年齡因素對保守治療發育性髖關節脫位患兒股骨頭壞死發生率的影響*

陳世海，李衛平△，劉 超

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2天津市胸科醫院

年齡因素對保守治療發育性髖關節脫位患兒股骨頭壞死發生率的影響*

陳世海1，李衛平1△，劉 超2

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2天津市胸科醫院

目的：探討年齡因素對保守療法治療發育性髖關節脫位患兒股骨頭壞死發生率的影響。方法：將68例(99髖)患兒根據患兒年齡大小分為≤12個月、13～15個月、≥16個月組3個年齡段。3個年齡段患兒均采用相同的保守治療方法，統計治療結果及股骨頭壞死發生情況。結果：優良率12月以下患兒為93.75%，13～15個月以下患兒為81.48%，16個月以上患兒為70.00%。≤12個月年齡組與13～15個月年齡組比較，差異無統計學意義(P＜0.05)；13～15個月年齡組與≥16個月年齡組比較，差異無統計學意義(P＜0.05)；≤12個月年齡組與≥16個月年齡組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。99髖中出現股骨頭缺血壞死41髖(41.4%，41/99)，其中12個月以下患兒5髖 (15.6%，5/32)，13～15個月患兒18髖 (66.7%，18/27)，16個月以上患兒18髖(45.0%，18/40)。股骨頭缺血壞死發生概率3個年齡段間兩兩比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論：年齡因素與中西醫結合治療兒童發育性髖關節脫位后并發股骨頭壞死發生率、治療效果及脫位程度等密切相關。

髖關節脫位，發育性；股骨頭壞死；年齡；保守治療

發育性髖關節脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)是兒童最常見的四肢畸形［1-3］。其閉合復位成功率偏低，殘余畸形率高，多數需要二次手術，其中股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femeral Head，ONFH)已經成為髖關節脫位治療的中心問題［4-5］。研究表明，一些年齡接近18個月的患兒保守治療中股骨頭壞死的發生率過高，常影響治療方案的選擇［6］。經查閱文獻發現，關于年齡因素與發育性髖關節脫位保守治療并發股骨頭壞死相關性的研究較少。近年來，筆者采用中西醫結合療法保守治療68例發育性髖關節脫位患兒，旨在明確年齡因素對中西醫結合療法保守治療發育性髖關節脫位并發股骨頭壞死的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年10月至2015年10月就診的發育性髖關節脫位患兒中隨機選取68例(99髖)患兒為觀察對象，其中男8例(16髖)，女60例(83髖)；年齡≤12個月19例(32髖)，Ⅰ度脫位7髖，Ⅱ度18髖，Ⅲ度7髖，Ⅳ度0髖；13～15個月21例(27髖)，Ⅰ度脫位0髖，Ⅱ度2髖，Ⅲ度10髖，Ⅳ度15髖；≥16個月28例(40髖)，Ⅰ度脫位3髖，Ⅱ度15髖，Ⅲ度11髖，Ⅳ度11髖。

1.2 納入標準 納入：1)符合DDH診斷標準者；2)患者監護人知情同意并簽署知情同意書者；3)在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，試驗中遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》。

1.3 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)神經源性髖關節脫位者；3)多發性關節攣縮、腦癱、多種綜合征、化膿性髖關節炎合并髖關節脫位患者；4)放棄保守治療及影像資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 手法 復位固定術前均行患肢手法按摩與皮膚牽引。左手按壓骨盆，右手牽引患肢，牽引下把患側髖關節內收、外展和屈曲，2次/d，5 min/次，連續治療2周。在患肢體完全松弛情況下進行X線攝片，若顯示股骨頭接近髖臼水平即在全身麻醉下實施手法復位。

1.4.2 人類位石膏固定 復位后，檢查髖關節安全角，若安全角小于20°則行髖關節切開復位，清理關節囊內占位，所有患髖術中均行髖關節造影以證實復位良好，之后使用3期固定，每期3個月，Ⅰ期采用人類位，雙髖屈髖90～110°，外展65°內，3個月后拆除Ⅰ期石膏，更換Ⅱ期石膏，減少髖外展及屈髖角度，石膏固定至膝上，鼓勵膝關節活動，Ⅲ期采用蛙式支具固定雙髖，總療程為9個月。

1.4.3 中藥治療 內服生脈成骨片，其主要成份為木豆葉，0.25 g/次，3次/d，連續服用3～6個月。

該綜合療法的總療程9個月，其中Ⅰ期石膏固定后、術后4周、3個月復查X線，Ⅱ期石膏固定后、術后3個月復查X線，Ⅲ期支具固定后、固定3個月后復查X線，直至平片顯示股骨頭骨骺密度完全趨于一致。

1.5 評估方法 記錄患兒中西醫結合治療前后的臨床資料及X線平片檢查結果，治療前采用Tonnis分級方法評估患兒發育性髖關節脫位的嚴重程度，依據Salter制定的標準判斷股骨頭缺血壞死的程度。在骨盆正位X線平片上測定髓臼指數，代表患兒髖臼發育的程度。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 優良率12月以下患兒為93.75%，13～15個月患兒為81.48%，16個月以上患兒為70.00%?！?2個月年齡組與13～15個月年齡組比較，差異無統計學意義(P＜0.05)；13～15個月年齡組與≥16個月年齡組比較，差異無統計學意義(P＜0.05)；≤12個月年齡組與≥16個月年齡組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各個年齡段患兒臨床療效比較

2.2 不同脫位程度并發股骨頭壞死情況 全部患兒均獲連續隨訪，隨訪時間為0.8～3.5年，平均(1.6±0.5)年。99髖中出現股骨頭缺血壞死41髖 (41.4%，41/99)，其中12個月以下患兒5髖 (15.6%，5/32)，13～15個月患兒18髖(66.7%，18/27)，16個月以上患兒18髖(45.0%，18/40)。股骨頭缺血壞死發生概率3個年齡段間兩兩比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各個年齡段不同脫位程度患兒股骨頭壞死發生情況比較

3 討論

DDH治療往往要面臨兩個核心難題，首先是能否獲得穩固的髖關節同心圓復位；其次是能否有效降低ONFH的發生概率［7-9］。ONFH能夠引起多種繼發性臨床變化，包括：扁平髖、雙下肢長度不同、髖臼發育不良等，嚴重者可造成髖關節遠期功能的損害，導致患者不得不提前接受全髖關節置換手術治療［10-11］。影響ONFH發生的因素十分多，如患者進行復位時的年齡、性別、股骨頭發育情況、復位時髖關節脫位嚴重程度等，諸多因素最終可導致髖關節腔內壓力上升，造成股骨頭血供減少，進而表現出缺血性改變進行性加重。隨患兒年齡增長，以上因素作用時間不斷累加，因此年齡成為了其中的核心因素［12-13］。

目前，國內外學者均將18個月齡作為DDH選擇保守療法和手術療法的時間分界點［14-15］。本研究結果顯示，隨患兒月齡的增大，特別是超過13個月的發育性髖關節脫位患兒經保守治療后有半數以上出現了ONFH，提示保守治療主要適用于低月齡組患兒［16-17］。

本研究顯示：股骨頭缺血壞死發生概率3個年齡段間兩兩比較，差異均有統計學意義。ONFH發生率在不同脫位程度時隨月齡增大呈逐漸上升趨勢，說明髖關節脫位程度加重的同時其致缺血的作用隨時間不斷累積，形成惡性循環，是造成股骨頭缺血壞死的主要成因，本結論與國內外多數研究結論相同［18］，年齡因素與保守治療兒童發育性髖關節脫位后并發股骨頭壞死發生率、治療效果及脫位程度等密切相關［19］。因此，時間因素可以作為發育性髖關節脫位選擇保守療法和手術療法的重要參考指標。

［1］ 張建立，楊建平.發育性髖關節發育不良診療指南［C］.北京：第七屆全國小兒骨科學術會議，2009：29-31.

［2］ 吉士俊，周永得.先天性髖脫位治療后的股骨頭缺血性壞死［J］.中華骨科雜志，1985，5(4)：381-383.

［3］ 邊臻，郭源，田偉.閉合復位治療發育性髖關節脫位發生股骨頭缺血性壞死的相關因素分析［J］.中華小兒外科雜志，2008，29(11)：678-681.

［4］ 許瑞江，馬承宣，李浩宇.發育性髖關節脫位治療后股骨頭壞死的分型探討［J］.中國醫學影像學雜志，2005，12(6)：405-407.

［5］ 邊臻，郭源，田偉.閉合復位治療發育性髖關節脫位發生股骨頭缺血壞死的相關因素分析［J］.中華小兒外科雜志，2008，29(11)：678-681.

［6］ 余希臨，沈先濤.發育性髖關節脫位閉合復位時關節腔壓力改變與股骨頭缺血性壞死的關系［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(15)：1186-1188.

［7］ 王康，趙群.發育性髖關節脫位閉合復位的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(13)：1111-1113.

［8］ 白傳卿，孫軍，袁毅，等.年齡因素與發育性髖關節脫位保守治療并發股骨頭缺血性壞死的相關性研究［J］.中國骨與關節外科雜志，2012，5(3)：203-206.

［9］ 李衛平，王華明.發育性髖關節發育不良［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(52)：9851-9854.

［10］蔣小蒙.小兒先天性髖關節脫位的X線特征分析［J］.中國實用鄉村醫生雜志，2014，21(8)：45-46.

［11］張敬東，易先宏，吳道珠，等.新生兒及嬰兒發育性髖關節異常早期篩查及早期治療的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(4)：277-279.

［12］張宗武，韓立建，關濤.發育性髖關節脫位閉合復位治療后髖臼發育變化觀察［J］.中國中醫骨傷科雜志，2014，22(8)：27-29.

［13］劉飛，樓躍，唐凱，等.發育性髖關節脫位術后股骨頭缺血性壞死的影響因素［J］.江蘇醫藥，2011，37(5)：572-574.

［14］徐宏文，黎藝強，李敬春，等.發育性髖關節脫位閉合復位術后髖臼發育及其影響因素的研究［J］.中華小兒外科雜志，2014，35(9)：703-707.

［15］賀紅偉，中西醫結合治療發育性髖關節發育不良［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2013.

［16］孫德立，黎立.中西醫結合治療先天性髖脫位方法的選擇與應用［J］.中醫正骨，1995，7(6)：8-10.

［17］寧志杰.中西醫結合實現骨科新突破［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(1)：5-6.

［18］聶柳音.中藥配合手術治療小兒發育性髖關節脫位的療效觀察［J］.中醫臨床研究，2011，3(12)：78-79.

［19］祁鵬，孫宗林，李穎.中西醫結合治療小兒先天性髖關節脫位70例臨床觀察［J］.求醫問藥：下半月刊，2011，9(7)：183-183.

The Influence of Age on the Incidence of Femoral Head Necrosis of the Children with Developmental Dislocation of the Hip Who Received Conservative Treatment

CHEN Shihai1,LI Weiping1△,LIU Chao2
1 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China;
2 Tianjin Chest Hospital

Objective:To explore the influence of age on the incidence of femoral head necrosis of the children with developmental dislocation of the hip who accepted conservative treatment.Methods:All 68 children (99 hips) were divided into three groups according to their ages:younger than 12 months,13 to 15 months,older than 16 months.All the children accepted the same conservative therapy,the results and the incidence of femoral head necrosis were statistically analyzed.Results:The excellent rate of the children younger than 12 months was 93.75%,the rate of the children aged from 13 to 15 months was 81.48%,and that of the children older than 16 months was 70.00%.The difference had no statistical meaning in the comparison between the children younger than 12 months and from 13 to 15 months(P＜0.05);the difference showed no statistical meaning in the comparison between the children aged from 13 to 15 months and older than 16 months(P＜0.05);the difference had statistical meaning in the comparison between the children younger than 12 months and older than 16 months (P＜0.05).There were 41 hips with femoral head necrosis among 99 hips(41.4%,41/99),five hips among the children younger than 12 months(15.6%,5/32),18 hips among the children aged from 13 to 15 months(66.7%,18/27),and 18 hips among the children older than 16 months (45.0%,18/40).The difference had statistical meaning in the comparisons among the children in three age groups in the incidence of femoral head necrosis(P＜0.05).Conclusion:Age is closely related to the incidence of femoral head necrosis,therapeutic effects and the degrees of dislocation of the children with developmental dislocation of the hip treated by integrative medicine.

dislocation of the hip,developmental;femoral head necrosis;age;conservative treatment

R684.2

B

1004-6852(2016)08-0118-03

2016-03-24

甘肅省2013年科技支撐計劃(編號1304FK CA 110)；中國博士后科學基金面上項目(編號2013M 530880)；中國博士后科學基金面上項目(編號2015M 581308)。

陳世海(1979—)，男，主治醫師，碩士學位。研究方向：小兒骨科疾病的診治。

△通訊作者：李衛平(1966—)，男，副主任醫師。研究方向：小兒骨科疾病的診治。