胸水IFN- γ、ADA在結核性胸膜炎中的診斷價值研究

劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，王春穎，席向宇，張禮營

(徐州市傳染病醫院 結核科，江蘇 徐州 221000)

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·論 著·

胸水IFN- γ、ADA在結核性胸膜炎中的診斷價值研究

劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，王春穎，席向宇，張禮營

(徐州市傳染病醫院 結核科，江蘇 徐州 221000)

目的:評價胸水γ- 干擾素(IFN- γ)、腺苷脫氨酶(ADA)在結核性胸膜炎中的診斷價值。方法:選取本院2015年2月至2016年5月收治的胸腔積液患者，其中臨床確診為結核性胸膜炎49例，非結核性胸膜炎43例，分別檢測兩組胸水IFN- γ、ADA水平，繪制ROC曲線。 結果:結核性胸膜炎組胸水IFN- γ、ADA水平明顯高于非結核性胸膜炎組(P<0.05)；胸水IFN- γ、ADA聯合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)，胸水IFN- γ檢測ROC曲線面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，胸水ADA檢測ROC曲線面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，其中聯合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測(Z=2.526，P=0.012)和ADA檢測(Z=2.864，P=0.004)，胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統計學意義(Z=0.189，P=0.850)。聯合檢測試驗靈敏度為87.8%，特異度為97.7%；胸水IFN- γ診斷最佳臨界值為408 pg·ml-1， 靈敏度為81.6%，特異度為88.4%；胸水ADA診斷最佳臨界值為25 U·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為79.1%。結論:胸水IFN- γ和ADA在結核性胸膜炎中診斷價值較高，聯合檢測能夠提高臨床診斷效能。

結核性胸膜炎； γ- 干擾素； 腺苷脫氨酶； 診斷價值

流行病學調查表明結核性胸膜炎發病率占肺外結核發病率的23.3%，占所有結核病發病率的3.8%，是肺外結核中最常見的結核性疾病[1]。目前臨床上診斷結核性胸膜炎主要采取胸水涂片或結核菌培養以及胸膜活檢，但涂片檢測結果陽性率較低，結核菌培養周期長，易影響患者及時治療；而胸膜活檢屬于創傷性操作，容易引起并發癥[2]。因此,尋求一種新型結核性胸膜炎實驗室檢測指標非常重要。近年來，部分臨床試驗研究結果提示胸水IFN- γ、ADA可以作為結核性胸膜炎診斷的輔助指標，但由于研究設計等原因，診斷準確性并不統一。鑒于此，本研究通過檢測胸水IFN- γ、ADA水平繪制ROC曲線，比較兩種檢測方法在結核性胸膜炎中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均于2015年2月至2016年5月因胸腔積液于徐州市傳染病醫院就診。結核性胸膜炎診斷標準參照中國衛生部《結核病臨床診療指南》:(1) 有 典型結核中毒癥狀；(2) 胸部影像學檢查可見結核病灶；(3) 胸腔積液為滲出性改變；(4) 抗結核治療有效，胸水吸收，半年內胸水未復發；(5) 胸水或痰檢發現抗酸桿菌；(6) 胸膜活檢提示結核性肉芽腫改變。本次研究共計入選疑似結核性胸膜炎92例，其中臨床診斷結核性胸膜炎患者49例，男28例，女21例，年齡22～60歲，平均(39.72±3.16)歲。非結核性胸膜炎患者43例，主要包括類肺炎性胸腔積液32例，惡性胸腔積液11例，其中男26例，女17例，年齡19～60歲，平均(42.53±3.67)歲，所有非結核性胸膜炎患者經臨床表現、影像學、細菌學以及病理組織學等檢查排除結核感染。

1.2 方法

常規方法行胸腔穿刺，采集胸水進行IFN- γ、ADA檢測。IFN- γ檢測試劑盒由北京萬泰生物藥業股份有限公司提供，ADA試劑盒由上海高蹤醫療器械公司提供，試驗操作流程及檢測結果判定嚴格按照使用說明書完成。胸水IFN- γ、ADA檢測由本院檢驗科生化室操作完成。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，定量資料采用t檢驗，利用MedCalc軟件繪制ROC曲線，比較胸水IFN- γ、ADA以及聯合檢測ROC曲線下面積。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組胸水IFN- γ、ADA水平比較

結核性胸膜炎組胸水IFN- γ水平為(868.13±97.52) pg·ml-1， 非結核性胸膜炎組胸水IFN- 水平為(199.62±38.34) pg·ml-1，兩組IFN- γ表達水平差異有統計學意義(t=43.98，P<0.001)；結核性胸膜炎組胸水ADA活性為(63.62±8.21) U·L-1，非結核性胸膜炎組胸水ADA活性為(15.34±4.62) U·L-1，兩組ADA表達水平差異有統計學意義(t=34.49，P<0.001)。

2.2 胸水IFN- γ、ADA診斷ROC曲線分析

根據臨床診斷結果，結合胸水IFN- γ、ADA檢測水平，以(1-特異度)為橫坐標，靈敏度為縱坐標，繪制ROC曲線。利用MedCalc軟件比較胸水IFN- γ、ADA檢測ROC曲線下面積，軟件分析結果提示聯合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測(Z=2.526，P=0.012) 和胸水ADA檢測(Z=2.864，P=0.004)ROC曲線面積，而胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統計學意義(Z=0.189，P=0.850)。

胸水IFN- γ、ADA聯合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)，靈敏度為87.8%，特異度為97.7%；胸水IFN- γ檢測ROC曲線面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳臨界值為408 pg·ml-1，此臨界值診斷結核性胸膜炎靈敏度為81.6%，特異度為88.4%；胸水ADA檢測ROC曲線面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，最佳臨界值為25 U·L-1，此臨界值診斷結核性胸膜炎靈敏度為89.8%，特異度為79.1%。見圖1。

圖1 胸水IFN- γ、ADA診斷ROC曲線

3 討 論

結核病是我國較為常見的一種傳染病，結核性胸膜炎作為結核病常見的并發癥之一，約有5%肺結核患者并發結核性胸膜炎。結核性胸膜炎主要作用機制是由于結核分枝桿菌及其代謝產物進入高敏狀態的胸腔內，引發T淋巴細胞介導的免疫反應，導致患者胸膜通透性增加，從而產生胸腔積液。目前臨床診斷結核性胸膜炎主要結合臨床體征、影像學檢查、胸水常規檢測等方法，實驗室診斷結核性胸膜炎金標準主要通過胸水檢測或培養結核分枝桿菌，但由于結核分枝桿菌胸水檢測陽性率僅為1%～3%，培養陽性率不足40%[3]，臨床診斷效能較低，因此尋求一種能夠快速、經濟、高效鑒別診斷結核性胸膜炎與其他胸腔積液疾病的實驗室輔助診斷技術非常重要。

IFN- γ是T淋巴細胞在特異性抗原刺激下產生的細胞因子，作為一種多功能調節蛋白，IFN- γ具有抗病毒性、抗細胞活性。此外，IFN- γ還具備調節免疫系統其他細胞的反應等功能，以巨噬細胞為例，IFN- γ能夠激活巨噬細胞，增強巨噬細胞對結核分枝桿菌的殺菌能力，在局部抗結核菌的防御機制中起一定的作用[4]。李津等[5]研究表明結核性胸膜炎患者胸水IFN- γ診斷效能優于外周血IFN- γ檢測，結核性胸膜炎患者機體內的免疫細胞受感染局部細胞因子的趨化作用容易在胸腔聚集，導致胸水抗原特異性細胞數量明顯多于外周血，因此胸水IFN- γ檢測能夠更精確地反映機體結核分枝桿菌感染狀況。

目前結核性胸膜炎患者外周血樣本IFN- γ檢測在我國臨床診斷中已經廣泛應用，但胸水IFN- γ檢測診斷價值報道較少。結核性胸腔積液以淋巴細胞為主，同時依賴T細胞發揮細胞免疫作用，因此結核性胸膜炎患者在結核分枝桿菌抗原刺激下容易產生高濃度的IFN- γ[6]。本研究利用酶聯免疫斑點試驗檢測49例結核性胸膜炎患者以及43例非結核性胸膜炎患者胸水IFN- γ水平，檢測結果提示結核性胸膜炎組與非結核性胸膜炎組在不同刺激物分泌作用下的IFN- γ表達水平差異有統計學意義(P<0.05)，結核性胸膜炎組胸水IFN- γ表達水平明顯高于非結核性胸膜炎組，提示胸水IFN- γ可以作為臨床診斷結核性胸膜炎的觀察指標。應用ROC曲線分析胸水IFN- γ對結核性胸膜炎的診斷效能，一般認為，對于診斷試驗，ROC曲線越接近1說明其診斷價值越高，本次檢測結果表明胸水IFN- γ檢測結核性胸膜炎ROC曲線下面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳臨界值為408 pg·ml-1，此臨界值診斷結核性胸膜炎靈敏度為81.6%，特異度為88.4%，提示胸水IFN- 檢測診斷準確性較好，診斷價值較高。

ADA廣泛分布于人體內，其中淋巴細胞ADA含量為血清的40～70倍,是嘌呤核苷分解代謝過程中產生的一種可以特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的酶類。胸腔積液患者存在結核桿菌感染時機體細胞免疫應答增強，淋巴細胞大量繁殖、分化，胸腔CD4+T細胞選擇性增多，導致ADA活性增強，因此ADA活性與機體免疫功能密切相關[7]。本研究結果表明結核性胸膜炎組與非結核性胸膜炎組在不同刺激物分泌作用下的胸水ADA表達水平差異有統計學意義(P<0.05)，結核性胸膜炎組胸水ADA表達水平明顯高于非結核性胸膜炎組，提示胸水ADA可以作為臨床診斷結核性胸膜炎的觀察指標。胸水ADA檢測ROC曲線下面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，提示胸水ADA診斷準確性較好。目前有關胸水ADA最佳臨床診斷臨界值研究尚不一致[8]，既往研究大部分采用胸水ADA>45 U·L-1高度提示結核，胸水ADA<40 U·L-1基本可以排除結核感染，根據上述判定標準，劉衛等[9]研究表明經細菌學或病理學確診的結核性胸膜炎患者胸水ADA>45 U·L-1僅占38.7%，凌宙貴等[10]研究表明胸水ADA診斷結核性胸膜炎患者確診率僅為47.2%。李光明等[11]研究將胸水ADA臨界值制定為26.55 U·L-1，結核性胸膜炎靈敏度和特異度均達到90%以上。本研究通過繪制ROC曲線計算出胸水ADA檢測最佳臨界值為25 U·L-1，此臨界值診斷結核性胸膜炎靈敏度為89.8%，特異度為79.1%，同樣表明現施行的胸水ADA臨床診斷臨界值偏高可能會導致診斷試驗靈敏度降低。因此后期的研究過程中有待進一步擴大樣本量，嚴格控制試驗設計過程中可能出現的混雜因素，制定合理的ADA臨界值。

另外，研究發現胸水IFN- γ、ADA聯合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)。采用MedCalc軟件比較胸水IFN- γ、ADA檢測ROC曲線下面積，軟件分析結果提示聯合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測和胸水ADA檢測ROC曲線面積(P<0.05)，而胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統計學意義(P>0.05)。提示胸水IFN- γ、ADA聯合檢測可以提高結核性胸膜炎臨床診斷效能，與彭衛平等[12]研究結果一致。

綜上所述，胸水IFN- γ、ADA檢測在臨床診斷結核性胸膜炎中的應用價值較高，胸水IFN- γ、ADA聯合檢測能夠提高結核性胸膜炎早期診斷臨床確診率，值得在臨床上進一步推廣。

[1] 許銷銷.結核性胸腔積液中相關指標與胸膜增厚的關系[D].武漢:華中科技大學，2014．

[2] 李志惠，趙杰，崔丹，等.胸液中IFN- 對結核性胸膜炎的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2014，19(6):1064- 1066．

[3] 童朝輝，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(5):533- 537．

[4] AOE K，HIRAKI A，MURAKAMI T，et al.Diagnostic significance of interferon- tuberculou pleural effusions[J].Chest，2003，123(3):740- 744．

[5] 李津，潘燕玉，張寶華，等.IGRA檢測在結核性胸膜炎中的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2014，19(6):1055- 1057．

[6] 崔丹，李志惠，趙杰，等.胸水酶聯免疫斑點檢測在結核性胸膜炎中的診斷價值[J].河北醫藥，2015，37(8):1191- 1193．

[7] 王宏，王永志.ADA、LDH和CEA在胸腔積液鑒別診斷中的應用價值[J].臨床肺科雜志，2012，17(3):567- 569．

[8] ZOU K H，O MALLEY A J，MAURI L.Receiver- operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictive models[J].Circulation，2007，115(5):654- 657．

[9] 劉衛，凌宙貴，汪春梅，等.胸膜活檢結合胸水腺苷酸脫氨酶的測定在診斷結核性胸膜炎中的作用[J].實用診斷與治療雜志，2008，22(2):128- 129．

[10] 凌宙貴，劉衛，蔣連強，等.胸膜活檢、結核分枝桿菌- PCR及腺苷脫氨酶聯合檢測診斷結核性胸膜炎[J].中華實用診斷與治療雜志，2008，22(11):844- 845．

[11] 李光明，陸小娜，方育霞.胸腔積液腺苷脫氨酶在診斷結核性胸膜炎中的價值[J].實用醫學雜志，2012，28(20):3429- 3430．

[12] 彭衛平，王小娟.胸腔積液ADA、IFN- 聯合檢測在結核性胸膜炎診斷中的意義[J].山東醫藥，2015，55(25):56- 57.

The diagnosis value of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy

LIU Hui- mei，ZHANG Rui- mei，LIU Jia- bin，WANG Chun- ying，XI Xiang- yu，ZHANG Li- ying

(DepartmentofTuberculosis，XuzhouInfectiousHospital，Xuzhou221000，China)

Objective： To evaluate the diagnostic value of pleural fluid IFN- γ and ADA in patients with tuberculous pleurisy. Methods: From February 2015 to May 2016，patients with suspected tuberculous pleurisy were collected as samples，and they were divided into tuberculous pleurisy group(49 cases) and non- tuberculous pleurisy group(43 cases).Pleural fluid samples in two groups were collected to detect IFN- γ and ADA，and the ROC curve were drawn. Results: According to clinical diagnosis，the mean levels of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy group were significantly higher than those in non- tuberculous pleurisy group(P<0.05).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was 0.972(95%CI:0.914- 0.995)，the area under the ROC curve of pleural fluid IFN- γ and ADA were 0.889(95%CI：0.807- 0.945) and 0.881(95%CI：0.797- 0.939).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was bigger than pleural fluid IFN- γ(Z=2.526，P=0.012) and ADA(Z=2.864，P=0.004)，and there was no significantly difference between pleural fluid IFN- γ and ADA(Z=0.189，P=0.850).The combined determination of pleural fluid IFN- γ and ADA for the diagnosis of tuberculous pleurisy had a sensitivity of 87.8%，specificity of 97.7%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid IFN- γ were 408 pg·ml-1，81.6%，88.4%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid ADA were 25 U·L-1，89.8%，79.1%. Conclusion: Pleural fluid IFN- γ and ADA perform well in the diagnosis of tuberculous pleurisy，and combined determination can improve the accuracy of the diagnosis of tuberculous pleurisy.

tuberculous pleurisy; interferon- gama; adenosine deaminase; diagnostic value

2016- 05- 08

2016- 09- 02

劉慧梅(1979-)，女，江蘇徐州人，主治醫師，醫學碩士。 E- mail:doctorliu1979@163.com．

劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，等.胸水IFN- γ、ADA在結核性胸膜炎中的診斷價值研究[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(6)：985- 988.

R521.7

A

1671- 6264(2016)06- 0985- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06．032