商業健康保險對社會醫療保險的補充作用探究

陳靜姝

摘 要：隨著物質生活水平的提高，居民的健康意識日益增強，商業保險得以迅速發展，與社會基本保險協同發展、相得益彰。從商業健康保險與社會醫療保險的現狀入手，分別從經濟效益和社會效益兩個方面，探究商業健康保險對我國社會醫療保險的補充作用，即完善商業健康保險的產品與服務，進一步健全我國的社會保障體系，使社會保險與商業保險實現共贏，最終達到多元化、多層次保障人民身體健康的目的。

關鍵詞：商業健康保險；保障；社會醫療保險

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0038-02

近年來，隨著經濟的發展，人們在滿足物質生活的基礎之上，對于身體健康狀況的需求日益增長，健康醫療費用支出也迅速增加，對個人和社會形成巨大的經濟壓力。由于國家財政能力有限，社會保險中的醫療保險僅能夠提供基本的醫療服務，并不能全面支撐人們的健康支出費用，因此需要商業保險的有效參與，充分發揮商業保險的優勢，在基本醫療保險“保基本”的基礎上，豐富商業保險的產品和服務，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過分析我國社會基本醫療保險與商業健康保險的現狀，探究商業健康保險對于我國社會醫療保險的補充作用，了解商業健康保險未來的發展方向。

一、我國社會醫療保險與商業健康保險現狀

我國的醫療保障體系由社會醫療保險和商業健康保險構成，其中社會醫療保險發揮的作用是按不同比例，提供基本醫療費用的報銷，商業健康保險則是對社會醫療保險的必要補充，在疾病或意外發生時對參保人員提供援助，是人們在基本醫療保險覆蓋范圍之外獲取醫療保障的有效途徑。

自醫改以來，我國衛生資源總量持續增加，根據《中國醫療衛生事業發展報告（2015）》數據顯示，2015年我國衛生總費用為40 587.7億元，衛生總費用占GDP百分比為6%，如果現有的政策環境不變，預計到2020年，我國醫療費用仍會維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國社會經濟的發展速度。如果這一趨勢不能得到很好的控制，未來將給政府財政、國民經濟帶來沉重負擔。從社會保險基金籌集與支出比例來看，在世界經濟疲軟和我國深化改革的新時期，經濟增長的放緩導致職工的工資增長速度放緩，與此同時，城鎮職工基本醫療保險基金收入也會相應減少。但是，醫療費用的快速上漲、醫療服務需求的增加、人口老齡化進程加快等因素，將導致醫療保險基金面臨嚴重的威脅。據統計，2000—2013年，城鎮職工基本醫保基金收入年平均增幅為33.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測，到2017年，城鎮職工基本醫保基金將出現當期收不抵支；到2024年，基金將出現累計結余虧空7 353億元的赤字。保險基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫療保險制度可持續的最重要因素。

在此背景下，我國商業健康保險將會有很大的發展空間，2014年健康保險賠付在我國衛生事業總費用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險業務賠款和給付515.93億元，同比增長30.6%；這一數字在美國是37%。上海市醫改辦副主任許速在參加“精準時代的現代醫療服務高峰論壇暨上海國際醫學中心（SIMC）醫學專家咨詢委員會”成立儀式上指出，商業健康保險在我國現代醫療服務業處于待開發狀態，空間巨大。因此，就當前情況來看，我國的商業健康保險的業務數量少，類別單一，對居民的覆蓋率低，對個人日常醫療費用的報銷比例也比較小，沒有達到完善社會保障醫療體系的目的。我國政府應積極引導人民對于健康的需求，發揮商業健康保險和社會保險分散醫療保險費用風險的作用，多元化統籌社會資本，更有針對性地完善我國的商業健康保險，提高社會保障水平。

二、商業健康保險對于基本醫療保險的補充作用分析

（一）商業健康保險的社會效益

一方面，從投保意愿來看，社會醫療保險具有強制性特點，由單位直接從職工工資里扣除五險和一金，直到職工退休年限；商業健康保險則遵循被保險人自身的意愿，可以按照個性化需求自主選擇保險的種類、范圍、保障程度、保費投入、保障時間等，較社會醫療保險而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對性地為被保險人提供需要的服務。另一方面，就理賠程度來看，由于基本醫療保險受到報銷額度的限制，如果超出基本醫療保險或住院保險的報銷范圍，參保人員則需要自行承擔超額的部分醫療費用。該部分醫療費用的支付與報銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業健康保險可以通過提供更為多樣化和豐富的產品和服務來彌補社會醫療保險費用的不足，與基本醫療保險實現對接與補充，協調發展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來說，商業健康險可以針對社會醫療保險保障范圍的不足之處，根據消費者的不同需求，提供更加個性化的保險產品和服務，實現對我國的醫療保障體系的補充。

（二）商業健康保險的經濟效益

對于國家而言，商業保險機構對于健康保險的介入有助于分擔我國近年來持續增長的醫療衛生費用，減輕國家的財政負擔，商業保險的作用相當于是經濟發展的助推器和穩定器，對于促進國家經濟和社會的協調穩定發展有重要作用。首先，商業保險能夠籌集社會資本，提供有力的經濟保障。商業保險可以通過分散風險和經濟補償，為經濟發展和改革創新提供支持。商業保險機構在運行過程中充分發揮市場機制的作用，在社會上籌集資本，加強資金管理與運作，保障資金來源，為經濟的發展提供動力與支持，當社會生產遭遇災害事故而發生中斷時，保險的經濟補償功能能夠及時恢復中斷和失衡狀態。其次，商業保險是國民經濟的重要組成部分，它的發展水平受到整體經濟發展水平的制約。同時，商業保險的健康發展又能促進經濟的發展，完善的健康產業可以帶動就業和經濟的高速增長。商業保險機構將收取的保費積聚成為保險基金，高效利用，有助于促進居民儲蓄向投資的轉化，為經濟建設提供融資渠道，優化市場資源配置。

對于企業而言，商業保險機構豐富健康保險產品和服務，為被保險人提供多樣化、多層次的保障，同時為企業自身帶來利潤。商業健康保險作為基本醫療保險的補充，通過商業保險機構即第三方機構參與管理和運作，有助于提高保險產品和服務的運作效率。國家政策鼓勵商業保險機構發展健康保險業務，積極推行健康教育、健康咨詢等服務，而且我國目前商業健康保險的賠付支出只占國家醫療衛生費用總支出的1.3%，這一數據在世界平均水平為10%左右；商業健康保險保費收入占全行業保費收入的7%，在商業保險發展較為成熟的其他國家，該比例大約為30%。2014 年，美國人均健康險保費為 16 800元人民幣，而我國則不足120元；2014年，我國商業健康險保費收入為1 587億元，美國約合 4.4 萬億元人民幣，是中國的近28倍，2016年上半年，健康險業務原保險保費收入2 743.89億元，同比增長94.05%；健康險占我國總保費收入不到8%，美國約為40%。隨著我國經濟的不斷發展，深度老齡化社會的來臨和城鎮化建設的加快發展，人們健康意識的普遍提高，對醫療保障體系提出更高的要求，因此，商業健康保險面臨巨大的發展空間。另外，據預測，2014—2020年期間，商業健康保險將以超過25%的年均增速發展，到2020年，我國健康保險的保費收入可能達到6 000億元，賠付支出超過4 000億元，按照平均16%的增速計算，預期到2020年我國醫療衛生費用支出將為9萬億元，屆時，商業健康保險的賠付支出將占其4.5%左右，商業健康保險在國民經濟、醫療衛生領域的作用將得到有效發揮。因此，商業健康保險產品是未來保險機構新的業務增長點，商業保險機構應該抓住良好的政策環境與發展機遇，挖掘居民的現實需求，開發更多的健康類保險產品，豐富服務模式，發展新興業態，提升企業的核心競爭力，為企業帶來更多的經濟利益。

對于個人而言，隨著個人生活水平的提升，人們對健康的關注度也越來越高，日常生活中的健康保養、體檢需求、養生康復等需求也日益增長，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過商業健康保險來滿足，投入部分保金購買滿足自身需求的健康保險產品，在需要時獲取遠遠高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報銷大部分治療費用。

三、商業健康保險的發展趨勢

國家政策引領商業健康保險事業的發展方向，2014年國務院常務會議審議通過《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（簡稱新國十條），該意見指出，“要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用，發展多樣化健康保險服務”等。國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，提出：“到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，實現商業健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用支出的比重顯著提高。”通過擴大商業健康保險的有效供給，推進供給側改革，大力發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，鼓勵商業保險機構提高對健康風險的評估水平，提供健康維護與咨詢、疾病預防、慢性病治療與康復等保健服務等。

四、小結

現代社會，隨著經濟的發展與物質生活水平的提高，人們對于醫療保健與身體健康更為關注，社會保險中的基本醫療保險無法全面滿足人們對于健康的需求，商業健康保險在未來面臨很大的發展空間。在此背景下，我國商業機構應抓住機遇，積極響應國家政策，開發新型服務與產品，實現與基本醫療保險對接互補，減輕人們的醫療負擔，為國家和政府帶來更多的經濟效益和社會效益，同時有助于促進我國商業健康保險行業的發展，構建更高層次的社會保障體系，全面提高我國的醫療保障水平。

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