偏頭痛、去痛片與黃斑水腫

孫河 邵霖霖

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·臨床觀察·

偏頭痛、去痛片與黃斑水腫

孫河1邵霖霖2

無視覺先兆癥狀的偏頭痛患者,長期服用去痛片可誘發黃斑水腫。經中醫辯證論治及針刺綜合治療,改善視功能,減輕網膜水腫。望得到臨床醫師重視,加強宣教,警惕不良作用。

黃斑水腫； 偏頭痛； 去痛片； 辨證論治

筆者在2015年1月至2016年3月期間,接診7例偏頭痛、長期服用去痛片病史的黃斑水腫患者。偏頭痛發作時是無視覺先兆癥狀,無眼部不適感,有長期口服去痛片史,服藥時間20～50年不等,平均服藥時間約29年。眼底黃斑病變類似,均為雙眼發病,起病緩慢,視物變形,經辨證論治、針刺綜合治療,均明顯改善視功能,網膜水腫減輕,視力提高,并脫離去痛片。典型病例報道如下：

1 病歷摘要

患者劉某,男,66歲,因“雙眼視力下降、視物變形,左眼5年、右眼1個月”于2015年5月25日由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科門診以“雙眼黃斑病變”收入院,病案號00336462。既往偏頭痛病史20年,哮喘病史20年,肺氣腫病史10年,左下肢靜脈炎病史21年,否認高血壓、糖尿病等慢性病病史。口服去痛片(索米痛)20年,1g/次(2片),頻率約為2-3次/周,共服藥物約2.08-3.12kg。患者自述5年前無明顯誘因自覺左眼視力下降、視物變形,口服邁之靈、血栓通、局部施圖倫眼液點眼等治療,癥狀略有好轉。1個月前患者無明顯誘因自覺右眼亦出現視力下降、視物變形,前來我院就診。

專科檢查：視力：右眼：0.2+1,左眼:0.15,雙眼前節(-),瞳孔正圓,直徑約3mm,對光反射(+),晶狀體皮質灰白色不均勻混濁,眼底視盤界清色正,血管走形略迂曲,黃斑區見黃白色滲出,水腫(+),中心凹光反射不清。OCT示：雙眼黃斑中心凹視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,黃斑中心凹隆起,右眼玻璃體黃斑牽拉。右眼中心子區厚度：655μm,左眼中心子區厚度：688μm(圖1)。輔助檢查異常回報示：生化示：總膽固醇 5.98mmol/L,低密度脂蛋白3.28mmol/L,尿酸 431.00umol/L,總膽紅素 20.80 umol/L；血常規示：大型血小板比率 30.70%；尿常規示：酮體+1；血流變示：紅細胞聚集指數 8.05,紅細胞電泳時間 16.76s,紅細胞變形指數 3.75%。

中醫診查：雙眼視力下降、視物變形,左側偏頭痛時作,納呆,畏寒,睡眠欠佳,飲食尚可,大便偏稀,小便通利。舌質暗紅,苔薄少,脈沉弦細。

確定診斷：中醫診斷：視瞻昏渺(肝郁脾虛證)

西醫診斷：雙眼黃斑水腫

2 治療經過

(1)中藥湯劑以疏肝健脾為法,予柴胡疏肝散加減：柴胡,牡丹皮,茯神,白術,炒麥芽,酸棗仁,藁本,蔓荊子,黃芩,麥冬,玉竹,枸杞子等,日1劑,300ml水煎,早晚溫服。

(2)針刺治療施以疏肝解郁、通竅明目之法,選取睡三針、承泣、太陽、角孫、風池、百會、竅明、足三里、三陰交、行間等穴,平補平瀉,每次行針40分鐘,每日1次。

(3)益氣扶正予：50/L葡萄糖注射液250ml,黃芪注射液20ml,日1次靜點。

(4)改善視網膜代謝,營養神經予以：肌苷氯化鈉注射液100ml,日1次靜點；注射用腺苷鈷胺1.5mg,日1次肌注。

1周后,患者視力未見明顯改善,自覺胃脹不適,調整方案：中藥湯劑在原方基礎上加雞內金,旨在增強健胃消食之效；針刺治療酌加中脘穴。治療3周后,患者視力提高,右眼0.5,左眼0.2,自述睡眠改善,偏頭痛發作次數減少,大便正常,停黃芪注射液、肌苷氯化鈉注射液,予注射用脂溶性維生素、紅花注射液靜點。患者治療四周后出院,出院時視力為右眼0.5,左眼0.2,不適癥狀消失,偏頭痛消失。OCT示：雙眼黃斑中心凹視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼中心子區厚度：419μm,左眼中心子區厚度：703μm(圖2)。

圖1 為本病例入院時所做OCT。提示：雙眼黃斑區視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,黃斑中心凹隆起,右眼玻璃體黃斑牽拉。右眼中心子區厚度：655μm,左眼中心子區厚度：688μm

圖2 為本病例出院時所做OCT。提示：雙眼黃斑中心凹視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼中心子區厚度：419μm,左眼中心子區厚度：703μm

患者出院后3個月(2015年10月07日)于我院門診復診。查：視力：右眼0.5,左眼：0.2。OCT示：雙眼黃斑中心凹結構消失,視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼中心子區厚度：399μm,左眼中心子區厚度：685μm(圖3)。

圖3 為本病例出院后3個月(2015年10月07日)所做OCT。提示：雙眼黃斑中心凹結構消失,視網膜囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼中心子區厚度：399μm,左眼中心子區厚度：685μm

患者于2016年8月30日在我院門診復診。查：視力：右眼0.5,左眼：0.25。OCT示：雙眼黃斑區視網膜增厚,囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼后極部網膜皺褶,可見高反射信號。右眼：中心子區厚度429μm,左眼：中心子區厚度588μm(圖4)。

圖4 為本病例2016年8月30日在我院門診復診所做OCT。提示：雙眼黃斑區視網膜增厚,囊腔積液、囊腔內反射信號降低,右眼后極部網膜皺褶,可見高反射信號。右眼：中心子區厚度429μm,左眼：中心子區厚度588μm

2 討論

2.1 國外研究指出布地奈德能夠通過糖皮質激素受體活性抑制VEGF的表達,減輕炎癥反應,患者劉某因哮喘,間斷使用布地奈德氣霧劑,故排除布地奈德引發黃斑水腫作用[1]。

2.2 近年來的臨床和實驗研究,認為血液視網膜屏障(Blood-retinal barrier,BRB)、色素上皮屏障受損,炎癥介質及機械牽拉作用等可引起黃斑水腫。血-視網膜屏障(blood-retinal barrier,BRB)的結構完整和功能平衡是維持視網膜正常功能的主要因素,在視網膜代謝中起著重要作用,影響血-視網膜屏障的因素主要有缺氧和滲透性提高[2]。視網膜屬于中樞神經系統的灰白質,對缺氧特別敏感,冉振龍[3]等指出CO中毒誘發急性視網膜中央動脈栓塞,由于中樞神經系統對缺氧最為敏感,故首先出現無力、頭痛、意識喪失等。眼部的視神經和視網膜對缺氧也較敏感,眼底表現為視盤水腫,視網膜水腫、出血、滲出、靜脈擴張等。可見特別短暫的缺氧也會造成視網膜不可逆的損傷,尤其是沿中心凹邊緣的旁黃斑區叢狀層致密增厚,并集中很多的細胞核,具有很旺盛的代謝功能,任何視網膜循環障礙最容易波及黃斑中心凹。中心凹視錐細胞最多,對缺氧最敏感。黃斑部缺氧使血管內皮細胞的損傷,改變毛細血管或小靜脈的通透性,血漿內蛋白和水分進入視網膜內核層和外叢狀層,液體的積聚以及視網膜的增厚,從而發生黃斑水腫[4]。

2.3 視網膜型偏頭痛屬于有先兆偏頭痛,除頭痛發作外,其主要特點為單眼的視覺先兆癥狀,與兩患者的臨床表現有明顯的差別。偏頭痛相關性視神經病主要表現為缺血性視神經病[5],也見伴隨視網膜病報道有中央視網膜動脈阻塞,睫狀視網膜動脈阻塞、視網膜分支動脈阻塞、視網膜局灶性缺血,視網膜中央靜脈阻塞、視神經萎縮。視網膜本身沒有疼痛感覺細胞,絕大多數眼底病變并沒有疼痛感覺。神經血管系統是偏頭痛的發病重要機制之一,腦和視網膜血管的血管收縮是一個短暫的現象,但偏頭痛的慢性性質可能會導致腦和視網膜永久結構異常。Stefano[6]研究指出偏頭痛的患者存在上方象限的視網膜神經纖維層厚度減少,高度懷疑與偏頭痛血管機制有關。

2.4 去痛片(索米痛)為一復方解熱鎮痛藥,用于發熱及輕、中度的疼痛。每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg。本復方所含氨基比林和非那西丁均有明顯不良反應。服用大量含有氨基比林成分的藥物可造成彌散性血管出血、血管性水腫,導致肺急性淤血水腫,腦水腫,最終因呼吸循環衰竭死亡,也可引起嘔吐、皮疹等,少數可致中性粒細胞缺乏、再生障礙性貧血,滲出性紅斑等。長期服用非那西丁可引起腎乳頭壞死、間質性腎炎并發生急性腎功能衰竭,甚至可能誘發腎盂癌和膀胱癌,還可造成對藥物的依賴性,非那西丁容易使血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白,導致血液的攜氧能力下降,增強血管通透性,易形成水腫[7],且黃斑本身沒有毛細血管.視網膜毛細血管在黃斑周圍被終止,水腫消退較慢。在體內代謝可產生芳香族胺類,消耗11—順式視黃醇,對視網膜有毒性作用[8]。

2.5 劉某證屬肝郁脾虛證。因情志內傷,肝失疏泄,肝氣犯胃,脾失健運,氣機阻滯,精血不承,以致神光暗淡,頭痛。方用柴胡疏肝散為主方,《冷廬醫話·頭痛》指出：“屬少陽者,上至兩角,痛在頭角,以少陽經行身之側”。故用少陽引經藥柴胡,既疏散少陽半表半里之邪,又能升發清陽。酌加茯神,酸棗仁以寧心安神；牡丹皮,清心,養腎,和肝,利包絡；蔓荊子升浮行散,可清利頭目；白術味甘、微苦,入足太陰脾經,補中燥濕,止渴生津,最益脾精；麥冬、玉竹、麥芽可增強本方益胃、生津、健脾之功。

肝開竅于目,目系疾病多與肝有關,又因足厥陰肝經與足少陽膽經相表里,故選取足厥陰肝經穴位：行間,足少陽膽經穴位：鳳池、光明、陽陵泉、竅明穴(其所在區域有足少陽膽經穿行,與目系相連[9])；酌加角孫穴。角,耳也,腎也,此指穴內物質為天部的收引之氣。孫,火也,角為之水,則孫為之火也(腎之子為肝,肝之子為火)。經治療后視力提高,黃斑水腫減輕,偏頭痛消失,余不適癥狀明顯好轉。

本病例表明,偏頭痛不一定直接引起黃斑水腫,但長時間依賴去痛片可誘發。運用中醫辨證施治、辯證施針有較好的療效。希望通過本論文的發表,引起應強烈重視,加強宣教,警惕偏頭痛與去痛片對黃斑水腫的不良作用。

[1] Kompella U B,Bandi N,Ayalasomayajula S P.Subconjunctival nano- and microparticles sustain retinal delivery of budesonide,a corticosteroid capable of inhibiting VEGF expression[J].Investigative Ophthalmology&Visual Science,2003,44(3):1192-1201.

[2] 李鳳鳴.中華眼科學[M].人民衛生出版社,2005:194.

[3] 冉振龍,張海江.一氧化碳中毒誘發急性視網膜中央動脈栓塞一例[J].眼科研究,2010,28(6):518.

[4] 張淑娟,聶慶珠.二氧化硫致黃斑部病變[J].中國實用眼科雜志,1995(11):704.

[5] Katz B.Bilateral Sequential Migrainous Ischemic Optic Neuropathy[J].American Journal of Ophthalmology,1985,99(4):489.

[6] Stefano Gipponi,Niccolò Scaroni,Elisabetta Venturelli,Eliana Forbice,Renata Rao,Paolo Liberini,Alessandro Padovani,Francesco SemeraroNeurological Sciences,2013,Vol.34 (6),pp.841-845

[7] 程海寧,李之東.高原地區口服去痛片引起復視、眼瞼水腫1例[J].河北醫藥,2011,33(13):2058.

[8] Bernstein P S,Lichtman J R,Rando R R.Short-circuiting the visual cycle with retinotoxic aromatic amines[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,1986,83(6):1632-1635.

[9] 孫河,趙爽.針刺“竅明穴”(枕視皮質對應區)治療視神經萎縮的療效觀察[J].中國中醫眼科雜志,2012,22(4):257-259.

Migraine,compound aminopyrine phenacetin tablets and macular edema

SUNHe,SHAOLin-lin

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Long-term use of Compound Aminopyrine Phenacetin Tablets without visual aura symptoms of migraine patients,can induce macular edema.By the dialectical treatment of TCM and acupuncture treatment to improve visual function,reduce the retinal edema.Hope to get the attention of clinicians,strengthen the mission,guard against adverse effects.

Macular edema； Migraine； Compound aminopyrine phenacetin tablets； Dialectical theory of governance

1.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院;2.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫藥大學

孫河,E-mail：601438788@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.010

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