前交叉韌帶部分斷裂后加強性單束重建術與保守治療的療效比較

李彬，王延芳，沈鵬，白倫浩

(中國醫科大學附屬盛京醫院 關節運動醫學外科，遼寧 沈陽 110022)

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·論 著·

前交叉韌帶部分斷裂后加強性單束重建術與保守治療的療效比較

李彬，王延芳，沈鵬，白倫浩

(中國醫科大學附屬盛京醫院 關節運動醫學外科，遼寧 沈陽 110022)

目的：研究前交叉韌帶(ACL)部分斷裂后加強性單束重建手術與保守治療的療效差異，以指導臨床治療。方法：回顧性收集48名ACL部分斷裂患者，根據治療方法分成保守治療組(21例)與加強性單束重建術組(27例)兩組，所有患者隨訪兩年，評價指標包括IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、膝關節活動度(ROM)和kneelax關節動度測量儀測量結果。結果：保守治療組兩年隨訪結束時膝關節功能評分顯著高于受傷時(P<0.05)，kneelax測量結果與受傷時差異無統計學意義(P>0.05)；加強性單束重建術組膝關節功能評分及kneelax測量結果術后較術前顯著提高(P<0.05)，隨訪兩年結束時kneelax測量結果顯著高于保守治療組(P<0.05)，而膝關節功能評分結果及ROM較保守治療組差異無統計學意義(P>0.05)。結論：ACL部分斷裂后采用加強性單束重建手術治療比保守治療更有利于患膝穩定性的恢復。

前交叉韌帶； 部分斷裂； 保守治療； 重建； 關節鏡

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是運動醫學中常見的損傷，據統計，有10%～28%的患者是ACL部分斷裂[1]。對ACL部分斷裂患者，傳統的治療是制動、康復鍛煉等保守方法，并對部分患者取得了令人滿意的療效[2- 3]。解剖學研究表明，根據ACL韌帶纖維的位置可分為前內側束和后外側束，生物力學測試證實兩束韌帶纖維在膝關節不同角度時發揮的作用是不同的，協同維持膝關節的穩定性[4]。據此一些運動醫學醫生提出應該在保留ACL完整的前內側束或后外側束的前提下，選擇性重建損傷的后外側束或前內側束，稱為加強重建術，認為有利于膝關節穩定性和本體感覺的恢復[5- 7]。本研究回顧性收集ACL部分損傷患者48例，對分別采用保守治療(conservative treatment)和加強性單束重建術(augmentation reconstruction)治療的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

2003年3月至2009年12月我院收治了48例ACL部分斷裂患者，診斷依據：(1) 患膝外傷史及受傷機制；(2) 患膝的體格檢查，包括Lachman試驗、前抽屜試驗和軸移試驗，并與健側膝關節對比；(3) kneelax關節動度測量儀檢測關節穩定性，一般與健側膝關節相比患膝前向移位介于3～5 mm之間，ACL部分損傷可能性較大[8- 10]；(4) 膝關節MRI檢查可見ACL信號模糊、韌帶纖維呈波紋狀、連續性中斷，提示ACL損傷，但至少有一個層面可見韌帶纖維連續性存在，處于張力狀態而徑直連接脛骨和股骨，提示ACL部分斷裂。合并半月板和其他韌帶損傷或者對側膝關節韌帶損傷的患者不包括在本研究內。根據治療方法的不同將患者分成保守治療組(CT組，21例)和加強性單束重建術組(AR組，27例)兩組，兩組患者基本資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者基本資料

Tab 1 General data of patients in the two groups

基本資料CT組(n=21)AR組(n=27)(男∶女)/例15∶618∶9年齡/歲25．9±5．127．1±6．2體重指數/kg·m-227．1±5．226．9±5．3受傷原因/例 交通事故67 運動傷912 摔倒68kneelax測量結果/mm4．5±1．14．3±0．9ROM/(°)98．5±20．4109．7±27．9Lysholm評分67(56～89)65(51～87)Tegner評分3(1～5)3(1～5)

注：ROM為膝關節活動度(range of motion)；括號中數值表示分值范圍

1.2 治療方法

CT組患者予支具制動，理療和康復鍛煉。

AR組患者予關節鏡下加強性單束重建術治療，過程如下：麻醉成功后，采用標準膝關節鏡前內側及前外側入路，常規檢查關節內解剖結構，確認ACL部分斷裂及殘存韌帶纖維比例和張力狀態。清除斷裂的ACL韌帶纖維，但保留脛骨和股骨韌帶止點處的殘端。取自體半腱肌肌腱，對折后1號可吸收線編織縫合肌腱游離端備用。在保護損傷ACL殘存韌帶纖維前提下，分別于斷裂的前內側束或后外側束脛骨及股骨止點解剖印跡中心鉆入克氏針(股骨側克氏針的鉆入需要經過另開的前內側輔助切口)，并擴至與雙股自體半腱肌肌腱相同的直徑。將自體半腱肌肌腱穿過脛骨及股骨骨隧道后，股骨端采用帶袢紐扣鋼板內固定系統(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定，用力牽拉移植物遠端，同時反復屈伸活動膝關節幾次，使紐扣鋼板緊壓股骨隧道外皮質，然后用力拉緊移植物，界面螺釘(Smith & Nephew， Inc. Endoscopy Division， USA)固定移植物脛骨側。

1.3 康復方法

CT組患者：傷后佩戴支具12周。傷后即開始踝泵訓練和直腿抬高練習增強股四頭肌肌力；傷后第1周開始扶拐患肢部分負重下床活動，逐漸增加活動量；傷后3周開始膝關節屈曲練習，6周恢復正常活動范圍，6～8周棄拐患肢完全負重行走。患者傷后2個月可恢復日常活動，3個月可進行輕度體育活動，6個月可完全恢復受傷前同水平的體育運動。

AR組患者：術后佩戴支具12周。術后即開始踝泵訓練和直腿抬高練習增強股四頭肌肌力；術后第1周開始扶拐患肢部分負重下床活動，并開始膝關節屈曲練習；術后6周恢復正?；顒臃秶?，并棄拐患肢完全負重行走。患者術后3個月可恢復日?；顒?，6個月可進行輕度體育活動，12個月可進行劇烈的體育運動。

1.4 評價指標

于ACL損傷后或重建術后6、12、24個月進行隨訪。收集隨訪兩年時的數據用于統計分析。評價指標包括Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分、膝關節活動度(ROM)和kneelax關節動度測量儀測量結果，其中后者的最終結果是患側膝與健側膝測量結果的差值。

1.5 統計學處理

2 結 果

通過kneelax測量儀的測量評價患膝的穩定性，與健側膝對比后得出結果。CT組治療前后患膝穩定性差異無統計學意義(P>0.05)，AR組手術后患膝穩定性有顯著提高(P<0.05)，且顯著強于CT組治療后(P<0.05)?；枷リP節功能評價指標(包括ROM、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC評分)，兩組患者治療后都顯著強于治療前(P<0.05)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

3 討 論

膝關節ACL單發損傷很常見，幾乎占膝關節韌帶損傷的一半，是膝關節不穩最常見的原因[11- 12]?？傮w上，ACL損傷又可以被分成完全斷裂和部分斷裂兩種情況。ACL部分斷裂的臨床表現由于與多種膝關節疾患的表現類似[13]，診斷困難而一度被忽視。隨著對膝關節解剖學和生物力學研究的深入，ACL部分斷裂對膝關節穩定性的危害日益受到重視，出現了很多對ACL部分斷裂后病理改變、生物力學變化和診斷要點等的臨床和基礎研究，但對ACL部分斷裂的治療仍然存在爭議。本研究比較了保守治療與加強性單束重建術兩種方法治療ACL部分斷裂的療效，發現兩者都可以改善患膝的功能，但在恢復膝關節穩定性方面，后者優于前者。

表2 兩組患者隨訪2年時結果

Tab 2 Outcomes at 2- year follow- up

隨訪指標CT組(n=21)AR組(n=27)kneelax測量結果/mm4．7±1．81．6±1．0ROM/(°)122．3±10．4126．3±11．9Lysholm評分88(63～100)85(59～100)Tegner評分6(1～9)6(1～9)IKDC評分 正常1317 近似正常79 異常11 極度異常00

注：括號中數值表示分值范圍

目前認為ACL部分斷裂后的保守治療措施包括制動、支具保護、理療和系統的康復鍛煉。雖然沒有明確的證據證明穿戴支具對ACL部分斷裂的病情恢復有幫助，但因為確實有韌帶纖維的斷裂，從安全的角度上，現有研究都認為在傷后急性期內患膝應該予支具保護。通過采取合理的保守治療措施后，一些運動醫學醫生認為可以使ACL部分斷裂患者獲得滿意的療效，甚至能恢復到受傷前的運動水平。Sommerlath等[2]對19例ACL部分斷裂患者進行保守治療并隨訪15年發現，所有患者患膝功能狀況良好，關節穩定性與受傷時類似，雖然有超過一半的患者有輕度關節退變的表現，但作者認為與受傷時患膝關節軟骨和半月板的損傷有關。Kocher等[3]對45例ACL部分斷裂的青少年患者進行兩年隨訪，發現對兒童和骨骺未閉合的青少年ACL部分損傷患者，給予保守治療可以獲得滿意療效。本研究對ACL部分斷裂患者采取保守治療措施后，療效與上述報道類似。

但也有許多研究結果表明保守治療對ACL部分斷裂者療效欠佳。Noyes等[14]臨床隨訪32例ACL部分斷裂患者兩年，發現38%的患者ACL逐漸由部分斷裂進展為完全斷裂，并認為對ACL部分斷裂患者給予保守治療會降低其運動水平。Fruensgaard等[15]觀察了41名保守治療的ACL部分斷裂患者，17個月后51%的患者發展為ACL完全斷裂，雖然這些患者并沒有明顯的癥狀，但運動水平明顯降低。Fritschy等[16]對43名ACL部分斷裂患者經過4.5年的隨訪觀察，發現42%的患者發展為ACL完全斷裂。Danylchuk等[17]認為ACL由部分斷裂發展為完全斷裂的內在機制是營養血管的痙攣、閉塞導致韌帶纖維壞死。由此可見，ACL部分斷裂后，損傷的ACL強度不會恢復，甚至可能會加重，而通過系統的康復訓練，提高膝關節周圍肌肉、肌腱和韌帶的代償能力，是患膝功能恢復的原因。本研究納入的患者中沒有從事劇烈對抗運動的專業運動員和業余愛好者，所以也未能觀察ACL部分斷裂保守治療后是否會降低患者的運動水平。

為了徹底恢復ACL部分斷裂后患膝穩定性，恢復受傷前的運動強度，也避免由于患膝微動導致的關節退變，目前許多運動醫學醫生認為應該對ACL部分斷裂予以手術治療?，F有的ACL部分斷裂手術治療方法包括ACL完全重建術和選擇性單束加強重建術兩種。由于后一種手術方法保留了ACL未損傷組織內的本體感受器和血運，不但可以促進本體感覺的恢復，而且由于生物愈合潛力的保留能使移植物迅速再生，達到更早地恢復患膝穩定性的目的[18]，所以近年來選擇性單束加強重建術治療ACL部分斷裂逐漸流行。Ochi等[5]對45例ACL部分斷裂患者進行加強性單束重建術，隨訪兩年發現，KT- 2000測試患膝穩定性結果由術前的3.3 mm降低為術后的0.5 mm，角度復制試驗測試本體感覺結果由1.6°降低為0.3°，Lysholm評分由74(44～100)提高為100(81～100)，都有顯著改善。Abat等[6]對28例ACL部分斷裂患者根據韌帶斷裂位置進行選擇性重建前內側束或后外側束治療，術后平均隨訪2.5年，Lysholm評分從術前的66.1/65.5(前內側束組/后外側束組)提高到96.6/95.2，力學測試患膝穩定性與健側膝無顯著差異，所有患者都恢復與受傷前一樣的運動水平。Sonnery- Cottet等[7]回顧性分析了54例ACL部分斷裂患者，分別采用加強性單束重建術和標準單束重建術治療，術后隨訪1.5年，主觀IKDC評分分別由術前的55.8和56.8提高到86.2和85.7，Lysholm評分由69.9和71.1提高到90.9和91.8，力學測試患膝穩定性由5.0 mm和5.1 mm降低為1.2 mm和1.9 mm，都較術前明顯改善，但兩組間術后結果無顯著差異。Berruto等[19]也比較了加強性單束重建術和傳統單束重建術治療ACL部分斷裂的療效差異，術后隨訪12個月，發現無論是膝關節功能評分還是患膝穩定性測試，兩種方法都沒有顯著差異。但作者認為前一種方法由于保留了周圍的神經血管組織而有利于移植物的“再韌帶化”過程，能促進患膝功能的恢復。本研究采用加強性單束重建術選擇性重建ACL斷裂的韌帶部分，保留完整的韌帶纖維，術后不僅患膝功能明顯改善，力學穩定性也明顯提高，與上述報道結果類似。

本研究最大缺點是隨訪時間短。畢竟兩種治療方法對患膝穩定性的改善是有顯著差別的，而這種差別對患膝關節軟骨、半月板的影響應該隨著觀察時間的延長會有所變化。其次就是本研究納入的患者中沒有從事劇烈運動的職業運動員或業余愛好者，未能比較兩種治療方法對這種極限情況下恢復運動水平的影響。

本研究結果顯示，采用保守治療方法和加強性單束重建術治療ACL部分斷裂患者，都可使患膝功能得到顯著改善，但在恢復膝關節力學穩定性方面，后者優于前者。

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A comparison of clinical outcome of augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament tears

LI Bin，WANG Yan- fang，SHEN Peng，BAI Lun- hao

(Institute of Joint and Sport Medicine，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110022，China)

Objective: To compare the outcomes between augmentation reconstruction technique and conservative treatment for partial anterior cruciate ligament(ACL) tears. Methods: Forty- eight patients with partial ACL tears were divided into conservative treatment group (n=21) and augmentation reconstruction group(n=27)with a minimum follow- up of 2 years. Clinical outcomes were evaluated just after the injury and at the latest follow- up with several parameters， including the International Knee Documentation Committee(IKDC) score， Lysholm knee score， Tegner activity rating， range of motion(ROM) and the kneelax arthrometer. Results: In the conservative treatment group， the functional outcomes were improved significantly at 2- year follow- up(P<0.05)， and no difference was found in the knee laxity outcomes (P>0.05). In the augmentation reconstruction group， the functional and the knee laxity outcomes were improved significantly between the pre- operative and post- operative assessment(P<0.05). Meanwhile， the knee stability was significantly improved in the augmentation reconstruction group compared with that in the conservative treatment group at 2- year follow- up(P<0.05)， and in terms of functional and ROM outcomes there were no statistically differences between the two groups(P>0.05).Conclusion: Our study indicates that augmentation reconstruction technique is more beneficial to the knee stability than conservative treatment for the partial ACL tears．

anterior cruciate ligament; partial tear; conservative treatment; reconstruction; arthroscopy

2016- 03- 28

2016- 04- 10

遼寧省自然科學基金優秀人才培育項目(2014021011)

李彬(1975-)，男，遼寧朝陽人，副教授，醫學博士。E- mail:lib@sj- hospital.org

李彬，王延芳，沈鵬，等.前交叉韌帶部分斷裂后加強性單束重建術與保守治療的療效比較[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(4)：491- 495．

R686.5

A

1671- 6264(2016)04- 0491- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.004