經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤

楊輝，何仕誠，郭金和，方文，朱光宇，朱海東，滕皋軍

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科，江蘇 南京 210009)

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·論 著·

經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤

楊輝1，何仕誠2，郭金和2，方文2，朱光宇2，朱海東2，滕皋軍2

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科，江蘇 南京 210009)

目的：評估經(jīng)皮椎體成形術(PVP)聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤的療效及安全性。方法:收集2014年7月至2015年6月我醫(yī)院采用PVP聯(lián)合125I植入療法治療累及附件的胸腰椎轉移瘤患者。采用視覺模擬評分(VAS)及歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30問卷(EORTC QLQ-C30)評估療效。記錄術前及術后1周、2個月、4個月、6個月的VAS及QLQ-C30評分，同時記錄術后并發(fā)癥，以評估療效及安全性。結果：根據(jù)納入及排除標準，共收集病例29例。每個椎體骨水泥平均注射量為(3.2±1.2) ml，每處附件轉移灶粒子平均放射強度為(20.2±11.6) mCi。平均隨訪(5.4±1.2)個月。術前及術后各時點的VAS分別為9.2±0.8、6.8±1.5、5.3±1.5、4.8±2.0、4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)；術前及術后各時點的QLQ-C30生活質(zhì)量得分分別為11.3±8.6、24.4±13.8、41.1±15.9、42.9±19.8、44.1±16.5(F=29.8，P<0.001)。并發(fā)癥僅見無癥狀骨水泥泄漏。結論：應用PVP聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤，安全有效，可明顯緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量。

經(jīng)皮椎體成形術；125I粒子；胸腰椎轉移瘤；椎體附件

由于近年來腫瘤發(fā)病率增加及腫瘤患者生存期延長，脊柱轉移瘤的發(fā)病率有所提升，現(xiàn)為30%～70%[1-2]。其中，胸腰椎轉移瘤占90%以上[3]。胸腰椎轉移瘤常引起劇烈背痛，可伴有神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)作為主要姑息性治療手段之一，術后1個月疼痛緩解率達85%以上[3，5]。胸腰椎轉移瘤可合并有椎弓、棘突、橫突等附件內(nèi)轉移，附件轉移亦可引起疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。對于這類患者，單純PVP療效不佳[6]。125I粒子植入用于胸腰椎轉移瘤，可控制腫瘤生長，緩解疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀[7]。對病變椎體行PVP，同時對附件轉移灶行125I粒子植入，此種聯(lián)合治療更具優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年7月至2015年6月于我科行PVP聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤病例。入組標準為：(1) 年齡≥18周歲；(2) 視覺模擬評分(VAS)≥7；(3) 持續(xù)疼痛，經(jīng)放化療等保守治療后無明顯改善；(4) 經(jīng)病理學和(或)細胞學證實的惡性腫瘤；(5) 合并椎弓根、椎弓、橫突及棘突轉移的胸腰椎轉移瘤，并有CT或MR等影像學證據(jù)；(6) 病灶以溶骨性病變?yōu)橹鳎?7) 最小預期生存期>3個月。排除標準為：(1) 脊柱原發(fā)性腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤等)單純椎體轉移或單純附件轉移；(2) 背痛由其他原因導致(如新鮮壓縮性骨折、脊柱感染等)；(3) 存在其他疾病影響生活質(zhì)量(如CKD5期、心理疾病等)；(4) 嚴重的心腦肺疾病、肝腎功能障礙；(5) 凝血功能異常國際標準化比值(INR)>1.5，血小板數(shù)<50 000 μl-1；(6) 資料不全。

1.2 器械及材料

DSA(Seimens公司FD20及GE公司Innova 3100)；Murphy Quick PVP器械套裝(COOK公司)；骨水泥(Tecres公司)；粒子植入用CT(GE公司high-speed Dual CT)；治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)(北京天航科霖公司)；18 G粒子植入針(日本八光株式會社)；125I粒子，大小0.8 mm×4.5 mm，活度0.6 mCi(上海欣科公司和北京原子高科公司)。

1.3 手術方法

對病變椎體行PVP。術中，DSA透視下局部麻醉穿刺通道，將13 G骨穿針通過椎弓根途徑穿入病變椎體至椎體骨質(zhì)破壞處。在持續(xù)透視下，于骨水泥黏稠期向病變椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥，出現(xiàn)滲漏則停止注射。對附件轉移灶行125I粒子植入。術前使用TPS，確定粒子數(shù)量及植入位置。術中，在DSA或CT引導下將18 G粒子植入針穿刺至椎體附件轉移灶內(nèi)，用粒子植入套件將粒子送入病灶，粒子間距保持約0.5 cm。術后3 d內(nèi)復查CT了解骨水泥及粒子分布情況。

1.4 療效評價

采用VAS及歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30問卷(EORTC QLQ-C30)作為評價標準。記錄記錄術前及術后1周、2個月、4個月、6個月的VAS及QLQ-C30評分。同時記錄術后并發(fā)癥。

所有數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理，對VAS及QLQ-C30評分進行多時點數(shù)據(jù)重復測量設計的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共收集累及附件的胸腰椎轉移瘤病例29例。其中男19例,女10例；年齡42～84歲，中位年齡62歲；共69節(jié)椎體(胸椎50節(jié)，腰椎19節(jié))及43處附件轉移灶。根據(jù)脊柱腫瘤的Tomita分型，其中Ⅲ型13例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，Ⅵ型4例，Ⅶ型5例。原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理證實，分別為肺癌9例，肝癌5例，結腸癌4例，食管癌3例，腎癌3例，乳腺癌2例，前列腺癌1例，宮頸癌1例，胸腺癌1例。根據(jù)ASIA標準評估患者術前神經(jīng)功能，其中A級2例，B級4例，C級4例，D級2例，E級17例。

2.2 手術結果

手術成功率為100%。平均骨水泥注射量為(3.2±1.2) ml，其中胸椎(2.9±1.2) ml，腰椎(4.2±0.8) ml。每處附件病灶粒子平均放射劑量為(20.2±11.6) mC i。術后CT復查顯示骨水泥滲漏共21例27節(jié)椎體(39.1%)，均無臨床癥狀。術后CT未見明顯粒子移位。

2.3 術后隨訪

平均隨訪(5.4±1.2)個月。23例存活；6例死于多器官功能衰竭，其中2例死于術后3個月，4例死于術后5個月。聯(lián)合治療術前及術后1周、2個月、4個月、6個月的VAS評分為9.2±0.8、6.8±1.5、5.3±1.5、4.8±2.0、4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)。術后各時間點的VAS與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。聯(lián)合治療術前及術后1周、2個月、4個月、6個月的QLQ-C30評分為11.3±8.6、24.4±13.8、41.1±15.9、42.9±19.8、44.1±16.5(F=29.8，P<0.001)。術后各時間點的QLQ-C30評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術后2個月根據(jù)ASIA標準評估患者神經(jīng)功能，其中A級1例，B級3例，C級2例，D級3例，E級20例。83.3%(10/12)的患者術后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能恢復。除無癥狀骨水泥泄漏外，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞、放射性脊柱炎、放射性骨壞死、粒子移位等其他并發(fā)癥。見圖1。

a.多發(fā)胸椎轉移伴T6附件轉移灶壓迫脊髓，神經(jīng)功能ASIA標準分級B級；b.對T6椎體行PVP;c.對T6附件轉移灶行125I粒子植入術;d.術后2月復查MR，T6水平未見明顯脊髓壓迫，神經(jīng)功能ASIA標準分級E級

圖1 前列腺癌多發(fā)椎體轉移1例

Fig 1 A prostate cancer patient with multiple spinal metastases

3 討 論

胸腰椎轉移瘤的臨床根治困難，因而緩解疼痛、提高生活質(zhì)量成為治療的主要目的。PVP作為治療溶骨性胸腰椎轉移瘤的重要介入手段之一，因其療效良好及嚴重并發(fā)癥少，已被廣泛使用[8]。其主要機制為PMMA的占位效應、細胞毒性、血流阻斷及熱效應[9]。并發(fā)癥主要為骨水泥泄漏，90%以上為無癥狀。嚴重并發(fā)癥包括癱瘓、肺栓塞等，均由骨水泥泄漏引起，發(fā)生率約1.7%[4，10]。但PVP的作用局限于椎體內(nèi)，對附件轉移灶無能為力。

125I粒子半衰期為60.2 d，有效作用時間200 d左右，輻射距離為1.7 cm，其發(fā)射的γ射線即能破壞生長周期中G2、M期的瘤細胞核DNA而使細胞凋亡[11-12]。與外放療相比，125I粒子植入更具有定位準確、持續(xù)累積劑量殺死癌細胞、無全身并發(fā)癥等優(yōu)點[13]。其持續(xù)的“適形放療”作用，可有效控制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，有效延緩或減輕腫瘤進展對脊髓壓迫和侵犯，減輕疼痛，提高患者生存質(zhì)量[7]。將125I粒子植入于附件轉移灶，可對其有效控制，彌補PVP的不足。因此，將PVP聯(lián)合125I粒子植入用于治療累及附件的脊椎轉移瘤，兩者優(yōu)勢互補，既可增加椎體穩(wěn)定性，殺傷椎體內(nèi)腫瘤，又可有效抑制附件轉移灶，減輕脊髓壓迫，共同緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

本組患者術前平均VAS為9.2±0.8，術后1周降至6.8±1.5，隨訪6個月降至4.7±1.8。考慮到內(nèi)照射治療起效較慢，術后1周內(nèi)疼痛迅速緩解主要歸功于PVP，其可立即恢復椎體穩(wěn)定性，并殺傷骨水泥附近的腫瘤細胞，迅速緩解疼痛。術后6個月內(nèi)疼痛的緩慢緩解，主要歸功于125I粒子植入，其可緩慢縮小附件病灶，從而緩解疼痛。肖全平等[14]回顧了20例采用PVP聯(lián)合125I粒子植入治療的累及硬膜囊的脊柱轉移瘤病例，VAS平均得分自術前的7.41±0.79降至術后5.68±0.83(術后24 h)及2.86±0.83(術后6個月)。邱國欽等[15]對比了單純PVP組及聯(lián)合治療組的療效，發(fā)現(xiàn)術后1周時兩組的止痛有效率均達70%以上，但術后1月至1年的隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組疼痛緩解明顯優(yōu)于單純PVP組。現(xiàn)有文獻及本研究結果表明，此聯(lián)合治療能有效緩解疼痛，且優(yōu)于單純PVP。

本組患者術前平均QLQ-C30評分為11.3±8.6，術后1周升至24.4±13.8，隨訪6個月升至44.1±16.5。疼痛、活動障礙及心理壓力是導致脊柱轉移瘤患者生活質(zhì)量下降的主要原因。疼痛的減輕及神經(jīng)功能的恢復，尤其是四肢肌力恢復及生活能力的提高，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。Yang等[16]對比了聯(lián)合治療及單純PVP后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后 Kamofsky 功能狀態(tài)評分(KPS)均有明顯提升，但聯(lián)合治療組優(yōu)于單純PVP組(92.5±7.1vs87.7±7.3，P<0.05)。Yang等[17]對比了聯(lián)合治療及外放療，其聯(lián)合組的生活質(zhì)量改變明顯優(yōu)于外放療組(P<0.001)。現(xiàn)有文獻及本研究結果表明，此聯(lián)合治療可有效改善生活質(zhì)量，且優(yōu)于單純PVP及外放療。

此外，我們觀察了患者附件轉移灶的大小變化，將CT平掃下附件轉移灶最大橫截面積作為比較標準。29例患者術前附件病灶最大橫斷面平均面積為(739.8±547.9)mm2；術后2個月為(294.0±321.2)mm2，減小約60.3%。神經(jīng)功能的恢復也反映出脊髓壓迫的減輕及附件轉移灶的縮小。故我們認為此聯(lián)合治療能有效縮小附件轉移灶，可恢復部分神經(jīng)功能。柳晨等[18]回顧了125I粒子植入治療脊柱轉移瘤14例，術后1年的局部控制率為62.5%，神經(jīng)功能恢復率71.4%。王皓等[19]對16例椎體及椎旁腫瘤行125I粒子植入治療后發(fā)現(xiàn)1年局部控制率64%，神經(jīng)功能恢復或者保留率93.75%。

本研究中，聯(lián)合治療的常見并發(fā)癥為骨水泥泄漏，其發(fā)生率為39.1%，但均無癥狀。骨水泥泄漏的風險因素包括椎體或椎弓根骨皮質(zhì)破壞、快速注射骨水泥、骨水泥低稠度和不連續(xù)的影像學監(jiān)視[20-21]。我們采用DSA持續(xù)監(jiān)視，于骨水泥黏稠期緩慢注入骨水泥，雖提高了放射劑量，但可降低骨水泥泄漏的發(fā)生率，且未發(fā)生肺栓塞、骨水泥脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥。由于125I粒子精確植入及其輻射劑量隨距離的增大而迅速減小[22-23]，并未發(fā)現(xiàn)放射性脊柱炎、放射性骨壞死等內(nèi)放射治療相關并發(fā)癥。

本研究仍有許多不足：(1) 病例數(shù)較少；(2) 未對腫瘤大小作精確測量、統(tǒng)計及隨訪；(3) 隨訪時間短，未隨訪碘粒子失效后的情況；(4) 缺乏PVP、125I粒子植入及放療等單種治療方法的對照，未比較不同方法間的療效。

綜上所述，PVP聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤，安全有效，在短期內(nèi)可明顯緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

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Thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra treated by combination of percutaneous vertebroplasty and125I seeds implantation

YANG Hui1，HE Shi-cheng2，GUO Jin-he2，F(xiàn)ANG Wen2，ZHU Guang-yu2，ZHU Hai-dong2，TENG Gao-jun2

(1.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China; 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective:To assess the efficacy and safety of the combination of percutaneous vertebroplasty(PVP) and125I seed implantation for thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra.Methods:An analysis was conducted on patients，who were treated with the combination of PVP and125I seed implantation during the period from July 2014 to June 2015 in our hospital.Visual analogue scale and EORTC QLQ-C30 were determined to evaluate the therapeutic efficacy.VAS and QLQ-C30 score were calculated before the operation as well as 1 week，2，4 and 6 months after the operation.The complication also was collected.Results:29 cases were collected according to the inclusion criteria and exclusion criteria.The mean amount of cement used for each diseased vertebral body was (3.2±1.2) ml.The mean radiation dose for each diseased appendix was (20.2±11.6) mCi.The patients were followed up for a mean of 5.4±1.2 months.After results were analyzed，we found that preoperative and postoperative VAS were 9.2±0.8，6.8±1.5，5.3±1.5，4.8±2.0，4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)，respectively;and that preoperative and postoperative EORTC QLQ-C30 were 11.3±8.6，24.4±13.8，41.1±15.9，42.9±19.8，44.1±16.5，respectively(F=29.8，P<0.001).The only complication was asymptomatic cement leakage.Conclusion:For the treatment of thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra，the combination of PVP and125I seed implantation can relief pain and improve quality of life safely and effectively．

percutaneous vertebroplasty;125I seed; thoracolumbar vertebral metastasis; appendix of vertebra

2016-03-01

2016-04-26

國家重點基礎研究發(fā)展計劃項目(2013CB733800，2013CB733803)；江蘇省自然科學基金重點項目(BK20130057)

楊輝(1991-)，男，浙江寧波人，在讀碩士研究生。E-mail:youngh0574@163.com

滕皋軍 E-mail:qjteng@vip.sina.com

楊輝，何仕誠，郭金和，等.經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合125I粒子植入治療累及附件的胸腰椎轉移瘤[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(5)：683-687.

R817.58; R738.1

A

1671-6264(2016)05-0683-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．008