真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發作期合并左心衰竭的臨床療效及作用機制*

李櫻

平頂山市第二人民醫院心臟內科，河南 平頂山 467000

真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發作期合并左心衰竭的臨床療效及作用機制*

李櫻

平頂山市第二人民醫院心臟內科，河南 平頂山 467000

目的：觀察真武湯合蘇葶丸治療肺心病急性發作期(A ECPH D)合并左心衰竭(LH F)的臨床療效，并分析其作用機制。方法：將78例A ECPH D合并LH F患者隨機分為2組，觀察組39例應用常規西醫綜合治療，對照組39例在對照組的基礎上加用真武湯合蘇葶丸治療，對比2組的臨床療效及相關實驗室指標。結果：總有效率觀察組為94.87%，對照組為84.62%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；中醫證候積分、二氧化碳分壓(PaCO2)、血清白介素-8(IL-8)、血清氨基末端 B型利鈉肽前體(N T-proBN P)及血漿內皮素-1(ET-1)治療后觀察組均顯著低于對照組(P＜0.05)，左室射血分數(LV EF)、第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FV C)、FEV1/FV C、及血氧分壓(PaO2)、血漿一氧化氮(N O)均顯著高于對照組(P＜0.05)。結論：真武湯合蘇葶丸治療A ECPH D合并LH F能夠通過調節炎癥因子、改善心肺血管功能、降低血N T-proBN P等而提高臨床療效，改善臨床癥狀。

心臟病，肺源性，慢性；急性發作期；左心衰竭；真武湯；蘇葶丸；作用機制

慢性肺源性心臟病(CPHD)是內科臨床常見疾病之一，主要病理生理特征為肺動脈或胸廓慢性病變導致肺循環阻力以及肺動脈壓升高［1］。CPHD急性發作期(AECPHD)患者由于缺氧、感染、高碳酸血癥、肺動脈高壓等，極易誘發心力衰竭，危險性極大，死亡率可達40%左右［2］。因此，阻礙或延緩心肺功能衰退進程是治療AECPHD、降低病死率的關鍵。中醫藥治療AECPHD伴左心衰竭(LHF)具有悠久的歷史及豐富的臨床經驗，既往常用方劑有“蘇葶丸”“真武湯”等，其中，真武湯具有溫陽利水、利尿強心之功效，蘇葶丸具有祛痰化飲、平喘降逆等功效，兩者均能有效矯正CPHD的病因病機、改善心肺功能及臨床癥狀［3］。近年來，筆者在遵循中醫藥配伍原則的前提下，以真武湯合蘇葶丸治療AECPHD伴LHF患者39例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月至2015年6月就診的78例AECPHD伴LHF患者按隨機數字表法分為2組。觀察組39例，其中男26例，女13例；年齡45～75歲，平均(61.49±4.42)歲；病程5～31年，平均(10.73±3.15)年；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓3例，支氣管哮喘1例，心律失常11例，慢性支氣管炎15例。對照組39例，其中男28例，女11例；年齡48～72歲，平均(60.47±4.11)歲；病程6～29年，平均(9.96±2.76)年；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，Ⅳ級11例；合并癥：糖尿病3例，高血壓2例，支氣管哮喘1例，心律失常10例，慢性支氣管炎14例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級、合并癥等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合文獻［4］中CHPD的診斷標準，且處于急性發作期者；2)均經心電圖檢查證實合并LHF，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；3)中醫辨證屬陽虛水泛證者；4)患者自愿并知情同意；5)研究獲醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)合并精神疾病，腫瘤，嚴重肝、腦、腎及造血系統原發疾病者；3)合并心肌炎、心肌病、冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病等其他心血管疾病者；4)由于肺動脈栓塞、肺間質性病變、自身免疫性疾病等所致CHPD者；5)過敏性體質及對本研究用藥過敏者；6)妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組給予常規西醫綜合治療，即予以2 L/min持續吸氧、維持呼吸道通暢、維持酸堿及水電解質平衡、針對性應用抗菌藥物抗感染等常規治療。同時，予以氨溴索口服液（生產廠家，國藥準字）10 mL/次，2次/d化痰，應用布地奈德（生產廠家，國藥準字）超聲霧化吸入抗炎解痙平喘（生產廠家，國藥準字）4 mL/次，2次/d，應用氫氯噻嗪片（生產廠家，國藥準字）25 mg/次，1次/d及螺內酯片（生產廠家，國藥準字）20 mg/次，1次/d，此外根據心肺功能及血氣分析情況給予強心劑及呼吸興奮劑等。觀察組在對照組治療的基礎上加服真武湯合蘇葶丸湯劑：炮附子30 g，茯苓30 g，蘇子20 g，葶藶子20 g，赤芍15 g，白芍15 g，白術12 g，生姜10 g。上藥水煎分服，1劑/d。2組均連續用藥14天。

1.5 觀察指標 1)中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］對中醫主次癥及體征進行半定量評分，主癥包括咳嗽、咳痰、心悸、氣喘、肢體浮腫、胸悶等，按無、輕、中、重度以0、2、4、6分計；次癥包括食少納呆、神疲乏力、肢冷畏寒、小便短少、面色晦暗等，按無、輕、中、重度以0、1、2、3分計；體征包括脈象結代或沉細、舌苔白滑、舌色紫黯或淡胖，按無或有以0、1分計，各項總分為臨床證候評分。2)心肺功能：監測肺功能指標1秒用力肺活量(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并計算FEV1/FVC；監測血氣分析指標血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)；監測左室射血分數(LVEF)。3)血液指標：測定血漿內皮素-1(ET-1)、血漿一氧化氮(NO)、血清氨基末端 B型利鈉肽前體(NT-proBNP)及血清白介素-8(IL-8)。4)安全性評價：治療前后各檢測1次心電圖、肝腎功能及血尿常規，觀察藥物相關不良反應發生情況。

1.6 療效標準 計算中醫證候評分減分率(%) =(治療前評分-治療后評分)/治療前評分× 100%，并據此及NYHA心功能分級進行療效評價。顯效：中醫證候評分減分率≥70%，心功能分級降低至Ⅰ級或減少2級。有效：中醫證候評分減分率30%～69%，心功能分級降低至Ⅱ級或減少1級。無效：未達到上述標準。

1.7 統計學方法 所有數據均經SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 2組治療14天內均無死亡病例。觀察組顯效20例(51.28%)，有效17例(43.59%)，無效 2例(5.13%)，總有效率為94.87%；對照組顯效14例(35.90%)，有效19例(48.72%)，無效 6例(15.38%)，總有效率為84.62%。臨床療效2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 中醫證候積分 主要癥狀積分、次要癥狀積分、體征積分及總評分2組治療前后比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異也有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較(±s) 分

表1 2組治療前后中醫證候積分比較(±s) 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組比較,P＜0.05。

組別總分觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后主要癥狀28.62±3.59 7.03±1.87#*27.43±3.87 10.26±3.02#次要癥狀11.87±2.95 3.07±1.14#*12.24±2.65 5.59±1.85#體征2.45±0.62 0.22±0.08#*2.62±0.73 1.92±0.28#42.94±7.68 10.32±3.86#*42.29±8.04 17.77±6.24#

2.3 心肺功能指標 FEV1、FEV1/FVC、LVEF及PaO2、PaCO2治療前后2組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異也有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心肺功能比較(±s)

表2 2組治療前后心肺功能比較(±s)

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組比較，P＜0.05。1 m m H g=0.133 kPa。

組別 時間觀察組FEV1/FV C血氣分析/m m H g PaCO2 PaO2對照組37.42±2.97 50.65±5.89#*36.51±3.22 43.56±5.74#治療前治療后治療前治療后肺功能/% LV EF FEV137.89±8.02 66.21±5.67#*38.42±7.92 54.31±7.86#45.62±6.87 68.98±7.27#*44.59±6.96 54.86±7.02#64.11±2.96 45.10±4.56#*65.23±3.51 54.41±5.12#55.03±2.78 45.31±5.89#*54.78±2.25 65.01±5.78#

2.4 血液指標 血IL-8、NT-proBNP及ET-1、NO治療前后2組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，2組治療后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血液指標比較(±s)

表3 2組治療前后血液指標比較(±s)

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組ET-1/(pg·m L-1) 104.56±19.87 60.52±14.09#*107.11±20.58 76.45±11.15#時間治療前治療后治療前治療后IL-8/(ng·m L-1) 1.59±0.41 0.59±0.21#*1.63±0.38 1.17±0.34#N T-proBN P/(pg·m L-1) 849.21±143.26 837.98±145.79#*124.59±89.71 266.54±102.34#N O/(μm ol·L-1) 20.43±5.02 56.04±8.19#*21.93±6.67 47.68±6.71#

2.5 安全性評價 治療前后2組肝腎功能檢查、血尿便常規檢查均未見異常。

3 討論

CPHD合并LHF屬于中醫“喘證”“心悸”“水腫”及“肺脹”等范疇，多因各類慢性肺系疾病反復發作、病情遷延不愈而誘發。病變在肺，可累及心、脾、腎等諸臟［6］。祖國醫學認為，肺主氣，素體虛衰、飲食不節或衛外不固，外邪犯肺，進而導致肺失宣肅、痰飲泛濫及肺氣逆亂，發為氣喘、咳嗽、咳痰諸證［1］。病久傷肺，導致肺氣耗散，水運失司，繼而傷及脾臟，導致脾肺兩虛、陽氣不固；病久及腎，腎不納氣而致腎之陽氣虛衰，津液輸布乏力，導致水液蒸騰失司及水飲不化，水濕內停則上擾于肺，可發為氣喘及呼吸短促。肺主氣、司呼吸，朝百脈而主治節，肺氣輔佐心脈血運，肺氣虛衰則治節失職，可致心脈不暢及血脈瘀阻，發為心悸、怔忡諸證；肺氣虛衰、脾腎兩虛則氣不化水，進而導致水氣凌心，可發為心悸、水腫、神昏等證［2，7］。血瘀與水濕互結，貫穿疾病全程，形成脾肺心腎陽虛為本，血瘀痰飲水濕為標的惡性循環，故當治以溫陽利水、健脾補腎、祛痰化飲、降逆平喘及強心利尿之法。

中醫認為AECPHD的病因病機復雜，且不同病程階段病癥特點不同，多強調辨證論治。查閱近年來中醫治療AECPHD伴LHF的醫案與臨床經驗，多應用蘇葶丸及真武湯等治療。真武湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，為典型的中醫溫陽化飲方劑；蘇葶丸出自清代吳謙編撰的《醫宗金鑒》，屬祛痰逐飲平喘的代表方劑［3，7］。目前，已有諸多研究證實，蘇葶丸及真武湯治療AECPHD合并LHF均具有良好療效。基于AECPHD合并LHF的病因病機，推測將溫陽化飲中藥與祛痰逐飲平喘中藥配伍，可起到療效協同的功效。真武湯中，附子辛溫，可溫補腎陽、強心利水；茯苓滲濕利水、健脾化痰；白術具有燥濕滲水之功效，可補土制水；生姜具有調暢水道及宣發肺氣之功效［8］。上述諸藥配伍，可溫陽利水、強心利尿、健脾化痰。而芍藥具有通利水氣、活血化瘀之功效，且性微寒苦酸，可制附子及生姜等藥的辛燥之性，以使全方辛溫而不傷陰。配伍蘇葶丸，可起到強心利尿、化痰平喘、止咳降氣之功效［9-10］。現代藥理學研究表明，葶藶子、制附子具有強心、增強免疫等作用；白術、茯苓具有利尿、安神之功效；生姜、白芍、白術具有抗凝、擴血管等作用。此外，兩方中多種藥物均具有抗炎抗菌、調節免疫、調節水電解質平衡等作用［11］。因此，兩方合用不僅可增強利尿強心的作用，還可抗炎抑菌、調節水鈉代謝、增強心肌收縮，進而提高臨床療效。

本研究中，觀察組在常規西醫治療的基礎上加用真武湯合蘇葶丸治療，總有效率達94.87%，高于對照組，且治療后中醫證候評分降低較對照組更明顯。提示真武湯合蘇葶丸治療AECPHD合并LHF能夠更好地改善臨床癥狀，提高臨床療效。由于AECPHD伴有明顯的肺動脈高壓以及肺循環阻力增加，且急性期極易發生呼吸系統感染及氣道痙攣等，導致肺功能及氣道通氣功能受損，主要表現為FEV1、FEV1/FVC、PaO2降低以及PaCO2上升，加之合并LHF，故常伴有LVEF降低［2，9］。本研究結果顯示，2組治療后LVEF、FEV1、FEV1/FVC、PaO2均顯著提高，PaCO2均顯著降低，但觀察組各項指標的改善幅度均優于對照組，提示真武湯合蘇葶丸治療能夠更好地改善患者的心肺功能，糾正高碳酸血癥以及缺氧癥狀，改善預后。AECPHD伴LHF的病因病機較為復雜，目前多認為與缺氧反應、呼吸道反復感染及炎癥細胞因子所介導的炎癥反應有關［9］。蔣和平等［12］認為，缺氧缺血可導致肺血管平滑肌異常收縮，肺血管平滑肌細胞異常增殖，表現為血漿ET-1升高及NO降低，加重肺動脈高壓及肺循環阻力，進而導致病情加重。而IL-8等細胞因子可啟動機體炎癥反應，并且參與心肺組織損傷進程，在AECPHD的發生及發展過程中具有重要作用。當心肌細胞受損后，可釋放出大量NT-proBNP，故NT-proBNP與心衰程度密切相關，對LHF的預測及預后評估均具有重要作用［13］。史建平等［14］研究發現，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療AECPHD相比于常規西醫治療能夠提高臨床療效，且可降低血NT-proBNP水平，保護和改善患者的心功能，進而改善臨床預后。本研究發現，觀察組治療后血IL-8、NT-proBNP及ET-1均顯著低于治療前及對照組，NO均顯著高于治療前及對照組，進一步證實真武湯合蘇葶丸能夠抑制炎癥因子對心肺組織的損傷，保護肺動脈，改善患者的心肺功能。

綜上所述，在常規西醫治療的基礎上，應用真武湯合蘇葶丸治療AECPHD伴LHF具有協同作用，能夠有效改善臨床癥狀、延緩心肺功能衰竭進程、提高臨床療效。其作用機制可能與抗炎性損傷、改善肺動脈功能及降低血NT-proBNP水平有關。

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Clinical Effect and Mechanism of Action of ZhenWu Tang Combined with SuTing Pill in Treating Pulmonary Heart Disease at Acute Attack Stage Complicated with Left Heart Failure

LI Ying
Cardiac Department of Pingdingshan Municipality the Second People's Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective:To observe therapeutic effect of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for acute exacerbation chronic pulmonary heart disease(AECPHD)complicated with left heart failure(LHF)and analyze its mechanism of action.Methods:Seventy-eight patients with AECPHD complicated with LHF were divided into two groups at random:thirty-nine patients from the observation group were treated comprehensively with conventional western medicine and thirty-nine patients from the control group were treated with ZhenWu Tang combined with SuTing pill on the basis of the control group.Clinical efficacy and related laboratory indexes of the two groups were compared.Results:Total effective rate of the observation group was 94.87%and the control group was 84.62%.The difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).After treatment,TCM syndrome scores,partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),Serum interleukin-8 (IL-8),Serum amino terminal B type natriuretic peptide (NT-proBNP)and endothelin-1(ET-1)of the observation group were all significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The plasma nitric oxide(NO),forced vital capacity of the first second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FEV1/FVC，left ventricular ejection fraction(LVEF),and partial pressure of blood oxygen(PaO2)of the observation group were all significantly higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:The treatment of ZhenWu Tang combined with SuTing pill for AECPHD complicated with LHF can enhance curative effect as well as ameliorate clinical symptoms through regulating inflammatory factors,improving cardiovascular and pulmonary function,reducing blood NT-proBNP and so on.

cardiopathy，pulmonary origin，chronic;acute attack stage;left heart failure;ZhenWu Tang;SuTing pill;mechanism of action

R541.5

A

1004-6852(2016)08-0001-04

2016-03-27

國家“十二·五”科技支撐計劃課題 (編號20111BA I11B02)。

李櫻（1973—），女，主管護師。研究方向：心血管疾病的臨床護理。