行為干預對婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用

孫小紅 孔為民 馬正君

(1. 北京老年醫院婦科，北京 100095； 2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科,北京 100006； 3.北京老年醫院泌尿外科, 北京 100095)

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· 臨床研究 ·

行為干預對婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用

孫小紅1孔為民2*馬正君3

(1. 北京老年醫院婦科，北京 100095； 2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科,北京 100006； 3.北京老年醫院泌尿外科, 北京 100095)

目的 初步探討行為干預對婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫患者的作用。方法 將78例婦科惡性腫瘤治療后發生下肢淋巴水腫的患者，分為對照組和干預組，分析行為干預對下肢淋巴水腫的作用。結果 婦科惡性腫瘤治療后88.5%的患者對淋巴水腫這一合并癥有所認識，而在治療前僅有53.9%的患者對淋巴水腫有認知；通過行為干預的患者水腫的緩解率為65%，未經過行為干預的患者水腫的自然緩解率為39.5%，差異具有統計學意義(P=0.024)。結論 下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤患者治療后的常見合并癥之一；但患者缺乏對該合并癥的認識，通過行為干預能有效的減輕下肢水腫的癥狀、促進水腫的吸收，改善患者的生活質量，因此應提倡患者治療后盡早采取行為干預避免或減少水腫的發生。

行為干預； 婦科惡性腫瘤； 下肢淋巴水腫

婦科惡性腫瘤是婦科常見病，主要包括子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、外陰癌等。治療原則是手術及其他有關輔助方法，如放射治療(以下簡稱放療)、化學藥物治療(以下簡稱化療)、生物療法等綜合治療。隨著“三級預防”制度的完善和現代醫療水平的提高，婦科惡性腫瘤的診斷率和生存率有所增加，而患病率和病死率則逐漸下降[1]。由于生存時間的延長，要求更加重視婦科惡性腫瘤患者治療后合并癥的診治。

下肢淋巴水腫作為婦科惡性腫瘤術后或放療后的常見合并癥之一,已逐漸得到了臨床醫生的重視。其發病機制主要是由于手術或放療損傷了淋巴管，淋巴回流通路受阻，大量淋巴液進入組織間隙，從而導致下肢水腫。輕者隨著側支循環的建立而緩解,嚴重者可導致外觀異常、乏力、反復感染和下肢功能障礙,影響患者的生存質量[2-3]。Shaitelman等[4]總結了近30篇國外文獻，得出婦科惡性腫瘤治療后患者發生淋巴水腫的平均發生率為25%，其中子宮內膜癌約1%，宮頸癌27%，外陰癌達到30%。淋巴水腫的相關因素繁多，一旦形成則臨床治療較棘手,至今仍無根治的方法[5-6]，輕者可以自行緩解，或通過綜合療法緩解癥狀，重者只能通過手術治療。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇2010年6月至2013年6月期間在首都醫科大學附屬北京婦產醫院和北京老年醫院復查的78例婦科惡性腫瘤治療后患者，并均確診患有下肢淋巴水腫，其中Ⅰ度水腫56例，Ⅱ度水腫22例，Ⅲ度水腫0例；宮頸癌36例，子宮內膜癌25例，卵巢癌12例，外陰癌5例。年齡介于30～55歲，平均年齡(43．35±3．65)歲。用簡單隨機抽樣法將患者隨機分為對照組38例、干預組40例，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

由婦科腫瘤醫生對患者進行問卷調查并查體。所有病例均為自愿參加試驗并知情同意。

1.2 下肢淋巴水腫的診斷和緩解標準

根據國際淋巴協會制定的淋巴水腫的診斷標準[7-8]制訂本研究的納入標準，Ⅰ度：腫脹有凹陷，抬高患肢腫脹減輕；Ⅱ度：質地較硬無凹陷，皮膚指甲改變，脫毛；Ⅲ度：象腿癥，皮膚非常厚，有巨大皺褶。由于目前國內外針對淋巴水腫的緩解尚無統一的解釋，本試驗在參考乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的緩解標準后，制訂了下肢淋巴水腫的緩解標準。完全緩解：水腫的癥狀及體征完全消失，功能恢復正常；部分緩解：水腫的癥狀及體征部分消失，功能部分恢復正常；無緩解：原水腫部位無變化或略加劇。本研究中緩解率=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數。

1.3 行為干預療法

由經過統一培訓的專業婦科腫瘤醫生對患者的一般情況進行評估，確保患者能理解并接受行為干預療法。行為干預內容包括：彈力繃帶的正確使用，患肢抬高，日常的皮膚護理，手法淋巴引流以及功能鍛煉。4周為1療程，分別于第1、2個療程后評估水腫緩解情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0進行統計分析。計數資料用頻數和百分數表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 行為干預治療后患者下肢淋巴水腫緩解的情況

本研究中，對照組38例患者，4周后緩解者有9例，緩解率為23.7%(9/38)，其中Ⅰ度水腫患者28例，水腫緩解的有9例，緩解率為32.1%(9/28)，Ⅱ度水腫10例，緩解的有0例，緩解率為0%(0/10)；干預組40例患者，4周后緩解者有17例，緩解率為42.5%(17/40)，其中Ⅰ度水腫患者28例，水腫緩解者16例，緩解率為57.1%(16/28)，Ⅱ度水腫12例，水腫緩解者1例，緩解率為8.3%(1/12)。2組相比，差異無統計學意義(P=0.078)。8周后對照組緩解者有15例，緩解率為39.5%(15/38)，其中Ⅰ度水腫緩解率為46.4%(13/28)，Ⅱ度水腫緩解率為20.0%(2/10)；干預組緩解者有26例，緩解率為65%(26/40)，其中Ⅰ度水腫緩解率為82.1%(23/28)，Ⅱ度水腫緩解率為25.0%(3/12)。2組相比，差異具有統計學意義(P=0.024)，詳見表1。

2組患者均有不同程度的下肢水腫的癥狀，如乏力、肢體酸脹腫痛、活動受限或困難、皮膚凹陷等。經過1至2個療程后，2組患者的癥狀均有不同程度的減輕或消失，部分差異具有統計學意義，詳見表2。而經過干預療法的患者癥狀緩解例數較對照組增加。

表1 2組水腫緩解率比較

Tab.1 Comparison of remission rate between two groups

n(%)

表2 2組癥狀緩解比較

Tab.2 Comparison of symptoms relief between two groups

SymptomControlgroup(n=38)Treatmentgroup(n=40)PLimbswelling Beforeexperiment3840- Fourweekslater30260．099 Eightweekslater23150．042Weak Beforeexperiment3840- Fourweekslater34280．033 Eightweekslater27140．001Limbpain Beforeexperiment1218- Fourweekslater8130．745 Eightweekslater660．361Skindepression Beforeexperiment3132- Fourweekslater25190．066 Eightweekslater19110．032ActivityLimited Beforeexperiment43- Fourweekslater320．671? Eightweekslater310．352?

*Fisher’s exact test.

2.2 患者對淋巴水腫的認知情況

通過本次問卷調查得知，本實驗中78例患者，在患有下肢淋巴水腫前，有69例(88.5%)對這一合并癥有所認識及了解，并能通過自身生活習慣的改變以避免或減輕合并癥的發生。其中有42例(53.9%)患者是在接受婦科惡性腫瘤治療前通過醫務工作者了解淋巴水腫是治療后可能出現的合并癥之一，剩余27例(34.6%)患者是在接受治療后通過網絡、書籍等媒介認識淋巴水腫。

3 討論

下肢淋巴水腫作為婦科惡性腫瘤治療后的合并癥之一，已得到廣大臨床醫生及學者的認可及重視。目前國內外很多學者及婦科腫瘤醫生已越來越重視淋巴水腫的發生，將其作為治療后常見合并癥告知患者，并已提出初步的治療方案。而在既往，約30%的婦科癌癥患者反饋在術前無任何書面或口頭的關于淋巴水腫的告知[9]。本研究中，大部分患者對淋巴水腫有一定的認識，但都是在患有該病后通過臨床醫生或者書籍、網絡了解相關知識。僅有一半的患者在腫瘤治療前接受了關于淋巴水腫這一合并癥及預防的告知，在臨床工作中，如果充分告知患者治療后可能出現的合并癥并建議其采取積極的預防措施，將大大降低或延緩合并癥的發生。曾有學者[10]做過相關調查，繼發性下肢淋巴水腫患者普遍反映生活質量較差，希望得到更好的照顧和護理。

淋巴水腫的癥狀多發，目前治療尚缺乏有效的方法,一般分為手術治療和非手術治療兩大類。手術治療最終目的是通過減少淋巴系統的負荷(病變組織的切除)或提高淋巴系統轉運能力(淋巴引流術、顯微淋巴通道重建)來達到治療的作用[11]。目前，常用的手術方法有重建淋巴回流的手術，適用于外傷或淋巴清掃手術后早期淋巴水腫。這類手術由于適應證選擇性高，手術難度較大，遠期效果不確定等原因，未能廣泛應用。目前，國際淋巴學會確認治療淋巴水腫保守療法最有效的方法是烘綁療法(中國張滌生)[12]和復合理療(德國Foldi)。復合理療法包括日常護理、抬高患肢，加以局部按摩、功能鍛煉和彈力材料壓迫等，通過這些方法可促進淋巴液回流,有效減輕淋巴水腫程度[13]。王文勝等[14]對37例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者進行抬高患肢、按摩和彈力保護等復合治療，結果顯示患者上肢淋巴水腫均有消退，尤其是中早期患者水腫消退顯著。本研究即借鑒了這些乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的治療方法，制定行為干預的內容，通過行為干預，指導患者進行正確的復合理療，如功能鍛煉、使用彈力繃帶，定時抬高患肢、手法淋巴引流等等，通過這些行為干預有效地促進了患肢水腫的吸收，乏力、疼痛和行動障礙等癥狀均得到了減輕，提高了患者的生活質量。

婦科惡性腫瘤治療后下肢淋巴水腫多為輕中度水腫，本研究中78例患者有56例為Ⅰ度水腫。雖然淋巴水腫有一定的自然緩解率，本課題組資料顯示其自然緩解率即即對照組的緩解率為39.5%，但隨著時間的延長，多數患者的淋巴水腫會長期存在，甚至加重，嚴重影響患者的生存質量。隨著現代醫療水平的進步，越來越多的醫生和患者更加重視惡性腫瘤治療后合并癥的處理，提高患者的生活質量是醫患共同的目標。婦科惡性腫瘤患者治療后發生的下肢淋巴水腫多數屬于輕中度水腫，復合理療即保守治療就能達到較高的緩解率，不需要手術治療，通過行為干預能有效地減輕下肢水腫的癥狀、促進水腫的吸收，改善患者的生活質量，降低患者的醫療花費，因此應提倡婦科惡性腫瘤患者在治療后應盡早采取行為干預以避免或減少水腫的發生。

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編輯 孫超淵

Effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema after gynecological carcinoma treatment

Sun Xiaohong1, Kong Weimin2*, Ma Zhengjun3

(1.DepartmentofGynecology，BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China; 2.DepartmentofGynecologicOncology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China; 3.DepartmentofUrology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China)

Objective To preliminarily study the effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema(LLL) after gynecological carcinoma treatment. Methods Seventy-eight cases of patients with LLL after gynecological carcinoma treatment, were divided into 2 groups: control group and intervention group, to analyze the effects ofbehavior intervention on patients with LLL. Results Totally 88.5% of patients after gynecological carcinoma treatment have theunderstandingof LLL, while only 53.9% before treatment; the remission rate was 65% for patients with LLL accepted the behavior intervention, while the spontaneous remission rate was 39.5% for patients with LLL without behavior intervention, there had significant difference(P=0.024).Conclusion LLL is one of the common complications for patients after gynecological carcinoma treatment, and patients aregenerally lack of awareness of this complication, behavior intervention can effectively reduce the symptoms of LLL, promote the absorption of LLL, improve the life quality of patients, so behavior intervention should be used earlier in patients after gynecological carcinoma treatment to avoid or reduce the LLL.

behavior intervention; gynecological carcinoma; lower limb lymphedema(LLL)

時間：2016-12-14 20∶10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2010.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.021]

R 73

2016-03-24)

*Corresponding author， E-mail：xh.s@qq.com