微創治腹主動脈瘤，“保髂”很關鍵

腹中的“不定時炸彈”

腹主動脈瘤，是由于腹主動脈壁失去正常結構，血流對血管壁的沖擊壓力增大，使腹主動脈持續擴張而形成的動脈瘤。盡管不是人們常說的“良性或惡性腫瘤”，腹主動脈瘤卻像腹中的一顆“不定時炸彈”，在血壓升高、咳嗽、情緒激動、外傷等刺激因素出現時，隨時有可能破裂導致大出血，嚴重威脅患者生命。據文獻報道，瘤體直徑為7厘米的腹主動脈瘤，未經治療5年內瘤體破裂率高達90%。因此，早期診斷、積極治療是降低該病死亡率的唯一有效手段。

治療首選微創腔內修復

相比于傳統開放手術，腔內修復術（見圖）憑借創傷小、恢復快、手術和住院時間短等優點，已成為腹主動脈瘤的首選治療方法。腔內修復術無需“開膛破肚”，只需在大腿根部采用細針穿刺股動脈，在導絲導管的配合下，將支架推送入腹主動脈瘤病變區，在X線透視下精準釋放支架，將瘤體隔絕，從而避免高壓血流繼續沖擊動脈瘤壁。

近半數腹主動脈瘤累及髂動脈

約43%的腹主動脈瘤累及單側或雙側髂動脈，其形態復雜，腔內治療棘手，術后易發生內漏、髂支閉塞、瘤體破裂等并發癥。為防止內漏、保證支架隔絕效果，往往需要在腔內修復時，封閉一側或雙側髂內動脈。

髂內動脈是盆腔的主要供血血管，其分支可與對側髂內動脈，同側腰動脈、股深動脈，以及腸系膜下動脈的分支形成側枝循環。在腹主動脈瘤腔內修復術中，腸系膜下動脈和雙側腰動脈均被封閉，髂內動脈僅與對側髂內動脈和同側股深動脈相交通。若再封閉髂內動脈，容易導致側枝循環不足，使相應組織器官缺血，進而出現各種并發癥，如臀肌間跛、臀部疼痛、男性勃起功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。

“保髂”修復技術多

隨著臨床實踐的深入和臨床經驗的積累，髂內動脈的重要性已被逐漸認識，“保髂”成為業內共識。在腔內治療技術不斷革新的浪潮中，多種保留或重建髂內動脈的方法得以發展。目前臨床主要采用腔內技術和雜交技術，而腔內技術因避免了開放手術的巨創而受到青睞，包括喇叭腿技術、三明治技術、髂動脈分支支架技術、翻山煙囪技術和三分叉主體支架技術等。

以上技術各有優缺點：喇叭腿技術操作簡單，應用廣泛，但只適用于形態相對簡單的主髂動脈瘤；三明治技術受瘤體解剖因素影響較小，適用范圍廣，且無需定制支架，容易開展；髂動脈分支支架是最近研發的、專門應用于髂內動脈保護的髂動脈支架，適應證廣泛，成功率高；翻山煙囪技術目前尚無大規模臨床數據報道；三分叉主體支架技術需要兩枚以上主體支架，操作復雜，費用昂貴，目前已少用。

總之，髂內動脈對盆腔臟器及脊髓供血有重要意義，在行腹主動脈瘤腔內修復術時需重視對髂內動脈的保護。

專家簡介

張嵐 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院血管外科行政副主任、仁濟醫院南院血管外科主任、主任醫師、博士、碩士生導師，中華醫學會外科學分會第十七屆委員會血管外科學組委員。擅長下肢靜脈功能不全、深靜脈血栓形成、動脈粥樣硬化閉塞性疾病、動脈瘤、脈管炎和尿毒癥患者血液透析通路建立的手術及微創介入治療。