術中盡量給予較低的灌注壓及流量有關。

吳榮佩等[4]研究顯示，CVP與灌注速度、灌注時間、灌注液的總量呈線性正相關。周少麗等[5]分析27例經皮腎鏡取石術患者，發現HR、SBP、CVP明顯升高，隨手術時間及灌注液的增加而增高。本研究發現，灌注后30 min、60 min時，記錄各指標差異無統計學意義(P>0.05)，灌注后90、120 min時，HR、SBP、CVP逐漸升高，各指標間差異有統計學意義(P<0.05)，與其結果基本相似。因此筆者認為，對于術前評估心肺功能、肝腎功能正?；颊?，因機體自身具有一定的代償和排泄能力，短時、低速的灌注液吸收不會引起患者機體血流動力學的變化，但手術時間長、灌注液用量增多可引起血流動力學較大變化，術中應密切監測血流動力學指標，如指標發生較大變化，應在術中給予相應處理，必要時果斷停止手術，留置腎造瘺管，擇期行2期取石術。

mPCNL術后最常見的并發癥是發熱[6]。有文獻[7]報道mPCNL后發熱發生率為25.8%～37.0%。術后發熱與術前存在泌尿道感染、手術時間及術中高壓灌注液的吸收量等因素有關[8]。本研究中21例發熱(>37.4 ℃～<39.0 ℃)占24.4%，其中16例患者術中灌注時間超過90 min，體溫≥39.0 ℃的6例患者中有5例灌注時間超過90 min(3例超過120 min);≤37.4 ℃與>37.4 ℃者灌注時間分別為(68.42±19.15)、(90.42±20.23)min，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究表明長時間的術中灌注是引起患者術后發熱的主要因素。因此，對于感染性結石或術前存在泌尿道感染的患者，應盡量縮短單次手術的時間。另外，因為本研究中手術患者的手術時間不同，導致各觀察點的例數不同，由此產生的誤差有待今后改進。

綜上所述，mPCNL術中存在一定量的灌注液吸收，其術中應盡量給予較低的灌注壓及灌注流量，對于手術時間長、灌注液用量較多患者，術中應密切監測血流動力學指標，如指標發生較大變化，應在術中給予相應處理，必要時果斷停止手術；對于感染性結石或術前存在泌尿道感染的患者，應盡量縮短單次手術的時間。

[1] 李遜.微創經皮腎鏡取石術[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):656.

[2] Malhotra S K,Khaitan A,Goswami A K,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol asa marker[J].Anaesthesia,2001,56(11):1103-1106.

[3] 藍志相,梁建波,王曉平,等.微創經皮腎鏡取石術中高壓灌注液對患者的影響[J].中國內鏡雜志,2009,15(4):359-361，364.

[4] 吳榮佩,陳宇,李曉飛,等.加壓灌流輔助經皮腎鏡術中血流動力學及電解質平衡的變化[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):664-667.

[5] 周少麗,蔡珺,李曉蕓,等.經皮腎鏡碎石術不同手術時間對血流動力學和血氣分析的影響[J].中國內鏡雜志,2008,14(1):7-9.

[6] 龔賓賓，梁朝朝，郝宗耀.經皮腎鏡碎石術后并發尿膿毒血癥的研究進展[J].泌尿臨床外科雜志，2013，28(9)：716-719.

[7] Hosseini M M,Basiri A,Moghaddam S M.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection[J].J Endourol,2007,21(12):1429-1432.

[8] 謝旭敏,潘鐵軍.經皮腎鏡取石術中腎盂灌注壓與術后發生膿毒癥的相關性分析[J].泌尿臨床外科雜志，2014，29(7)：652-654.

(責任編輯：羅芳)

2015-05-31

R693+.4

A

1009-8194(2016)03-0036-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.014