軍衛(wèi)一號(hào)工程抗菌藥物使用強(qiáng)度通用算法與臨床抗菌藥物監(jiān)管

王武化，黃黎明

（中國(guó)人民解放軍第451醫(yī)院，陜西 西安 710054）

軍衛(wèi)一號(hào)工程抗菌藥物使用強(qiáng)度通用算法與臨床抗菌藥物監(jiān)管

王武化，黃黎明

（中國(guó)人民解放軍第451醫(yī)院，陜西 西安 710054）

目的 探討軍衛(wèi)一號(hào)工程抗菌藥物使用強(qiáng)度的通用計(jì)算方法，為抗菌藥物管理提供科學(xué)量化手段。方法 根據(jù)抗菌藥物使用強(qiáng)度的定義及上級(jí)要求，分析軍衛(wèi)一號(hào)工程數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，選取可用的數(shù)據(jù)表，構(gòu)建抗菌藥物專用字典，并給出相應(yīng)的SQL語(yǔ)句；結(jié)合藥事管理委員等綜合監(jiān)管和干預(yù)措施。結(jié)果 此算法和SQL語(yǔ)句基于軍衛(wèi)一號(hào)工程主要數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，對(duì)軍衛(wèi)工程各醫(yī)院具用一定的參考和借鑒意義。并配合醫(yī)院合理用藥監(jiān)管，促使抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用率均明顯下降。結(jié)論 抗菌藥物使用強(qiáng)度通用算法配合醫(yī)院綜合監(jiān)管措施，促進(jìn)了臨床抗菌藥物的合理使用。

軍衛(wèi)一號(hào)工程；抗菌藥物使用強(qiáng)度；SQL語(yǔ)句；合理用藥

2001年，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了各種具體的抗菌藥物控制指標(biāo)［1］，其中住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度是重要的關(guān)鍵指標(biāo)之一［2-3］。筆者通過SQL語(yǔ)句總結(jié)出的一種算法，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度。經(jīng)近3年實(shí)踐，在藥事管理委員會(huì)和臨床藥師綜合監(jiān)管，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降［4］，合理用藥水平有了較大提升。本算法基于軍衛(wèi)一號(hào)工程數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，安裝軍衛(wèi)一號(hào)工程的醫(yī)院在開發(fā)抗菌藥物管理應(yīng)用程序時(shí)可作參考，其他醫(yī)院或可借鑒。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2012年至2015年各病區(qū)抗菌藥物使用的品種、規(guī)格、數(shù)量、使用天數(shù)等由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）提供。

1.2 抗菌藥物強(qiáng)度計(jì)算

運(yùn)用SQL語(yǔ)句進(jìn)行運(yùn)算。限定日劑量（DDD）；用藥頻度（DDDs）=抗菌藥物消耗量（g）/DDD；抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD值（即DDD/100人/天）表示，其計(jì)算公式為：抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量DDDs×100/同期收治患者人天數(shù)。同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。

1.3 綜合干預(yù)

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)和歷史數(shù)據(jù)制訂了各科室的抗菌藥物用藥指標(biāo)，并簽訂責(zé)任書；臨床藥師對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥事法規(guī)和抗菌藥物臨床使用等培訓(xùn)，并定期抽取病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通；每月將相關(guān)數(shù)據(jù)（抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度等）進(jìn)行通報(bào)。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度通用算法

2.1.1 確定基本算法

要統(tǒng)計(jì)出住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度，需經(jīng)以下幾個(gè)步驟方可完成輸入統(tǒng)計(jì)日期范圍；篩選住院主記錄表中出院日期符合統(tǒng)計(jì)日期范圍內(nèi)的患者ID號(hào)和住院次數(shù)；篩選住院患者費(fèi)用明細(xì)表中，符合上述患者ID號(hào)和住院次數(shù)的記錄；關(guān)聯(lián)抗菌藥物字典，再次篩選住院患者費(fèi)用明細(xì)表中抗菌藥物的費(fèi)用項(xiàng)目，并匯總抗菌藥物DDD值；結(jié)合住院科室工作效率月統(tǒng)計(jì)記錄表提供的出院患者人數(shù)和住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)出指定日期范圍內(nèi)的抗菌藥物使用強(qiáng)度。

2.1.2 創(chuàng)建抗菌藥物字典庫(kù)kss_dict

查詢軍衛(wèi)一號(hào)工程數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)文檔可知，沒有專用的抗菌藥物表，為滿足統(tǒng)計(jì)需要必須新建，該字典主要包括藥品代碼、藥品名稱、劑型、克數(shù)及DDD值字段，克數(shù)是為了將不同的計(jì)量單位統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的質(zhì)量單位（克），以利于統(tǒng)計(jì)匯總。見表1。

表1 抗菌藥物字典庫(kù)kss_dict字段清單

首先，要完成必要的初始化工作。可參照醫(yī)院抗菌藥品的具體使用情況和國(guó)內(nèi)相關(guān)資料標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部公布的抗菌藥物DDD值），將所用的抗菌藥物數(shù)據(jù)錄入到表中，也可根據(jù)藥品字典等HIS系統(tǒng)已有表，將藥品代碼、名稱、劑型、規(guī)格等基本數(shù)據(jù)導(dǎo)入新建的抗菌藥物字典，然后手工錄入克數(shù)和藥品DDD值。該項(xiàng)工作由信息科和藥劑科共同完成，要確保品種和相關(guān)數(shù)值信息準(zhǔn)確無誤。其次，數(shù)據(jù)維護(hù)好后將該表打印出來，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并送感控科、醫(yī)保辦等留存。

2.1.3 SQL語(yǔ)句實(shí)現(xiàn)

當(dāng)抗菌藥物字典建立并完成初始化工作，醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作正常，確保住院科室工作效率月統(tǒng)計(jì)表中準(zhǔn)確生成當(dāng)月各科室出院患者人數(shù)和平均住院天數(shù)，兩項(xiàng)工作都完成后，就可以通過 SQL語(yǔ)句進(jìn)行統(tǒng)計(jì)了。為便于理解，以下以統(tǒng)計(jì)日期2013年4月為例，分2個(gè)子語(yǔ)句和1個(gè)主語(yǔ)句描述如下。

子語(yǔ)句一：將住院總記錄pat_visit、住院患者費(fèi)用明細(xì)inp_bill_detail、抗菌藥物字典庫(kù)kss_dict 3張表關(guān)聯(lián)，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物DDD值。

select

to_char（p.discharge_date_time，′yyyymm′）as year_ month，i.ordered_by as

dept_code，sum（i.costs）as sum_costs，

round（sum（i.amount*k.as_g/k.drug_ddd），4）as sum_ddd

from pat_visit p，inp_bill_detail i，kss_dict k

where

to_ char（p.discharge_ date_ time，′yyyymm′）=′201304′

and p.patient_id=i.patient_id

and p.visit_id=i.visit_id

and i.item_code=k.drug_code

and i.item_spec like k.drug_spec||′%′

group by to_char（p.discharge_date_time，′yyyymm′），i.ordered_by

子語(yǔ)句二：根據(jù)住院科室工作效率月統(tǒng)計(jì)記錄qu_ effciency_dept，分組統(tǒng)計(jì)住院患者例數(shù)和平均住院天數(shù)。

select to_char（year_month，′yyyymm′）as year_ month，dept_code，

sum（discharge_num+died_num）as out_num，

sum（total_in_hospital_days）as sum_days，

round（sum（total_in_hospital_days）/sum（discharge_ num+died_num），2）as aver_days

from qu_effciency_dept

where to_char（year_month，′yyyymm′）=′201304′

group by to_char（year_month，′yyyymm′），dept_code

主語(yǔ)句：將子語(yǔ)句一和子語(yǔ)句二結(jié)合，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度。

select x.year_month，x.dept_code，z.dept_name，x.sum_costs，x.sum_ddd，

y.out_num，y.sum_days，y.aver_days，round（x.sum_ ddd/y.sum_days*100，2）as ddd_power

from（子語(yǔ)句一）x，（子語(yǔ)句二）y，dept_dict z

where x.year_month=y.year_month

and x.dept_code=y.dept_code

and x.dept_code=z.dept_code；

2.1.4 SQL語(yǔ)句的改進(jìn)

SQL語(yǔ)句編制完成之后，測(cè)試了幾個(gè)月的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有科室的使用強(qiáng)度值始終較高，高于全軍專項(xiàng)整治要求的數(shù)值。通過仔細(xì)分析語(yǔ)句，研究上級(jí)規(guī)定，下科室調(diào)查了解，發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)整治要求納入抗菌藥物使用強(qiáng)度的抗菌藥物只包括全身起效的給藥途徑，排除外用、沖洗等途徑，而前面按照住院患者費(fèi)用明細(xì)inp_bill_detail進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的方法，并未區(qū)分抗菌藥物的具體用途，致使統(tǒng)計(jì)值虛高。

在軍衛(wèi)一號(hào)數(shù)據(jù)庫(kù)中能反映給藥途徑的只有醫(yī)囑表orders，但醫(yī)囑表缺乏藥物的使用量，需要與有藥物使用量的擺藥記錄drug_dispense_rec關(guān)聯(lián)才可實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)目標(biāo)。

根據(jù)這一思路對(duì)專用sql語(yǔ)句進(jìn)行改進(jìn)，主語(yǔ)句和子語(yǔ)句二不用改，只需將子語(yǔ)句一進(jìn)行如下改寫即可。

子語(yǔ)句一：通過住院主記錄pat_visit、醫(yī)囑orders、擺藥記錄 drug_dispense_rec、抗菌藥物字典 kss_dict 4張表關(guān)聯(lián)，統(tǒng)計(jì)日期內(nèi)的抗菌藥物DDD值。

select

to_char（p.discharge_date_time，′yyyymm′）as year_month，

ordered_by as dept_code，

sum（i.costs）as sum_costs，

round（sum（i.dispense_amount*k.as_g/k.drug_ ddd），4）as sum_ddd

from pat_visit p，orders o，drug_dispense_rec i，kss_ dict k

where to_char（p.discharge_date_time，′yyyymm′）=′201304′

and p.patient_id=i.patient_id

and p.visit_id=i.visit_id

and i.patient_id=o.patient_id

and i.visit_id=o.visit_id

and i.order_no=o.order_no

and i.order_sub_no=o.order_sub_no

and o.administration in（′避光靜脈輸液′，′分次口服′，′含服′，′緩慢靜滴′，′緩慢靜注′，′肌肉注射′，′靜脈輸液′，′靜脈續(xù)滴′，′靜脈注射′，′口服′，′片劑胃管注入′，′小兒頭皮輸液′）

and i.drug_code=k.drug_code

and i.drug_spec like k.drug_spec||′%′

group by to_char（p.discharge_date_time，′yyyymm′），i.ordered_by

having sum（i.dispense_amount*k.as_g/k.drug_ ddd）＞0

2.2 臨床抗菌藥物使用改進(jìn)情況

經(jīng)過3年來的綜合干預(yù)，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，相應(yīng)科室的抗菌藥物使用合理率明顯提高，其中Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥率明顯下降，已接近衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）要求的30%以下，結(jié)果見表2。

表2 2012年至2014年醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

3 討論

3.1 必要數(shù)據(jù)

計(jì)算一個(gè)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)全院總抗菌藥物使用強(qiáng)度，必須提供3個(gè)數(shù)據(jù)，周期內(nèi)所有抗菌藥物的消耗量、同期出院患者人數(shù)和同期患者平均住院天數(shù)。根據(jù)軍衛(wèi)一號(hào)工程數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)可知，后2個(gè)數(shù)據(jù)可由住院科室工作效率月統(tǒng)計(jì)記錄 QU_EFFCIENCY_DEPT提供；第1個(gè)數(shù)據(jù)，在現(xiàn)行軍衛(wèi)一號(hào)工程的HIS庫(kù)中無直接可用數(shù)據(jù)。反映住院患者所有診療項(xiàng)目數(shù)量及費(fèi)用的住院患者費(fèi)用明細(xì)inp_bill_detail可利用，但需要將其中抗菌藥物的消耗量篩選并過濾。

3.2 具體措施

按以上算法和語(yǔ)句，網(wǎng)絡(luò)中心每月進(jìn)行1次數(shù)據(jù)提取，導(dǎo)出電子表格，報(bào)醫(yī)務(wù)部門和藥管部門，由醫(yī)務(wù)部門再根據(jù)科室使用抗菌藥物的特點(diǎn)進(jìn)行綜合排名并公示，對(duì)使用強(qiáng)度居高不下的科室進(jìn)行質(zhì)控。經(jīng)過近3年的使用，在醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理、促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物等方面起到一定作用，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下降，與全國(guó)范圍內(nèi)各醫(yī)療結(jié)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)整治后，抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降［5-8］相似。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該語(yǔ)句提取、運(yùn)算所得數(shù)據(jù)與后期配發(fā)的相關(guān)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本吻合，從另一角度驗(yàn)證了該算法的準(zhǔn)確與可信。能夠準(zhǔn)確、及時(shí)獲得各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度等信息，醫(yī)院管理部門和藥劑科在日常監(jiān)管時(shí)能做到精準(zhǔn)管理，快速跟進(jìn)，如對(duì)使用強(qiáng)度高的部分科室集中調(diào)取病歷，進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，了解掌握科室使用抗菌藥物的品種、劑量、療程等，從而能快速發(fā)現(xiàn)問題，與科室醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，開展合理用藥宣講和法規(guī)培訓(xùn)，持續(xù)推進(jìn)科室合理用藥水平。

3.3 不足與改進(jìn)

醫(yī)院采購(gòu)藥品品種等變化涉及抗菌藥物時(shí)，需及時(shí)維護(hù)、更新抗菌藥物字典庫(kù)，以準(zhǔn)確反映抗菌藥物實(shí)際使用情況；尤其是有新老品種更替時(shí)，需要及時(shí)更新后臺(tái)數(shù)據(jù)，確保提取數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

病案統(tǒng)計(jì)人員須按時(shí)完成醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)，因?yàn)樯婕安v提交、住院結(jié)賬、計(jì)費(fèi)時(shí)限、住院天數(shù)等，以保證住院科室工作效率月統(tǒng)計(jì)記錄QU_EFFCIENCY_DEPT的數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)［9-16］，多位研究者在運(yùn)用信息化手段進(jìn)行抗菌藥物監(jiān)管和合理使用方面進(jìn)行了不同角度的探討和實(shí)踐，并取得了一定的效果。本調(diào)查中介紹的語(yǔ)句每次使用時(shí)，只需輸入時(shí)間，就能獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)便快捷，尤其在早期沒有相應(yīng)統(tǒng)計(jì)軟件的情況下，能夠在5～10 min就能獲得當(dāng)月數(shù)據(jù)，極大地節(jié)省了人力。而且運(yùn)行條件要求不高，在連接HIS系統(tǒng)的電腦上即可操作。門檻低，經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)，藥學(xué)人員即可進(jìn)行日常操作。使用范圍較大，尤其適用于信息化程度不高、相關(guān)軟件不完備的醫(yī)療結(jié)構(gòu)。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào).

［2］祝秀珍，蔣玉蘭，陳彥清.2012-2014年攀枝花市中心醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（5）：659-661.

［3］黃劍輝，王定營(yíng)，黎家華.專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：99-101.

［4］黃黎明，馬金強(qiáng)，張 嫻，等.臨床藥師干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度變化分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2014，23（22）：94-96.

［5］居益君，倪培耘.運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理使用［J］.中國(guó)數(shù)學(xué)醫(yī)學(xué)，2012，7（11）：21-23.

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General Algorithm of Antibacterial Drug Use Density and Supervision of Clinical Antibacterial Drug in Hospitalized Patients of No.1 Military M edical Project

Wang Wuhua，Huang Liming
（PLA No.451 Hospital，Xi′an，Shannxi，China 710054）

Objective To explore the application of antimicrobial agents in No.1 Military Medical Project hospital with general calculation methodsofantibacterialdrug use density （AUD），to provide scientific quantitative method for antibacterialdrug management.M ethods According to the definition of AUD and higher requirements，the engineering data structure of No.1 Military Medical Project were analyzed，the available data tables were selected，the antimicrobial agents′special dictionaries were built，and the corresponding SQL statements were given.The results were combined with the comprehensive regulation and intervention measures by the pharmaceutical affairs management committee.Results The algorithm and SQL statements that based on the engineering main data structures of No.1 Military Medical Project gave certain reference to hospitals with No.1 Military Medical Project.With reasonable use of the medicine regulation and cooperation with the hospital，AUD and utilization rate of antimicrobial drug were significantly lowered.Conclusion Generic algorithm with hospital comprehensive regulatory measures for the AUD of antimicrobial drug can promote the clinical rational drug use.

No.1 Military Medical Project；antimicrobial drug use density；SQL statements；rational drug use

R969．3；R978．1；R952

A

1006－4931（2016）19－0080－04

王武化，男，研究生，工程師，主要從事軍衛(wèi)一號(hào)工程數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)工作，（電子信箱）490496430@ qq.com；黃黎明，女，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，本文通訊作者，（電子信箱）limingdawn71@163.com。

2016－05－18；

2016－06－22）