血糖波動對急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究

隋利軍

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·論著·

血糖波動對急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究

隋利軍

目的 探討血糖波動對急性心肌梗死患者左心室功能的影響。方法 選取2013—2015年無錫市第九人民醫院收治的急性心肌梗死患者200例，根據平均血糖波動幅度(MAGE)分為MAGE<3.9 mmol/L組122例(A組)與MAGE≥3.9 mmol/L組78例(B組)。比較兩組患者一般資料、實驗室檢查結果、心功能指標，并分析MAGE對急性心肌梗死患者左心室功能的影響。結果 兩組患者性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史陽性率、慢性阻塞性肺疾病病史陽性率、腦卒中病史陽性率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者糖尿病病史陽性率低于B組(P<0.05)。兩組患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、舒張期末容積指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)低于B組，收縮期末容積指數小于B組，左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量高于B組，Killip分級優于B組，室壁運動積分指數大于B組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，MAGE〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)〕是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素(P<0.05)。結論 血糖波動會影響急性心肌梗死患者左心室功能，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素之一。

心肌梗死；血糖；左心室功能；影響因素分析

隋利軍.血糖波動對急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：19-22.[www.syxnf.net]

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急性心肌梗死合并2型糖尿病患者致殘率和病死率均較高，由于冠心病與糖尿病患者的病理生理基礎相互影響，故兩者的強關聯性已引起臨床重視；采用糖化血紅蛋白(HbA1c)評估糖尿病患者的血糖控制情況不十分理想，與持續性高血糖相比，波動性高血糖對糖尿病慢性并發癥的發生、發展影響較大[1-2]且血糖波動對機體造成的不利影響甚至超過持續性高血糖[3-4]。目前，國內外有關血糖波動對血管病變影響的研究報道較多，但血糖波動對心功能的影響研究報道較少。本研究旨在分析血糖波動對急性心肌梗死患者左心室功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡46～79歲；(2)發病至入院時間<72 h；(3)符合文獻[5]中急性心肌梗死的診斷標準。排除標準：(1)不同意參與本研究患者；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)有嚴重肝腎功能損傷、出血性疾病、感染、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者；(4)有慢性心力衰竭、糖尿病急性并發癥患者。

1.2 一般資料 選取2013—2015年無錫市第九人民醫院收治的急性心肌梗死患者200例，其中男138例，女62例；年齡46～79歲，平均年齡(62.5±12.2)歲；基礎疾病：高血壓124例，糖尿病89例，慢性阻塞性肺疾病24例，腦卒中15例。根據平均血糖波動幅度(MAGE)將所有患者分為MAGE<3.9 mmol/L組122例(A組)與MAGE≥3.9 mmol/L組78例(B組)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 資料收集方法

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病病史、腦卒中病史、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕、心率。體質指數(BMI)：BMI=體質量/身高2；高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥物；糖尿病：任意時間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或正在服用降糖藥物；慢性阻塞性肺疾病：臨床表現為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘息等，第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%，經臨床醫生明確診斷；腦卒中：經顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中；血壓：采用汞柱式血壓計，患者于安靜、溫度適宜的環境中休息5～10 min，取坐位，裸露被測上臂，測量3次取平均值；心率：采用橈動脈量度法，測量時示指和中指指尖按壓在橈動脈上，按壓力度不可太大，感到搏動即可。

1.3.2 實驗室檢查結果 入院次日采集患者空腹8 h靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，應用貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀檢測空腹血糖、HbA1c、血脂指標〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。

1.3.3 心功能指標 (1)Killip分級[6]：Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭癥狀；Ⅱ級：存在左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫，滿肺濕啰音；Ⅳ級：有心源性休克。(2)采用超聲心動圖檢查左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量、收縮期末容積指數、舒張期末容積指數、室壁運動積分指數。上述指標均測量3個心動周期后取平均值。

1.3.4 MAGE 動態血糖監測系統(CGMS)(美國，MiniMed Inc)通過置于腹部皮下感應探頭每天自動記錄288個血糖值，輸入至少4次指尖血糖進行校正，有效監測范圍為2.2～22.2 mmol/L[7-8]。患者入院后行連續72 h血糖監測，計算MAGE。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病史陽性率、慢性阻塞性肺疾病病史陽性率、腦卒中病史陽性率、SBP、DBP、心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者糖尿病病史陽性率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 實驗室檢查結果和心功能指標 兩組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒張期末容積指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者空腹血糖、HbA1c低于B組，收縮期末容積指數小于B組，LVEF、每搏輸出量高于B組，Killip分級優于B組，室壁運動積分指數大于B組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 多因素分析 以糖尿病病史(賦值：無=1，有=0)、空腹血糖(賦值：實測值)、HbA1c(賦值：實測值)、MAGE(賦值：實測值)為自變量，以Killip分級(賦值：Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3)為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者實驗室檢查結果、心功能指標比較

表3 急性心肌梗死患者左心室功能影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是危及患者生命健康的急危重癥，其起病急、病情兇險、病死率高。急性心肌梗死的發病機制為冠狀動脈內不穩定型粥樣斑塊破裂出血導致管腔內血栓形成、管腔閉塞，造成心肌缺血，嚴重時會誘發泵衰竭。中國心臟調查結果顯示，住院冠心病患者糖代謝異常發生率約為76.9%[9]。研究表明，急性心肌梗死患者入院時血糖升高與大面積心肌梗死、左心室功能不全有關，也是患者病死率和院內并發癥發生風險增加的預測因子[10-12]。

HbA1c是衡量血糖控制效果的重要指標。近年來研究表明，血糖波動對機體的損傷不低于高血糖及HbA1c升高，且血糖波動會增加大血管并發癥的發生風險[13-15]。CGMS是一項微創動態血糖監測儀器，能動態監測72 h血糖，可較準確地評估血糖波動[16]。血糖波動的評價主要依據CGMS參數，包括血糖水平標準差(SDBG)、空腹血糖變異系數(CV-FPG)、MAGE、日間血糖平均絕對差(MODD)、平均日風險范圍(ADRR)，其中MAGE可反映血糖波動程度，且不依賴血糖的整體水平，是反映血糖波動的金標準[17-18]。翟迎九等[19]研究表明，MAGE較大是血糖不穩定的主要特征之一，且與其他反映血糖波動的指標比較，MAGE的準確性更高。

本研究結果顯示，兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、腦卒中病史陽性率、SBP、DBP、心率、TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒張期末容積指數間無差異，A組患者糖尿病病史陽性率、血糖、HbA1c低于B組，收縮期末容積指數小于B組，LVEF、每搏輸出量高于B組，Killip分級優于B組，室壁運動積分指數大于B組；多因素logistic回歸分析結果顯示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素，提示MAGE越大，急性心肌梗死患者左心室功能越差。研究表明，波動性高血糖比持續性高血糖的危害更大，分析原因為波動性高血糖易引起炎性反應和氧化應激反應，導致血管內皮細胞功能紊亂[20]，造成血管內皮細胞功能損傷，從而誘發動脈粥樣硬化和大血管病變。血糖波動是引起血管內皮細胞功能損傷的始動環節，且臨床研究表明，血糖波動可誘發體內氧化應激反應，造成血管內皮細胞功能損傷、動脈粥樣硬化斑塊形成，使血管狹窄、機體缺血、缺氧，從而導致重要臟器功能障礙，甚至出現重要臟器器質性病變。氧化應激反應和血管內皮細胞功能損傷是血糖波動引起糖尿病患者大血管病變的重要環節。血糖波動可引起蛋白激酶C活性增加、氧化應激反應，激活Ca2+通道，誘發內皮細胞、腎系膜細胞、視網膜血管細胞凋亡，從而導致血管慢性病變進展[20-22]。血糖波動可通過激活多元醇通路、氨基己糖通路、蛋白激酶C活化和終末糖基化產物4種途徑而引起氧化應激反應，從而加重血管內皮細胞氧化性損傷，激活血管性并發癥的始動環節[23-25]。

綜上所述，血糖波動會影響急性心肌梗死患者左心室功能，且MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素之一，應引起臨床重視。本研究為急性心肌梗死患者血糖控制提供了新思路，為改善患者預后提供了新方向，但本研究仍存在一定局限性，有待進一步完善。

【本文亮點】

(1)血糖波動較大的急性心肌梗死患者心功能較差；(2)平均血糖波動幅度會影響急性心肌梗死患者左心室功能，而糖尿病病史、空腹血糖、糖化血紅蛋白對急性心肌梗死患者左心室功能無影響；(3)控制血糖波動可能為血糖控制提供新思路。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Glycemic Excursions on Left Ventricular Function of Patients with Acute Myocardial Infarction

SUILi-jun.DepartmentofCardiology，theNinthPeople′sHospitalofWuxi，Wuxi214062，China

Objective To explore the impact of glycemic excursions on left ventricular function of patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 200 patients with acute myocardial infarction were selected in the Ninth People′s Hospital of Wuxi from 2013 to 2015，and they were divided into A group(with mean amplitude of glycemic excursions less than 3.9 mmol/L，n=122) and B group(with mean amplitude of glycemic excursions equal or over 3.9 mmol/L，n=78) according to the mean amplitude of glycemic excursions.General information，laboratory examination results，index of cardiac function were compared between the two groups，and the impact of mean amplitude of glycemic excursions on left ventricular function was analyzed.Results No statistically significant differences of gender，age，BMI，positive rate of hypertension history，chronic obstructive pulmonary disease history or stroke history，SBP，DBP or heart rate was found between the two groups(P>0.05)，while positive rate of diabetes of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of TC，TG，LDL-C，HDL-C or end-diastolic volume index was found between the two groups(P>0.05)；FPG and HbA1cof A group was statistically significantly lower than that of B group，respectively end-systolic volume index was statistically significantly smaller than that of B group，LVEF and stroke volume of A group were statistically significantly higher than those of B group，Killip grading of A group was statistically significantly better than that of B group，while wall motion score index of A group was statistically significantly larger than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，mean amplitude of glycemic excursions was one of risk factors of left ventricular function of patients with acute myocardial infarction〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)，P<0.05〕.Conclusion Glycemic excursions can affect the left ventricular function of patients with acute myocardial infarction，and mean amplitude of glycemic excursions is one of the risk factors of left ventricular function.

Myocardial infarction;Blood glucose;Left ventricular function;Root cause analysis

214062江蘇省無錫市第九人民醫院心內科

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.006

2016-06-08；

2016-09-29)