前列腺增生伴PSA升高，能否做微創手術

專家簡介

王忠 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科主任醫師、教授、博士生導師，泌尿外科主任、臨床醫學院副院長，中華醫學會男科學分會副主任委員。熟練掌握各種復雜手術以及微創手術，擅長微創前列腺剜除術和前列腺癌根治術。

門診時間：周二上午，周四下午

最近，有一位70多歲的老先生來到門診。他拿出在別的醫院做的一摞檢查單，其中一張單子上寫著：“前列腺肥大II度，有排尿困難。”另一張單子上寫的則是：“PSA達10～17納克/毫升，不排除前列腺癌。”患者咨詢：“我現在前列腺增生癥狀很嚴重，影響排尿，想做微創手術解決排尿的問題，但我問過主治醫生，他說這種情況下不主張微創手術，擔心可能導致癌細胞轉移。我該怎么辦？”

PSA升高，并一定是前列腺癌

PSA的全稱是前列腺特異性抗原，是目前應用最為廣泛的前列腺癌早期篩查血清標志物，在檢測前列腺癌方面發揮著巨大作用。但是，它也有很多缺陷，尤其是“特異性”較低。就是說，PSA并不是腫瘤“特有”，一些非腫瘤性疾病，比如良性前列腺增生、前列腺炎、尿路感染等都會引起PSA升高。此外，PSA水平也容易受到其他因素影響而發生變化，比如前列腺按摩或觸診、經直腸前列腺超聲檢查，以及射精等。血液樣本的處理過程，即不同實驗室的操作過程及檢測過程，也可能影響PSA的結果。

很難界定PSA達到多少才是前列腺癌，目前世界范圍內最常用的界定值為4納克/毫升，但其特異性仍低，會產生很多假陽性的診斷。在中國，界定值為PSA 在10.1～20 納克/毫升，但也不能確定就是前列腺癌。

確診前列腺癌，需要進一步檢查

這位患者PSA達10～17納克/毫升，的確不能排除前列腺癌，但不能就此斷定該患者就是前列腺癌，因為其他疾病或情況下也可以造成PSA升高。前列腺癌的診斷還需要結合直腸指診、經直腸前列腺超聲、磁共振檢查等，最終確診需要做前列腺穿刺活檢。由于穿刺活檢有一定的漏檢率，可能需要重復穿刺。如果2次穿刺都是陰性，并存在前列腺增生導致的嚴重排尿癥狀，可行經尿道診斷性前列腺切除術，將標本送病理檢查。

如果最終穿刺或電切病理證實為前列腺癌，在無手術禁忌證情況下，首選前列腺癌根治性手術。如果患者存在明顯手術禁忌證（患有顯著增加手術危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良等；有嚴重出血傾向；已有遠處淋巴結轉移或多處骨轉移；預期壽命不足10年等），或患者及家屬拒絕接受根治性手術，可考慮保守治療，改善癥狀。保守治療的方法常見的是雄激素去勢治療，包括使用藥物去除雄激素、切除雙側睪丸等手段。這些治療在一定程度上可以縮小前列腺體積，改善排尿癥狀。

患晚期前列腺癌，微創手術不是禁忌

經去雄激素等內分泌治療以后仍然存在排尿困難的晚期前列腺癌患者，可以采用經尿道前列腺切除等微創手術，切除的程度以整個尿路達到通暢為原則。此時手術的主要目的并不是治療前列腺癌，而僅僅是一種改善排尿癥狀的姑息性手術。經尿道手術能迅速緩解梗阻，同時能控制腫瘤壞死和出血，減少腫瘤體積。

電切術等微創手術雖然有導致癌細胞轉移的可能，但是高頻電刀產生的高溫使大部分腫瘤細胞死亡，即使少量腫瘤細胞進入血液循環，由于雄激素去除和抗雄激素藥物的使用，腫瘤細胞缺乏必要的生長環境，難以繼續存活。國內外的研究結果大多表明，此類微創手術姑息治療晚期前列腺癌安全有效，不會引起癌腫的擴散和轉移。

總結

單純的PSA升高，并不能代表一定是前列腺癌， 如果最終病理證實為前列腺癌，早期局限性前列腺癌首先考慮行前列腺癌根治性手術，而晚期高危前列腺癌同時伴排尿困難無法行根治手術時，可考慮行姑息性經尿道前列腺切除術，同時可配合雄激素去勢治療和（或）放射治療。