淮海經濟區城市居民衛生保健支出影響因素的多水平模型分析*

徐州醫科大學公共衛生學院（221004） 覃朝暉 黃曉靜 黃水平 宋 慧 薛佳殷

淮海經濟區城市居民衛生保健支出影響因素的多水平模型分析*

徐州醫科大學公共衛生學院（221004） 覃朝暉△黃曉靜 黃水平 宋 慧 薛佳殷

目的分析淮海經濟區居民衛生保健支出微觀與宏觀兩水平的影響因素。方法按城市、社區分層整群抽樣方法調查居民衛生保健支出，建立城市與居民兩水平線性模型，模型包含水平1（居民層面）影響因素和水平2（城市層面）影響因素。結果水平1中家庭年收入、健康評分和文體活動對衛生保健支出有影響（P＜0.05），水平2中人均GDP和家庭可支配收入對衛生保健支出有影響（P＜0.001）。結論家庭年收入越高家庭衛生保健支出越高，而健康水平越高、文體活動項目越多則衛生保健支出水平越低；人均GDP水平、家庭可支配收入越高，衛生保健支出也越低。

多水平模型 淮海經濟區 衛生保健支出 收入 健康狀況

衛生保健支出及其影響因素是研究衛生基本狀況的重要指標，也是反映居民生活水平的重要指標。由于我國各區域發展水平差異較大，全國層面的核算結果會掩蓋地區差別，因此亟需研究區域衛生保健支出。由于衛生保健支出的影響因素不僅受到個體的影響，還與地區有關，按照地區、個人進行分層隨機抽樣，所得數據具有地區和個人兩個層次結構，如果忽略數據的內部相關性而直接擬合模型對系數標準誤的估計會造成偏差［1］，因此適宜于處理層次結構數據的多水平模型也廣泛應用于衛生保健相關的研究。本研究針對淮海經濟區的城市居民進行分層整群抽樣調查，建立居民和城市兩水平的直線回歸模型，對衛生保健支出的影響因素進行分析。

資料與方法

1.資料來源

資料包括居民個人信息以及調查所在城市信息兩部分。居民個人信息來自于2013年淮海經濟區的現場抽樣調查，由經過培訓的調查員采用統一設計的調查問卷，進行面對面調查，調查內容包括居民個人情況、家庭收支情況等。城市信息來自于2014年《江蘇統計年鑒》、《山東統計年鑒》以及《棗莊市統計年鑒》。

2.方法

（1）抽樣方法

首先采用分層隨機抽樣，使用隨機數字抽取了淮海經濟區經濟條件好、中、差三個層次的5個城市，依次為徐州、棗莊、淮安、連云港以及宿遷，再以居民住宅區每棟樓為單位使用隨機數字整群抽取的方法，最終匯總為1003戶城市居民作為研究對象，調查對象必須了解家庭的有關經濟支出。

（2）指標與賦值

本研究分析居民（水平1）與城市（水平2）兩水平對家庭衛生保健支出的影響因素，選擇的研究指標的具體為:①居民個體因素包括家庭年收入［2］、自我健康評分、年齡、文體活動項目等。研究顯示城鄉居民家庭收入與衛生保健支出之間存在著較為明顯的相關性，且個人衛生保健支出與個人健康狀況、年齡和生活習慣密切相關［3］。本研究利用居民自我健康評分獲得居民健康綜合水平，分值為0至10分，是調查對象填完SF-36量表（健康調查簡表）后對自己健康的主觀評分。文體活動項目主要包括從散步、騎車等輕松活動到打球、全速奔跑等激烈運動，這些文體活動項目作為個人偏好能夠反映其生活習慣。②城市因素包括人均GDP、人均可支配收入和衛生機構數［4］、醫療技術人員數等。上述因素對居民的經濟水平、健康和文體活動會產生一定影響，擬定為水平2變量。由于家庭年收入，家庭年衛生保健支出數量級的差異，使用對數函數變換后進行分析。為了使得截距有意義，對年齡進行總體均數中心化。

居民家庭衛生保健支出為因變量y，年齡、家庭年收入、健康評分和文體活動項目分別為a、b、c，d建立水平1（即居民水平）線性回歸方程:y＝β0＋β1a＋β2b＋β3c＋β4d＋ε。人均 GDP、個人可支配收入、衛生機構數和醫療技術人員數作為水平2（即城市水平）的影響因素，分別為 p、q、r、s，水平2模型線性回歸方程為:β0＝γ00＋υ0、β1＝γ10＋υ1、β2＝γ20＋γ21p＋υ2、β3＝γ30＋γ31q＋γ32r＋υ3、β4＝γ40＋γ41s＋υ3。其中，β0為水平1的截距，β1、β2、β3、β4為水平1變量的系數，ε和υ為隨機效應，γ為固定效應。

（3）統計方法

采用EpiData軟件建立數據庫，并進行雙錄入核對。采用SPSS18.0進行多水平模型的擬合分析。

結 果

1.一般情況

本研究共調查1003戶城市居民，家庭衛生保健支出均水平為2196.5元，調查對象平均年齡為（34.69±13.28）歲，其中，男性471人（占47%），女性532人（占53%），自我健康評分平均值為88.62±9.63，家庭平均年收入為（58105.1±5435.53）元，文體活動項目平均為（2.72±1.86）次/周，不同地區間男女構成差異沒有統計學意義（χ2＝1.69，P＝0.79）。

在水平1，不同城市的居民年齡、健康評分、家庭年收入、家庭衛生保健支出均有差異（P＜0.05），文體活動項目差異無統計學意義（F＝1.99，P＞0.05）見表1。

表1 淮海經濟區5城市居民概況

在水平2，徐州、棗莊、淮安、連云港以及宿遷的人均GDP和地區人均可支配收入兩項指標的比較結果顯示:人均GDP以徐州最高；地區人均可支配收入棗莊略高于徐州；宿遷市的2項指標均為最低。見表2。

表2 淮海經濟區5城市的宏觀指標（元）

2.兩水平線性回歸模型

（1）空模型擬合結果

表3 空模型擬合結果

依據經典定義，組內相關系數（intra-class correlation coefficient，ICC）是組間方差占總方差的比例，即由此估計ICC＝0.13，說明接近13%的變異在水平1，在不同地區間的居民個人數據存在著組內同質性。

（2）兩水平線性模型擬合結果

先將水平1變量納入到模型中，其對模型有意義的變量為家庭年收入、健康評分和文體活動項目，其中家庭年收入對家庭衛生保健支出的影響為正向，而健康評分和文體活動項目的影響為負向。家庭年收入越高家庭衛生保健支出的費用越高，健康評分越低或文體活動項目數越少家庭衛生保健支出的費用越高，年齡對家庭衛生保健支出的影響沒有統計學意義。見表4。

表4 不含水平2的兩水平線性擬合結果

再將水平2的變量人均GDP、地區人均可支配收入和衛生機構數、衛生技術人員數納入到模型中。其中，人均GDP具有統計學意義（P＜0.001），人均GDP越高削減了家庭年收入對家庭衛生保健支出的正向作用；地區人均可支配收入具有統計學意義，增強了文體活動項目對家庭衛生保健支出的負向作用；衛生機構數、衛生技術人員數無統計學意義。見表5。

表5 兩水平線性模型擬合結果

討 論

本研究結果顯示居民的年齡對家庭衛生保健支出的影響沒有統計學意義。有文獻指出，某國家或地區的老年人口比重較高時，會增加衛生保健支出；然而也有人認為衛生保健支出受到居民年齡的影響是有限的［3］。特殊的年齡段包括嬰幼兒、兒童和老年人都是對衛生保健有較多需求的年齡階段。本次研究結果提示家庭整體的年齡水平與衛生保健支出之間的關系可能更有研究意義。研究結果中地區的衛生機構數、衛生技術人員等反映醫療資源配置的因素對居民衛生保健支出沒有影響。從現實中可以理解，當居民出現健康尤其是嚴重健康問題的時候必然會投入較大經濟成本以謀求康復，并不會因當地醫療資源的多寡而改變這種謀求健康的本能。

淮海經濟區城市居民家庭衛生保健支出與家庭年收入、健康狀況和文體活動項目有著密切聯系。家庭年收入越高或健康狀況越差會使得衛生保健支出越高，文體活動因為增進健康水平而了相應的衛生保健支出，這與實際社會經驗是一致的。降低居民疾病經濟負擔，除了醫療保障外，健康生活的方式減少疾病的發生或延緩疾病發生的時間也很重要。此外，應當對經濟條件較差的居民給予制度保障。健康與居民的生活質量息息相關，其需求彈性較小，在需要尋求衛生服務的情況下，居民不得不增加個人衛生保健支出。在衛生改革中尤其需要關注居民的災難性支出，降低居民因病致貧的風險。

地區的人均GDP和地區人均可支配收入對居民衛生保健支出產生削減的作用。地區的人均GDP的增長會削減居民因家庭年收入高而增加的衛生保健支出。從表面上看，應該是人均GDP高會導致更高的家庭年收入，從而導致衛生保健支出費用更高。但是有研究表明像上海、廣東、浙江、江蘇等經濟較發達的地區，家庭可支配收入較高，而其衛生保健支出卻較低［5］。我國已經建立了全面覆蓋的醫療保障體制，經濟較發達的地區衛生保障水平也高［6］，保障水平越高，個人支付的衛生保健費用則越少。本研究還發現人均可支配收入對文體活動有增進的作用，而文體活動又能削減居民的衛生保健支出。經濟基礎決定了選擇某種生活方式的可能，生活方式又對健康起到了重要影響，從而最終影響了家庭衛生保健支出。因此，發展經濟、改變居民生活方式也是間接降低居民衛生保健支出的一個重要影響因素。

［1］張華君，閔捷.廣義估計方程與多水平模型在相關資料中的比較研究.中國衛生統計，2012，29（2）:214-216，219.

［2］羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等.基于中國26省面板數據的城鄉居民醫療保健支出實證分析.中國衛生統計，2010，27（2）:118-121.

［3］陳杰，韓彬.江蘇省居民醫療保健支出的實證分析.中國衛生政策研究，2011，4（9）:57-66.

［4］徐芳，劉偉.中國城鎮居民醫療保健支出的增長機制研究.中國人口資源與環境，2014，24（3）:239-243.

［5］向前，王前，鄒俐愛，等.我國居民醫療保健支出與國民經濟發展的多維尺度分析.中國衛生經濟，2011，30（12）:31-33.

［6］周欽，臧文斌，劉國恩.醫療保障水平與中國家庭的醫療經濟風險.保險研究，2013（7）:95-107.

Study Based on the M ultilevel Model on the Influence Factors for the Urban Residents′Health Care Expenditures in Huaihai Economic Region

Qin Zhaohui，Huang Xiaojing，Huang Shuiping，et al（School of Public Health，Xuzhou Medical University（221004），Xuzhou）

ObjectiveTo analyze the effect of residents′health care expenditure in the Huaihai economic region from them icro level and macro level.MethodsInvestigating the urban residents′health care expenditure by using stratified random cluster sampling and applying the two-level linear model with city and residents which including the factors on level1 and level 2′s.ResultsIn level1，family income，health score and health entertainment have a significant effect on the dependent variable（P＜0.05）；in the level2，per capita GDP and household disposable income have a significant effect on the dependent variable（P＜0.001）.ConclusionThe higher family income makes residents health care expenditures higher，and health care spending decreases because of the health and rich entertainment；Per capita GDP and household disposable income have a negative effect on family income.

Multilevel model；Huaihai economic region；Health care expenditure；Income；Health status

*:基金項目:江蘇省高校哲學社會科學基金項目（2013SJD840008）

△通信作者:覃朝暉，E-mail:huihui＿qy@163.com

（責任編輯:鄧 妍）