糖尿病視網膜病變分期與尿微量蛋白定量及糖化血紅蛋白的相關性研究

許超，宋劍濤，張遠龍

糖尿病視網膜病變分期與尿微量蛋白定量及糖化血紅蛋白的相關性研究

許超，宋劍濤，張遠龍

目的探討糖尿病視網膜病變（DR）分期與尿微量蛋白定量及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的關系。方法收集雙眼分期相同的DR患者150例，除外伴糖尿病腎病以外的其他腎病病史者。其中男性74例，女性76例；年齡36～81歲，平均58.9歲；DRⅠ期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期30例，Ⅳ期48例，期33例，Ⅵ期9例。納入患者進行尿微量蛋白定量及HbA1c檢測，尿微量蛋白定量包括4項，即尿微量白蛋白（mAlb）、免疫球蛋白G（IgG）、α1微球蛋白（α1-MG）、轉鐵蛋白（TRF）。將合并后的DR分期（Ⅰ-Ⅱ期，Ⅲ-Ⅳ期，Ⅴ-Ⅵ期）作為自變量，指標異常優勢（Odds）為因變量，建立Logistic回歸方程，分析DR合并分期與檢驗指標異常的關系。以常規DR分期為自變量，各指標檢測數值為因變量，建立多重線性回歸方程，分析DR分期與各指標數值結果的關系。結果Logistic回歸結果顯示，合并后的DR分期對于尿微量蛋白及糖化血紅蛋白正常與否均有明顯影響（P＜0.001），DRⅠ～Ⅱ期患者各指標的異常比例較低，DRⅢ～Ⅳ期的指標異常優勢高于DRⅠ～Ⅱ期，至少在6倍以上，DRⅤ～Ⅵ期的優勢進一步升高，優勢比（OR）陡然升至174或以上。多重線性回歸結果顯示，DR分期對尿微量蛋白各指標數值及HbA1c數值均存在影響（P＜0.001），其影響程度整體上隨DR分期的進展依次增加。在體現DR分期與尿微量蛋白數值關系的4個回歸方程中，有統計學意義的偏相關系數對應DRⅤ期、Ⅵ期，而在DR分期與HbA1c關系的回歸方程中，有統計學意義的偏相關系數對應DRⅢ～Ⅵ期。結論DRⅢ～Ⅳ期開始，尿微量蛋白定量4項及HbA1c異常的可能性開始明顯增加，并隨分期的進展增長迅速；DRⅢ期可以看作各指標異常的閾值分期。

糖尿病視網膜病變；分期；尿微量蛋白定量；相關性；回歸分析

糖尿病對微小血管的損害也同時累及腎臟，糖尿病視網膜病變（DR）與糖尿病腎損害具有一定的相關性。從眼科的角度看，對DR進行分期判斷是比較容易的事情。然而，患者是作為一個整體存在的，眼科醫生也應考慮到DR患者腎臟的情況，這不僅是指導臨床用藥的需要，也是對患者的一種負責態度。尿微量蛋白定量檢測及糖化血紅蛋白（HbA1c）是糖尿病患者內科檢查的常規項目，前者可以用來評價腎臟損害情況，后者則是了解患者血糖控制情況的重要指標。本研究從眼科的角度出發，對一組雙眼分期一致的DR患者的尿微量蛋白及HbA1c結果進行考察，采用回歸分析的方法，了解DR分期與各檢驗指標的關系，希望能由患者的DR分期大致推測尿微量蛋白及HbA1c情況，以指導臨床診療，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

2013年12月至2015年6月在中國中醫科學院眼科醫院眼科住院治療的DR患者150例，經散瞳后雙目間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）、彩色多普勒超聲明確分期。其中男性74例，女性76例；年齡36～81歲，平均58.9歲；DR I期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期30例，Ⅳ期48例，Ⅴ期33例，Ⅵ期9例。

糖尿病診斷標準：采用WHO 1999年的診斷標準：（1）伴有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（2）無糖尿病典型癥狀，另日重復測定血糖符合上述標準。

DR診斷標準：參照2014年中華醫學會眼科學會眼底病學組糖尿病視網膜病變臨床診療指南中的定義進行診斷。散瞳后雙目間接檢眼鏡檢查，結合FFA、彩色多普勒超聲檢查，眼底出現糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變（微血管瘤、出血、滲出、黃斑水腫、無灌注區、新生血管以及纖維增殖、牽拉性視網膜脫離等）即可診斷糖尿病視網膜病變。采用1984年全國眼底病會議的標準進行分期。Ⅰ期，以后極部為中心，出現微血管瘤及小出血點；Ⅱ期，出現黃白色硬性滲出及出血斑；Ⅲ期，有白色棉絨斑（軟性滲出）或并有出血斑；Ⅳ期，眼底有新生血管或并有玻璃體積血；Ⅴ期，眼底有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期，眼底有新生血管和纖維增殖并發視網膜脫離。

納入標準：（1）雙眼糖尿病視網膜病變Ⅰ至Ⅵ期。（2）雙眼糖尿病視網膜病變分期相同。（3）經住院血糖控制平穩。排除標準：（1）既往除糖尿病腎病以外的其他腎病病史者。（2）嚴重角膜病變、白內障、玻璃體積血等影響眼底檢查者。（3）合并葡萄膜炎者。（4）合并有除糖尿病視網膜病變外的其他視網膜疾病者。（5）閉角型青光眼患者。

1.2檢驗項目

納入患者取尿液、靜脈血標本，送我院檢驗科進行尿微量蛋白及糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測。

尿微量蛋白檢測：留取晨起中段尿30 ml，使用美國貝克曼庫爾特IMMAGE800全自動蛋白分析儀，采用速率散射法（金標準）檢測尿微量白蛋白（mAlb）、免疫球蛋白G（IgG）、α1微球蛋白（α1-MG）、轉鐵蛋白（TRF）。正常值參考范圍：尿微量白蛋白0～1.9 mg/dl，免疫球蛋白G 0～0.8 mg/dl，α1微球蛋白0～1.25 mg/dl，轉鐵蛋白0～0.2 mg/dl。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：取空腹靜脈血10 ml，使用日本東曹株式會社G8糖化血紅蛋白分析儀，采用高效液相離子交換色譜法測定。正常值參考范圍：4.5%～6.3%。

1.3統計方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。各檢驗指標數據經Kolmogorov-Smirnov檢驗不符合正態分布，以中位數及四分位數[M（Q1，Q3）]表示。依照各檢驗指標的正常范圍，統計DR各分期不同指標的異常比例。采用Logistic回歸，分析DR分期（自變量）與各檢驗指標正常與否（因變量）的關系，由于原DR分期數據中，有部分單元格的頻數較低甚至為0，因此將6分期合并為3個分期進行計算，見表3。合并后的分期轉換為兩個啞變量，即“合并分期1”（取值0，非Ⅲ～Ⅳ期；取值1，Ⅲ～Ⅳ期），“合并分期2”（取值0，非Ⅴ～Ⅵ期；取值1，Ⅴ～Ⅵ期），以Ⅰ～Ⅱ期為參考變量。采用多重線性回歸，分析DR分期（自變量）對各檢驗指標具體數值（因變量）的影響，將檢驗DR分期轉換為五個啞變量，即分期1、分期2、分期3、分期4、分期5，取值策略同前，自變量=1時，分別對應DRⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，以DRⅠ期為參照變量。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1尿微量蛋白及HbA1c結果

DR患者尿微量蛋白、HbA1c檢測數值及檢驗異常者比例均有隨分期進展逐漸升高的趨勢，具體見表1～表3。2.2DR分期與尿微量蛋白及HbA1c的關系

表1 150例DR患者的尿微量蛋白及HbA1c結果[M（Q1，Q3）]

表2 150例不同分期DR患者中尿微量蛋白及HbA1c的異常人數及比例[例數（%）]

Logistic回歸結果顯示，合并后的DR分期對于尿微量蛋白及糖化血紅蛋白正常與否均有明顯影響（全局性假設檢驗，P＜0.001），DR I～II期患者各指標的異常比例較低，DRⅢ～Ⅳ期的指標異常優勢高于DR I～II期，至少在6倍以上，DRⅤ～Ⅵ期的優勢進一步升高，優勢比（OR）陡然升至174或以上（表4）。表4中TRF、HbA1c回歸系數估計值均可見較大的標準誤及P值，與相應數據中部分單元格數值為0有關。

表3 表2數據的分期合并結果[例數（%）]

表4 DR分期與尿微量蛋白及HbA1c異常比例關系的Logistic回歸分析結果

多重線性回歸結果顯示，DR分期對尿微量蛋白各指標數值及HbA1c數值均存在影響，其影響程度整體上隨DR分期的進展依次增加。在體現DR分期與尿微量蛋白數值關系的4個回歸方程中，有統計學意義的偏相關系數為分期4、分期5，而在DR分期與HbA1c關系的回歸方程中，有統計學意義的偏相關系數為分期2～分期5。提示尿微量蛋白數值及HbA1c數值均有隨DR分期進展逐漸增加的趨勢，與DRⅠ期比較，4項尿微量蛋白較明顯的數值變化出現在DRⅤ期、Ⅵ期，HbA1c的明顯數值變化早于尿微量蛋白，起始于DRⅢ期（表5）。

3 討論

隨著經濟水平的提高，我國糖尿病患病率近年來呈現逐年上升態勢，根據最新調查，我國成人糖尿病患病率已上升至11.6%，約70%的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病。此外，以糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7.0%作為血糖獲得控制的標準，中國接受治療的成人糖尿病患者中，血糖控制率不到40%〔1〕。而在糖尿病對全身各臟器的眾多損害當中，糖尿病視網膜病變與糖尿病腎損害同是糖尿病微小血管損害并發癥，故對兩者之間的相互關系及聯系的研究顯得尤為必要。我們對其之間的相互聯系及病程的一致性以及相關因素進行研究。

糖尿病視網膜病變的分期按照2002年新的國際分期方法分為輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR以及PDR四組。1984年全國眼底病會議分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期統稱為單純型視網膜病變，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期統稱為增殖型視網膜病變視網膜病變。病理學研究表明〔2〕，在長期高血糖的刺激下，糖尿病視網膜病變開始于視網膜毛細血管周細胞的丟失，使血管壁的完整性受到損壞，血-視網膜屏障遭到破壞，隨之毛細血管內皮細胞增生，血管管腔狹窄及閉鎖，導致視網膜缺血、缺氧，晚期糖基化終產物（advanced glycation end products，AGEs）與其受體（receptor for advanced glycation end products，RAGE）結合，刺激血管

內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等各種因子的釋放，進而發生增殖性糖尿病視網膜病變的一系列改變。同時高血糖造成視網膜代謝異常，神經營養因子的缺乏也造成視網膜神經細胞層神經元細胞凋亡及膠質細胞的活化。患糖尿病時間越長，血糖控制越差，則糖尿病視網膜病變程度越重。我們的結果顯示隨著糖尿病視網膜病變的進展患者糖化血紅蛋白值也相應增高。

表5 DR分期與尿微量蛋白及HbA1c數值關系的多重線性回歸分析結果

當患者發生腎功能障礙時患者的腎小球的濾過膜會受到損傷使腎小球對血漿蛋白的過濾作用增加。而當患者的腎小管受損傷后蛋白質的重吸收作用將會減弱，使尿液中的蛋白質增加從而形成蛋白尿。

糖尿病腎臟的損害與視網膜損害具有相似的病理基礎〔3〕。通過AGEs與RAGE的相互結合，上調腎小管上皮細胞轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）以及VEGF的表達，進一步損害腎小球與腎小管。實驗表明血管內皮生長因子抗體可改善實驗性糖尿病早期腎功能障礙〔4〕，而抗VEGF治療早已廣泛應用于眼科糖尿病視網膜病變的臨床治療中。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期標志物。同時也可見于高血壓、妊娠子癇前期，是腎損傷的早期敏感指標。人體代謝正常情況下，尿中的白蛋白（mAlb）可極少，每升尿白蛋白不超過20 mg。糖尿病患者尿中mAlb和IgG如果增高，提示腎臟已受累，也可判斷腎損害的嚴重程度〔5〕。正常人尿液中轉鐵蛋白（TRF）和mAlb含量極小，腎功能障礙患者腎小球濾過率增加，TRF和mAlb在尿液中的含量增加，所以TRF和mAlb可以作為指示腎小球病變的指標。Hiratsuka等檢測了糖耐量障礙病人尿TRF及尿mAlb，尿TRF較尿mAlb增高更顯著，認為尿TRF較mAlb更敏感地反映糖尿病早期腎損害〔6〕。由于糖尿病患者血液黏滯程度高體內會釋放一些內皮素促使腎小球的濾過作用增強也會導致腎功能發生障礙。所以TRF和mAlb指標也可以作為糖尿病的預報指標〔7〕。α1-MG絕大部分可以被腎小管吸收，所以它在正常健康人的尿液中含量極其微小。但是當腎功能受到損害時，α1-MG不能被腎小管吸收，所以腎功能損害的患者的尿液中α1-MG會升高。尿液中α1-MG出現可以作為腎功能受損的標志〔8〕。

α1-MG、IgG、TRF和mAlb值與腎功能的病變程度成正相關〔9〕。我們的研究結果表明糖尿病視網膜病變患者當中，隨著糖尿病視網膜病變的加重，患者尿微量蛋白值是同步遞增的，而且隨著糖尿病視網膜病變的加重，當糖尿病視網膜病變超過Ⅲ期以后，尿微量蛋白及糖化血紅蛋白的異常程度愈加明顯，DRⅢ期可以看做各指標異常的閾值分期。而在眼科臨床中，糖尿病視網膜病變Ⅲ期開始，意味著視網膜病變由非增殖期轉入增殖期，相應的治療也常常不得不由藥物保守治療轉入激光、手術等干預措施，而Ⅲ期病變前后的預后也大不相同。這表明糖尿病患者視網膜病變與腎臟損害是同步、相一致的。對α1-MG、IgG、TRF和mAlb的測定在一定程度上反映糖尿病視網膜病變的病程。提示眼科與內科在糖尿病診療過程中應同時考慮兩個或多個系統的病變，及時轉診并給予相應的治療。同時，我們的研究中，糖化血紅蛋白值與糖尿病視網膜病變的分期呈現正相關，提示我們對于血糖的長期、穩定的控制是抑制糖尿病視網膜病變進展的重要環節。而如何有效抑制糖尿病對全身微小血管的持續損害并治療相關并發癥則仍然需要進一步深入研究。

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Study on correlation between stages of diabetic retinopathy and concentration of urinary microprotein and glycosylated hemoglobin

XU Chao，SONG Jiantao，ZHANG Yuanlong.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

OBJECTIVETo study the correlation between stages of diabetic retinopathy（DR）and concentration of urinary microprotein and glycosylated hemoglobin.METHODSA total of 150 cases whose both eyes were in the same stage of diabetic retinopathy were screened.Patients with history of kidney diseases except for diabetic nephropathy were excluded.Among them，74 were male，76 cases were female；their age ranged from 36 to 81 years old and 58.9 in average；for stages：15 cases were in DR stageⅠ，15 cases in stageⅡ，30 cases in stageⅢ，48 cases in stageⅣ，33 cases in stageⅤand 9 cases in stageⅥ.Urinary microprotein and HbA1c were detected for all? included?patients and urinary microprotein was detected in four indexes：urine microalbumin（mAlb），immunoglobulinG（IgG），α1 microglobulin（α1MG），and transferrin（TRF）.Using Combined DR stages（Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ，Ⅴ-Ⅵ）as the independent variables，abnormal advantage（Odds）as the dependent variable，to establish logistic regression equation，and then analyzed relationship between DR consolidation stages and abnormal indexes.Using regular DR classification as independent variable，the indexes as the dependent variable，to establish multiple linear regression equation，and analyzed the relationship between DR stages and the indexes.RESULTSLogistic regression resultsshowed that the combined DR classification had a significant effect on concentration of urinary microprotein and HbA1c（P<0.001）.Abnormal ratio of indexes in DRⅠ-Ⅱwas low，abnormal ratio advantage（Odds）of DRⅢ-Ⅳwas higher than that of DRⅠ-Ⅱ.To be specific，at least more than 6 times.While advantage of DRⅤ-Ⅵfurther increased whose odds ratio（OR）rose to 174 or more.The result of multiple linear regression showed that DR stage had effects on both urinary microprotein indexes and HbA1c（P<0.001），and in the whole，its influence increased with the progress of the stages.In the four regression equations who reflected the relationship between DR stages and urinary microprotein，statistically significant partial correlation coefficient was linked to DR stageⅤand stageⅥ.In the regression equations who reflected the relationship between DR stages and HbA1c，statistically significant partial correlation coefficient was related to DR stageⅢ-Ⅵ.CONCLUSIONSThe abnormal urine microprotein indexes and HbAlc occurrence significantly increased from stageⅢ-Ⅳ，and grew rapidly with progress of the stage.DR stageⅢcould be regard as threshold stage of indexes abnormality.

diabetic retinopathy；stage；concentration of urinary microprotein；correlation；regression analysis

R774.1

：B

：1002-4379（2016）04-0257-06

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.04.013

中國中醫科學院眼科醫院，北京，100040

宋劍濤，E-mail：Jangts@163.com