機化型慢性硬膜下血腫的手術方式探討

潘旭炎 周躍 王威 馬旭東 邱晟 李曉斌 顏艾 閆仁福

機化型慢性硬膜下血腫的手術方式探討

潘旭炎 周躍 王威 馬旭東 邱晟 李曉斌 顏艾 閆仁福

慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，老年人多見，常有頭部外傷史，以鉆孔引流術為主要治療手段，愈后良好。但機化型慢性硬膜下血腫臨床少見，病史較長，單靠影像學診斷難以與普通慢性硬膜下血腫鑒別，且單純鉆孔引流術療效差，術后容易再發出血，甚至出現腦疝等危重并發癥。現將我院2012年1月至2014年12月治療的5例機化型慢性硬膜下血腫患者的臨床資料作回顧性分析，并對手術方式進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者中，4例為70～80歲老年患者，其中男3例，女1例，均有不同程度頭部外傷史；另1例為12歲女性患者，6個月前行腦室腹腔分流術。患者均有不同程度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐癥狀，并伴有肢體肌力減退，病程1～6個月。

1.2 影像學特征 患者入院后均行頭顱CT檢查，可見以額顳頂為主的顱板下新月形、半月形低密度、等密度或稍高密度影（圖1-2），部分可見條索狀高密度影內膜，有不同程度中線移位、側腦室受壓情況，病史較長，機化完全的血腫為均勻低密度影，機化血腫與腦組織間可有密度更低的腦脊液分布[1]。頭顱MRI表現為較均勻短T1信號、短T2信號，其內常有混雜等或長T2信號[2]。

1.3 手術方式 因機化型慢性硬膜下血腫與一般慢性硬膜下血腫難以鑒別，先按CT影像設計大骨瓣開顱頭皮切口，在局麻下試行鉆孔，術中如見血腫機化、包膜增厚，中轉行大骨瓣開顱手術。術中見機化的血腫包膜呈現黃白色，質地較韌，如皮革樣，部分可形成分隔，打開包膜后血腫呈不同形態。本組患者中，血腫呈黃褐色水樣1例，呈黃褐色豆渣樣4例。機化的血腫包膜較厚，包膜與硬膜粘連，剝離后硬膜常有滲血，切除后周圍應徹底止血，如出血不止，將粘連部分硬膜切除，以人工硬膜修補，硬膜折返處嚴密止血后部分保留，靠近靜脈竇處分離切除時注意出血，可采取明膠海綿壓迫止血。

1.4 機化血腫顯微結構 對術中切除的包膜進行HE染色光鏡觀察[3]，見整個包膜呈現肉芽腫性改變；而電鏡超微觀察見包膜中填充大量新生毛細血管，這些血管中有大部分未形成完整管腔，缺乏平滑肌等結構，基底不完整甚至缺失。

1.5 治療結果 本組患者中1例先行鉆孔引流術，但術后再發出血（圖3），后再行開顱手術；1例行開顱血腫清除、包膜切除術，術后再發出血，短時間內導致腦疝，及時發現后急診再次行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術，術后腦疝緩解（圖4）；余3例均行開顱血腫清除、包膜切除術，術后加強引流處理，可見腦組織復張困難（圖5），積液填充（圖6），但再發出血量極少，拔除引流管后未見再發出血。本組患者均恢復良好，治愈出院。

圖1 術前雙側低密度影

圖2 術前單側稍高密度影

圖3 單側鉆孔引流術后再發出血

圖4 再發出血行急診開顱術后無再出血

圖5 術后腦組織復張困難

圖6 術后血腫腔隙積液填充

2 討論

機化型慢性硬膜下血腫約占慢性硬膜下血腫的6.5%[4]。機化型血腫新生毛細血管形成血栓并機化，周圍分布大量血竇，故易再發出血，鉆孔引流治療無效，甚至形成腦疝、死亡[5]。Kwon等[6]發現，混雜密度型在行鉆孔引流術后，易再發出血，故對能確診為機化型慢性硬膜下血腫患者，能耐受開顱手術的應行開顱血腫清除、包膜切除術。Imaizumi等[7]也認為，如病史較長者，血腫包膜增厚，容易形成鈣化，血腫腔內組織異質化，單純引流無法將包膜內容物清除，且因包膜較厚、鈣化后，血腫腔難以閉合，易發再次出血。

術前可根據病史長短，頭顱CT及MRI特征協助診斷，一旦確診為機化型慢性硬膜下血腫或鉆孔引流再出血后，需立即行去骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術，手術范圍以盡量暴露血腫為宜，可以有效清除血腫及切除包膜。若外膜的供血來源于硬腦膜中動脈，術中可電凝腦膜中動脈分支，破壞外膜血供，減少術中和術后再次出血機會。機化血腫壓迫腦組織時間長，如快速清除血腫后容易引起腦組織過度灌注，造成血管破裂出血、腦腫脹等，清除血腫時要緩慢、輕柔，忌快速減壓，并可在顯微鏡下操作，減少腦組織損傷。筆者認為，基于機化型慢性硬膜下血腫往往病史較長，患者年齡較高，腦組織復張困難，術后極易再發出血，清除血腫、切除包膜后可延長術后引流時間，可平臥，適當補液加強營養支持。出血多、凝血功能障礙者，可在輸血的基礎上輸注新鮮血漿及血小板改善凝血功能，術后及時復查頭顱CT，適當應用脫水藥物。

目前認為鉆孔引流術對機化型慢性硬膜下血腫效果差，手術方式主要有血腫清除、包膜切除術、硬腦膜下腔外置術、開顱顳肌下袋狀成形術等[8]。去大骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術在臨床上為主要手術方式，對于老年患者來說基礎疾病多，麻醉難以耐受，手術創傷大，恢復慢，術后容易出現并發癥，不易于恢復。但隨著神經外科微創手術技術的發展，開顱手術已不是治療機化型慢性硬膜下血腫的唯一手段。Rodziewicz等[9]已利用神經內鏡治療多分隔的機化型慢性硬膜下血腫，術中剝離血腫外膜及去除分隔的小腔，但不切除血腫內膜，僅僅打通血腫腔與硬膜下腔的通路，手術效果良好。

綜上所述，機化型慢性硬膜下血腫患者多為老年人，往往一般情況不佳，難以耐受開顱手術，曾有文獻報道行去骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術的病死率可高達30%，并發癥主要有癲癇及再出血等[10]。但選擇鉆孔引流術后，幾乎都會再發出血，甚至出現腦疝，危及生命，故筆者認為選擇微創治療機化型慢性硬膜下血腫勢必是發展趨勢，值得臨床進一步研究與探討。

[1] 張之營,徐書剛,李鴻源,等.機化型慢性硬膜下血腫的診治探討[J].中華神經外科雜志,2009,25(10):926-927.

[2] 于洪泉,徐松柏,許冰,等.機化型慢性硬膜下血腫的影像學特點及臨床相關因素分析[J].中風與神經疾病雜志,2011,28(8):754.

[3] 鄧正海,侯穎智,孫異臨,等.機化慢性硬膜下血腫的手術策略及其包膜超微結構研究[J].中華創傷雜志,2014,30(3):238-240.

[4] 張玉海,章文斌,胡波,等.機化慢性硬膜下血腫的手術治療[J].臨床神經外科雜志,2010,7（2）:83.

[5] 馮瑪靜,高樹山,呂中華,等.手術治療機化型慢性硬膜下血腫的探討[J].浙江創傷外科,2012,17(3):380-381.

[6] Kwon TH,Park YK,Lim D J,et al.Chronic subdurMhematoma:evaluation ofthe clinical significance of postoperativedrainage volume[J].J Neurosurg,2000,93(5):796-799．

[7] ImaizumiS,Onuma T,Kameyama M,et al.Organized chronic subdural hematoma requiring craniotomy-five case repots[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2001,41(1):19-24.

[8] 趙雅度.神經病學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:74-75.

[9] Rodziewicz G S,Chuang W C．Endoscopicremoval of organized chronic subduralhematoma[J]．Surg Neurol,1995,43(6):569-573．

[10] 郭峰,孫里楊,王列,等.骨瓣開顱治療機化型慢性硬膜下血腫的探討[J].浙江臨床醫學,2008,10(1):71.

2015-04-28）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市中心醫院神經外科

閆仁福，E-mail：hzzxyysw@163.com