介入或手術治療胰腺囊性病變82例臨床回顧

李楊，徐萍，徐敏

(1.南京醫科大學上海一院臨床醫學院 消化科，上海 200080；2.鹽城市第一人民醫院 消化科，江蘇 鹽城 224006)

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·論 著·

介入或手術治療胰腺囊性病變82例臨床回顧

李楊1，徐萍2，徐敏1

(1.南京醫科大學上海一院臨床醫學院 消化科，上海 200080；2.鹽城市第一人民醫院 消化科，江蘇 鹽城 224006)

目的:探究胰腺囊性病變的臨床表現、實驗室檢查、影像學等特點，為胰腺囊性病變的診治提供依據。方法:回顧性分析2004年至2014年南京醫科大學上海一院經介入或手術治療并最終經病理確診的胰腺囊性病變患者的臨床特點并結合文獻進行總結。結果:納入82例胰腺囊性病變患者，其中假性囊腫26例，先天性囊腫2例，潴留囊腫4例，漿液性囊性腫瘤14例，黏液性囊性腫瘤16例，導管內乳頭狀瘤12例，實性假乳頭狀瘤7例，神經內分泌腫瘤囊性變1例。超聲、CT、MRI、正電子發射計算機斷層顯像(PET- CT)、經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)及超聲內鏡(EUS)對囊性病變診斷準確率分別為16.6%、30.4%、37.8%、20%、40%及77.8%。16例胰腺假性囊腫行超聲內鏡引導下經胃壁內引流術，余66例患者行外科手術治療。結論:胰腺囊性病變多無特征性臨床表現，CT、MRI和EUS為囊性病變診斷的重要方法，對除假性囊腫外的其他病理類型，應積極采取手術治療。

胰腺囊性病變； 胰腺囊性腫瘤； 胰腺囊腫

胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions)是以胰腺囊性或囊實性占位為特點的一組疾病，分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變即胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)，常見類型包括黏液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、導管內乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、實性假乳頭瘤(solidpseudopapillary neoplasm，SPN)等。不同類型的胰腺囊性病變的治療方法、預后存在較大差異，對其分類診斷、規范化治療是臨床上的重要問題。本研究回顧性分析了經介入或手術治療確診的82例胰腺囊性病變患者的診斷和治療方法，為此類疾病的科學診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2004年至2014年南京醫科大學上海一院經介入或手術治療并最終經病理診斷的胰腺囊性病變患者82例，所有病例臨床資料完整。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料包括基本信息、主訴、體格檢查、生化檢查、影像檢查、治療資料、病理資料等，進行回顧性分析。

1.3 統計學處理

使用SPSS 19.0進行數據統計，計量資料采用t檢驗或ANOVA檢驗，率的比較采用χ2檢驗或精確概率方法。

2 結 果

2.1 患者一般資料

82例患者中，男36例，女46例，男女比例為1∶1.3；年齡11～80歲，平均(54.4±16.6歲)。見表1。

表1 患者一般資料及實驗室檢查

Tab 1 General data and laboratory examination

a 假性囊腫與PCN(SCN、MCN、IPMN、SPN)相比

注：表中數據單位除標注者外都為例

2.2 臨床表現

中上腹隱痛或疼痛占53.7%(44/82)，上腹部飽脹、不適占11.0%(9/82)，有惡心、嘔吐癥狀的占17%(14/82)，30.4%(25/82)的病人無任何不適，為偶然或體檢時發現。26例假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎病史或外傷史，3例IPMN及1例MCN有急性胰腺炎病史。

2.3 實驗室檢查

所有患者均行血常規及生化、治療前血淀粉酶、腫瘤指標檢查。治療前血淀粉酶升高12例，其中假性囊腫10例，IPMN 2例，且2例IPMN患者血淀粉酶均未超過正常值3倍。CA19- 9升高6例，其中SCN 1例，MCN 3例，IPMN 2例，均為惡性病變；CEA升高2例，分別為SCN和MCN各1例；CA242升高2例，分別為MCN和IPMN各1例。CEA和CA242升高患者均伴隨CA19- 9的升高。見表1。

2.4 影像學檢查

患者中72例行肝膽胰脾彩超檢查，發現囊性病變40例，發現率為55.6%；準確判斷性質12例，均為胰腺假性囊腫，診斷準確率16.6%(12/72)；未定性患者中4例患者進行超聲造影檢查，仍未準確定性。69例患者行CT或增強CT檢查，囊性病變檢出率為100%，明確判定病變性質21例，診斷準確率30.4%(21/69)。本組患者有37例行MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，明確診斷囊性病變性質14例，準確率為37.8%，其中明確診斷IPMN 7例，診斷準確率為63.6%(7/11)，其余患者被診斷為胰腺囊性占位(未定性)。5例患者行正電子發射計算機斷層顯像(PET)- CT檢查，僅1例IPMN被準確判斷。10例合并膽管或胰管問題的患者行經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術，術后診斷準確率為40%(4/10)，其中IPMN 3例均符合最終病理診斷。18例患者行超聲內鏡(EUS)檢查，9例患者明確分類，準確率為50%(9/18)，結合囊液分析，14例患者明確診斷，準確率為77.8%(14/18)，與CT和MRI相比差異具有統計意義(P<0.01)。見表2。

表2 患者影像學檢查結果 例

Tab 2 Imageological examination cases

注：括號內為采取該檢查方式的總人數

2.5 治療方法及結果

16例胰腺假性囊腫行超聲內鏡引導下經胃壁引流術；余66例患者行外科手術治療：其中10例患者行假性囊腫外科手術內引流，余根據腫瘤部位的不同，分別采取胰十二指腸切除術、胰段切除術和胰體尾部切除術。治療后患者臨床癥狀改善，出院后未因復發再次入院。

2.6 病理類型

所有患者均經內鏡下穿刺或外科手術取得組織進行病理檢查，提示囊性病變直徑0.6～15 cm，平均(5.2±2.0)cm；病變位于胰腺頭頸部32例(39%)，體尾部50例(61%)；良性病變73例(89.0%)，惡性病變9例(11.0%)。發現假性囊腫26例(31%)，先天性囊腫2例(2.4%)，潴留囊腫4例(4.9%)，MCN 14例(17.1%，其中囊腺癌1例)，SCN 16例(19.5%，其中囊腺癌4例)，IPMN 12例(14.6%，其中乳頭狀癌2例)，SPN 7例(8.5%)，神經內分泌腫瘤囊性變1例(1.2%)。

3 討 論

迄今為止，胰腺囊性病變尚缺乏大規模流行病學數據，有研究報道其檢出率在0.7%～24.3%[1- 3]。隨著醫學影像學的不斷發展，胰腺囊性病變的檢出率不斷提高[4]，本研究資料的病例數也呈現逐年上升趨勢。胰腺囊性病變多發生于50～60歲女性[5]，本組資料與之相符；發病前多缺乏特異性癥狀[6]，本組中有上腹隱痛或疼痛者占53.7%，但并非特異性癥狀，可能為囊腫未早期診療，逐漸增大引起；另有30.4%病人無任何癥狀。胰腺假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎或創傷病史，而部分IPMN患者也具有急性胰腺炎病史，值得關注。

胰腺囊性病變相關實驗室指標的臨床診斷價值較低，假性囊腫伴胰腺炎者血淀粉酶升高，具有診斷價值。惡性囊性病變患者血清CA19- 9及CEA顯著升高[7]，本研究中9例惡性腫瘤患者中，7例CA19- 9升高，提示CA19- 9在區分囊性病變良惡性上具有一定價值。

影像學檢查是胰腺囊性病變診斷的主要方法。彩超是最常用的普查辦法，但易受氣體干擾。本組資料中，B超對囊性病變的發現率為55.6%，準確率為16.6%， 且準確診斷病例均為假性囊腫。超聲造影可進一步明確判斷普通彩超未能明確的胰腺病變[8]，而本研究4例造影患者也未能進一步明確病理類型，提示超聲檢查并非囊性病變的首選檢查手段。CT和MRI是診斷囊性腫瘤的重要方法，其對腫瘤囊壁的血供、與周圍臟器的關系、囊內贅生物的強化情況以及囊液性狀有良好的顯示，有助于判斷病變性質[9]。本研究CT和MRI的診斷準確性為30.4%和37.8%，明顯低于Bassi等[10]和Procacci等[11]報道的60%和74%，可能與研究樣本量過少、影像醫師對本類疾病認識程度較低有關。本研究同時發現，MRI/MRCP診斷IPMN較其他方式準確性高(P<0.01)。PET- CT是迄今最先進的臨床影像技術之一，目前尚缺乏評估PET- CT在胰腺囊性病變中診斷價值的臨床資料，需要進一步探索。

EUS可排除氣體干擾，評估囊性病變的囊壁(厚度、形態、腫塊或乳頭狀突起)和囊內結構(分隔、黏液及碎片)，檢查胰腺導管和胰腺實質，檢出之前未發現的囊性或實性病變，為診斷提供額外的信息，其診斷的準確率為40%～93%[12]?；贓US的內鏡超聲引導下細針穿刺活檢不僅可獲取標本用于細胞學或組織學診斷，并可抽吸囊液，通過檢測其性狀、淀粉酶水平、腫瘤標志物和其他分子標志物輔助診斷。國內外多項研究[13- 15]結果顯示，EUS聯合囊液細胞學、腫瘤指標、淀粉酶等檢查可提高對PCNs診斷的準確性。Canto等[16]認為EUS及MRI比CT更適合于胰腺腫瘤病變的篩查，尤其是直徑小、囊性為主的病灶，二者在病變數量、大小和位置的判斷上具有良好的一致性。本研究顯示，EUS診斷準確率為77.8%，明顯優于CT和MRI，與國內外報道一致，提示EUS是診斷胰腺囊性病變最為敏感的方法。

對于假性囊腫，多數可隨訪觀察，當合并感染或有明顯壓迫癥狀時，則需要手術或介入處理；外科手術則是胰腺囊性腫瘤治療的首選方法[5]。本研究中66例手術患者均獲得較好療效，未因腫瘤復發再次入院。本組病例中，最常見的病理類型依次為假性囊腫、SCN、MCN、IPMN、SPN、潴留囊腫、先天性囊腫、神經內分泌癌囊性變。病理類型與相關文獻報道[5- 6]基本一致。

綜上所述，胰腺囊性病變早期多無典型臨床表現，CT、MRI可作為囊性病變的首選檢查方法，EUS為判斷囊性病變性質重要的診斷方法，結合囊液分析可提高診斷準確率。對除假性囊腫外的其他病理類型，應積極采取手術治療。

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Pancreatic cystic lesions treated by interventional therapy or surgery：a retrospective analysis of 82 cases

LI Yang1，XU Ping2，XU Min1

(1.Department of Gastroenterology，Shanghai General Hospital of Nanjing Medical University，Shanghai 200080，China；2.DepartmentofGastroenterology，YanchengFirstPeople’sHospital，Yancheng224006，China)

Objective： To summarize the clinic characteristics of pancreatic cystic lesions and provide basis for diagnosis and treatment of the disease. Methods: The clinical data of patients with pancreatic cystic lesions from 2004 to 2014 in Shanghai General Hospital of Nanjing Medical University was retrospectively analyzed. Results: Eighty- two patients with pancreatic cystic lesions were enrolled in the investigation，of whom 26 patients were pancreatic pseudocyst，4 retention cyst，2 congenital cyst，14 serous cystic neoplasm(SCN)，16 mucinous cystic neoplasm(MCN)，12 intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)，7 solidpseudopapillary neoplasm(SPN) and 1 was pancreatic neuroendocrine cystic tumor. The diagnostic accuracy rates of B ultrasound，CT，MRI/MRCP，PET- CT，ERCP and EUS were 16.6%，30.4%，37.8%，20%，40% and 77.8% respectively.Sixteen cases of pancreatic pseudocysts were treated by EUS- guided transgastric drainage and the others received laparotomy. Conclusion: Pancreatic cystic lesion has no special and typical clinical manifestations. CT，MRI/MRCP and EUS play an important role in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. All cystic lesions except pancreatic pseudocyst should be treated by surgery．

pancreatic cystic lesion; pancreatic cystic neoplasm; pancreatic cystic

2016- 02- 03

2016- 03- 18

江蘇省研究生培養創新工程項目(SJLX15_0433)

李楊(1990-)，男，安徽滁州人，在讀碩士研究生。E- mail：ayly0550@163.com

徐敏 E- mail：xumin73@126.com

李楊，徐萍，徐敏.介入或手術治療胰腺囊性病變82例臨床回顧[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(4)：523- 526．

R657.52

A

1671- 6264(2016)04- 0523- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.011