處方點(diǎn)評對用藥合理性的影響

何 萍，馬 靜

（1.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)，江蘇 南京 210044）

處方點(diǎn)評對用藥合理性的影響

何 萍1，馬 靜2

（1.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)，江蘇 南京 210044）

目的 探討處方點(diǎn)評對用藥合理性的影響。方法 隨機(jī)抽取醫(yī)院2012年至2014年3 600張門診處方，依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧性點(diǎn)評，并針對不合理用藥原因進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 3年的處方點(diǎn)評顯示，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥使用率、注射劑使用率均有大幅度改善；而不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方及門診抗菌藥物使用率逐年下降；處方合格率持續(xù)提高。結(jié)論 處方點(diǎn)評有利于優(yōu)化處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

處方點(diǎn)評；門診處方；合理用藥

自《處方管理辦法》實(shí)施以來，處方點(diǎn)評便成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部門一項(xiàng)重要的日常工作[1]。處方用藥的合理性，直接關(guān)系到患者身體健康與生命安全[2]。合理用藥是指從疾病種類、實(shí)際狀況及藥理學(xué)理論出發(fā)選取最佳藥物或制劑，制訂或調(diào)整給藥方案。處方點(diǎn)評通過對臨床用藥的基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，為相關(guān)管理層實(shí)施有效決策提供科學(xué)依據(jù)，最終達(dá)到促進(jìn)臨床合理用藥的目的[3]。筆者抽取醫(yī)院近3年來的門診處方，并進(jìn)行點(diǎn)評，并分析處方點(diǎn)評和其他干預(yù)措施對處方質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取醫(yī)院2012年1月至2014年12月門診處方3 600張（每月隨機(jī)抽取100張），3年分為3個(gè)階段：第一階段為實(shí)施處方點(diǎn)評前，第二階段為藥劑科實(shí)施處方點(diǎn)評探索的第一階段（干預(yù)過渡期），第三階段為按照相應(yīng)指南、規(guī)范等規(guī)劃點(diǎn)評后的第二階段（實(shí)施干預(yù)后的第2年）。

1.2 方法

依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[5]、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)等進(jìn)行規(guī)范化點(diǎn)評，運(yùn)用Excel表格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況對抽查點(diǎn)評出現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄并匯總。

1.3 質(zhì)控干預(yù)

經(jīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組點(diǎn)評后的不合格處方，拍照，并將照片及存在問題以郵件方式反饋給處方醫(yī)師本人，由其對此處方作出解釋（若解釋合情、合理可算處方合格）。每月將專家點(diǎn)評組最終確定為不合格的處方，交由醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室定出初步處罰意見，最后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會決議，初次出現(xiàn)問題，僅給予警告、提醒，再次出現(xiàn)即進(jìn)行相應(yīng)處罰，甚至經(jīng)濟(jì)處罰。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方基本情況

結(jié)果見表1。可見，實(shí)施處方點(diǎn)評后，用藥種數(shù)、處方金額、注射劑使用率等均逐年下降，而患者了解正確用藥比例、合理處方率均逐年上升。

2.2 歷年門急診不合格處方分析

不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方比例均逐年下降，處方點(diǎn)評中變化最大的是診斷書寫更規(guī)范，處方更合理，用藥更規(guī)范。詳見表2。

表1 2012年至2014年門急診處方評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

近年來，不合理用藥普遍存在，一些非基本、甚至療效不確切的藥品被大量使用，不僅危及人類健康與生命安全，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還大量浪費(fèi)有限的社會醫(yī)藥衛(wèi)生資源[6－7]。處方點(diǎn)評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理制度的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[8]。為此，全國大部分醫(yī)院紛紛推行并積極實(shí)行處方點(diǎn)評制度。實(shí)踐證明，處方點(diǎn)評有利于優(yōu)化處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。

由表1可見，門、急診處方中抗菌藥物的使用率、用藥的平均品種數(shù)和每張?zhí)幏降钠骄痤~均有所下降。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的發(fā)展中國家醫(yī)療門診藥品合理利用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種，注射劑使用率為13.4% ～24.1%，抗菌藥物使用率不超過20.0%，我院2014年數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)。

2012年剛開始進(jìn)行處方點(diǎn)評時(shí)，存在很多問題，大多集中于診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜等。通過積極與醫(yī)師溝通，商討藥品的選擇與處方的合理書寫等，定期宣教藥品（尤其是新引進(jìn)藥品）說明書，并采取一定的質(zhì)控干預(yù)后，合理用藥率持續(xù)增長，杜絕了大處方和超常處方。本研究結(jié)果表明，處方點(diǎn)評制度能最大限度地主動(dòng)干預(yù)醫(yī)師開出不合格處方，從而有效增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的意識，提高醫(yī)院合理用藥水平[11]。2014年，我院處方合格率為96.33%，與2012年的78.25%相比有顯著提高。

表2 歷年處方點(diǎn)評存在問題比較

通過分析，處方用藥不合格原因如下。

1）抗菌藥物應(yīng)用不合理

越級使用抗菌藥物：主治醫(yī)師開具注射用亞胺培南西司他丁鈉、頭孢吡肟等。我國抗菌藥物實(shí)行三級管理，不同級別醫(yī)師所能開具的抗菌藥物是有規(guī)定的，特殊使用級抗菌藥物須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，并具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師才有權(quán)限開具。

無指征開具抗菌藥物：無指征用藥，即無適應(yīng)證用藥。如患者感染病毒使用抗菌藥物（實(shí)際上是濫用藥物）。不明原因的發(fā)熱，如給予廣譜抗菌藥物，不但不能控制發(fā)熱，甚至?xí)谏w癥狀而延緩病情。

抗菌藥物用法錯(cuò)誤：近年來，隨著抗菌藥物PK／PD（是將藥代動(dòng)力學(xué)與體外藥物效應(yīng)學(xué)的參數(shù)綜合，反映致病菌－人體－藥物三者之間的相互關(guān)系，現(xiàn)根據(jù)抗菌藥物的PK／PD制訂抗菌藥物的臨床用藥，從而優(yōu)化藥物應(yīng)用方案，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用）理論的提出，臨床逐漸認(rèn)識到，不同類抗菌藥物的殺菌作用特性有時(shí)間依賴性和濃度依賴性的區(qū)分。時(shí)間依賴性藥物如青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類等，一般需每日分次給藥，才能維持其血藥濃度比細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)高，從而達(dá)到良好的治療效果；濃度依賴性藥物如氨基苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B等，僅需每天1次足量給藥即可[12]。

聯(lián)合用藥不合理[13－14]：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，聯(lián)合用藥指征有，病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如聯(lián)合使用克林霉素與羅紅霉素，兩者就會作用于統(tǒng)一靶點(diǎn)，在靶位上，紅霉素可以代替克林霉素。

2）非抗菌藥物應(yīng)用不合理

配伍不當(dāng)：維生素C與胰島素同瓶滴注，維生素C具有還原性，在堿性條件下易被氧化而失去藥理作用，而胰島素是兩性藥物，二者合用易發(fā)生氧化還原反應(yīng)，降低療效。

溶劑使用不當(dāng)[15]：呈堿性的藥物蘭索拉唑、呋塞米等，使用時(shí)不能以葡萄糖注射液為溶劑；而呈酸性的藥物維生素C、鹽酸多巴胺等，不能配伍堿性藥物。

有不良相互作用的藥物聯(lián)用：當(dāng)鹽酸氨溴索與可待因聯(lián)用時(shí)，可能導(dǎo)致稀化的痰液堵塞氣道而咳不出來。

綜上所述，處方點(diǎn)評工作開展以來，我院門、急診處方的質(zhì)量顯著提高，不合理用藥處方明顯減少。說明處方點(diǎn)評能顯著促進(jìn)臨床合理用藥，提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及減少醫(yī)療費(fèi)用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Effect of Prescription Evaluation on Rational Drug Use

He Ping1，Ma Jing2
（1.Huaian Second People’s Hospital，Huaian，Jiangsu，China 223002； 2.Zhongda Hospital Jiangbei Branch，Southeast University，Nanjing，Jiangsu，China 210044）

Objective To explore the effect of prescription evaluation on rational drug use.M ethods A total of 3 600 outpatient prescriptions in the hospital from 2012 to 2014 were selected according to the Specification for Hospital Prescription Review Management（Trial），Prescription Management Approach，Clinical Use of Antibiotics Guiding Principles（2015 Edition），medicine brochures and related literature.The retrospective review analyses were carried out，and intervene against the irrational use of drugs causes were conducted.Results Prescriptions of the 3 years showed that the average number of drug kinds in each prescription，the usage of antibiotics，and the usage ofinjection enjoyed a substantialimprovement.The prescriptions ofnon－standard，unsuitable drug use，off－label prescriptions and outpatient prescription antibiotics use were declining，while the qualified rate of prescriptions continued to improve.Conclusion The implementation of the prescription review system is conducive to optimizing the prescription quality and promote the clinical rational medicine application，which has important clinical value.

prescription review；outpatient prescriptions；rational drug use

R969.3；R952；R451

A

1006－4931(2016)22－0085－03

何萍（1976－），大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)殚T診藥物的合理使用，（電子信箱）toto_5009＠sina.com。

2016－07－13)