精細化管理在預防職業暴露中的運用

劉娜，劉燕

1.威海市立醫院南院區感染管理科，山東威海264200；2.棗莊市立醫院麻醉科，山東棗莊277000

精細化管理在預防職業暴露中的運用

劉娜1，劉燕2

1.威海市立醫院南院區感染管理科，山東威海264200；2.棗莊市立醫院麻醉科，山東棗莊277000

目的探討精細化管理在醫務人員預防職業暴露中的應用，減少醫務人員發生職業暴露。方法自2015年1月執行精細化管理，對2015年前后該院醫務人員發生職業暴露情況進行統計分析。結果執行前監測醫務人員總人數共2326人，醫務人員職業暴露87例，發生率3.7%；執行后監測醫務人員總人數共2412人，職業暴露51例，發生率2.1%，執行后較執行前發生率明顯下降(P<0.01)。結論建立職業暴露精細化管理，能最大限度地減少職業暴露，保障醫務人員的職業安全。

精細化管理；職業暴露；職業安全

職業暴露，是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露。而醫務人員職業暴露，發生最多的是感染性職業暴露，主要是由于黏膜或者破損皮膚直接接觸到了感染性或者傳染性的病原體，從而導致職業暴露，發生不必要的感染。在社會開放性、人員流動性日益增加的情況下，艾滋病、乙肝、丙肝等血液傳播傳染病日益增多，職業暴露的幾率明顯增加。職業暴露后，醫護人員的精神上承受了巨大壓力，身體上由于反復檢查、注射、服藥等，也遭受到較大的痛苦。醫院由于職業暴露增加而導致支出過多。職業暴露中，針刺傷是導致醫務人員發生血源性傳播疾病最危險的傳播途徑之一，因此，針刺傷嚴重威脅護士職業安全[1]。我們通過對職業暴露的原因進行調查，進行系統化、全方位的分析，了解針刺傷的高危環節，制訂對策，并建立職業暴露精細化管理，在精細化協作、培訓、防護、層級和提供精細化暴露應對措施管理等方面，做好細致的應對措施，從而進一步減少職業暴露，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年1月—2016年1月在該院的醫務人員。其中有醫生、護士、醫技后勤人員。其中精細化管理執行前2326人，醫生950人，護士1025人，醫技后勤人員351人，執行后2412人，醫生968人，護士1045人，醫技后勤人員399人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法采用前瞻性調查方法，在建立職業暴露監測報告系統基礎上，自2015年1月開始執行精細化管理，并跟蹤記錄管理執行情況，分析執行前后醫護人員職業暴露發生情況，并將結果進行研究。

1.2.2 精細化管理方法①成立三級質控及多部門協作機制。在醫院，由感染管理委員會、感染管理科、科室感控小組組成三級質控架構，分別負責職業暴露總體指導、制度執行管理督導、具體落實。成立多部門聯動機制，由感染管理、護理部、醫務科具體聯合進行，各自督查管理范圍內職業暴露的情況，發生職業暴露后及時組織召開由三部門及當事科室負責人參加的會議，探討問題來源，落實針對措施，并將結果報醫院感染管理委員會，最后發布到網上，供大家學習。

②建立精細化培訓制度。利用工余時間，感染管理科到科室進行精細化培訓。培訓方式是選一個基本醫療、護理操作，由醫生、護士現場執行，其余醫護人員觀摩完畢，提出每一個容易發生職業暴露的細節及防控措施。

③制定精細化職業安全防護制度。在科室提出職業暴露的細節及防控措施基礎上，感染管理科召集護理、醫療專家，統一討論，在相關法律法規制度基礎上，編制成針對每一個細節的《精細化預防職業暴露手冊》。操作規程與職業暴露風險因素直接對等聯系，并配以圖譜，提出針對解決措施，以圖文并茂的形式一目了然，使得醫務人員便于掌握。起到警示作用，便于臨床醫護人員了解，并要求全員掌握。

④建立精細化層級管理。建立了層級管理評分體系，并普及到各個科室，根據見習、實習、正式醫護人員年資的不同，結合不同科室職業暴露的風險情況，給予不同的評分。按照評分把醫務人員分為高風險、中風險和低風險。按照不同的層級，由醫務科、護理部、院感科等職能科室給予不同密度、強度的培訓、考核和管理。各個醫護人員了解到了自己評分的不同，在治療、護理的各種操作中，更加精細、謹慎、慎獨，更加注意在操作中風險的防范，從而有效地改進了原有的操作思維定式，采取新的、規范的、正確的操作方法。

⑤提供精細化暴露應對措施。醫務人員按照標準預防進行防護，醫院成立由消化、感染性疾病、皮膚性病等專家組成的治療規范指導委員會，形成對不同職業暴露的精細化、標準化治療規范，并發布到網上，供醫生參考治療，并根據新的規范及時修訂。實行人性化管理，一旦發生職業暴露，立即對醫護人員進行心理疏導，緩解他們緊張不安的情緒，并且引導他們在正確流程的指引下，第一時間處置，減少感染的機會。有的醫護人員由于怕麻煩，或者出于對科室的不良影響的考慮，不會上報。我們了解了醫護人員的這種心理，在各種場合鼓勵醫護人員自覺上報，有利于及時做好職業暴露的管控和預防，保護好醫護人員身心健康。

2 結果

①執行前監測醫務人員總人數共2326人，醫務人員職業暴露87例，發生率3.7%；執行后監測醫務人員總人數共2412人，職業暴露51例，發生率2.1%，執行后較執行前發生率明顯下降(P<0.01)，見表1。

表1 醫護人員職業暴露發生情況

②執行前監測到，拔針環節共38例，構成比43.68%；放置針頭不當共26例，構成比29.89%；處置醫療廢物共8例，構成比9.2%；血液噴濺共8例，構成比29.20%；術中傳遞器械7例，構成比8.05%。執行后前兩項操作環節職業暴露發生均有不同程度降低，其中拔針環節下降最明顯，由原來的43.68%下降至39.22%(P<0.01)，見表2。

表2 醫務人員職業暴露環節構成比

3 討論

3.1 職業暴露的危害

職業暴露對醫護人員損傷極大，造成職業暴露者身體、心理的極大壓力。有的傳染病患者會感覺低人一等，回避參加社交活動，恐怕傳染家人和朋友，從而主動封閉自己，造成性格改變。而一旦發生暴露，以乙肝為例：由于HBV傳染力強，目前很多國家已達成共識，限制患有HBV的醫務人員為患者從事有創性操作[2]。而職業暴露感染者多需要終生治療，給社會、醫院和職工造成極大的經濟負擔。有的醫護人員由于治療不及時，造成工作能力喪失，給個人、家庭造成極大的痛苦。

3.2 成立三級質控及多部門協作機制的益處

若要控制感染的發生率，首先應增強其相關知識的掌握及感染意識，而管理在此方面的影響較為重要[3]。職能部門還應建立良好的監控機制，深入科室，加強督查，把職業暴露控制在萌芽狀態；同時具有應對突發職業暴露的處理能力[4]。在醫院領導重視下，建立成立三級質控及多部門協作機制，有利于橫向、縱向形成聯動網絡，將醫務科、護理部等職能部門的管理責任分解、細化，改變過去醫院感染管理科單打獨斗的場面，形成多部門共同重視的局面，為高效聯合、反饋及時地做好職業防護、處理職業暴露，奠定了良好的行政管控局面。

3.3 建立精細化培訓制度的優點

在精細化培訓制度執行的過程中，同時也是到臨床一線發現問題和解決問題的過程。從而為掌握第一手資料，構筑好預防職業暴露的第一道防線，打下了堅固的基礎。也讓臨床了解了我們的做好職業暴露預防的信心，從而更好地配合各個職能科室的工作。

①在操作時戴手套可減少接觸的血量，大大減少血源性疾病傳播的危險[5]。在進行操作時要謹慎，尤其是臨床上，護士拔針的時候，由于忙碌，往往需要患方幫助按壓，此時要提前與患者做好交流，使患者配合，拔針的手迅速遠離患者和自己的身體，針頭向外，不得回插進針帽或輸液瓶口，防止針刺傷。

②嚴格按照《醫療廢物管理條例》處置醫療廢棄物，使用后的采血針頭立即放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。一次性醫療垃圾使用專用醫療垃圾袋盛放，及時處理醫療廢棄物，醫療垃圾存放不得超過2 d。處理污物時，嚴禁用手直接抓取污物，以免被銳器刺傷。禁止用手直接接觸被血液及體液污染的針頭[6]。銳器盒根據需要按照便捷操作的原則放置，方便醫護人員及時處理醫療廢物，減少在運遞過程中不必要損傷。

③優化工作環境，嚴格執行操作規程。職業暴露發生的主要原因是工作環境凌亂，在工作繁忙或搶救患者時要注意忙而不亂，相互配合協調。并采取有效的銳器管理措施，創造一個安全健康的工作環境[7]。管理者要合理規劃，及時督導，保證光線充足，操作空間寬敞。防護用品齊全有效，及時補充，做好物資保障工作。優化操作環境，改善操作流程，使操作者可以更小限度面臨職業暴露。

④做好標準防護。主張在不明確患者是否有傳染性時以傳染病患者對待。其目的是最大限度地保護醫務人員和患者的雙向安全。發生職業暴露之后采取正確處理措施，有助于防止職業暴露的進一步損害[8]。做好職業防護是最經濟、最有效降低職業暴露的措施，有的科室處于成本考慮，有的醫護人員將職業防護視為累贅，麻痹大意，不采取職業防護，這樣導致發生職業暴露風險大大加強，處理職業暴露的成本也增加。我們從各級培訓各個層面加強培訓，并用各種查房、檢查機會加強督導，反復講解做好職業防護的重要性和必要性，并舉出身邊和其他由于職業防護不合適導致感染的實例，讓醫院的醫務人員警醒，從而在思想上重視，意識上轉變，行為上改變，并自覺執行，及監督他人自覺做好防護。

⑤做好手衛生。按照《醫務人員手衛生規范》，做好手衛生是預防院內感染的最經濟、最有效、最可行的方法，可以降低30%～40%的院內感染。手衛生的五個重要時刻是:第一，接觸患者前；第二，進行無菌操作前；第三，體液暴露后；第四，接觸患者后；第五，接觸患者周圍環境后，在五個時刻，都做好手衛生，極大減少了暴露源停留的機會，并可以減少手部的細菌、病毒，有效降低職業暴露。

3.4 制定了精細化職業安全防護制度

形成手冊，并將其按照層級推廣到各個醫務人員，有力地起到了對各個操作的細節、風險的警示作用。并具體提出了解決方法，讓各位醫護人員，依照規范進行操作，可大幅度減低職業暴露的發生。

3.5 提供精細化職業暴露應對措施

該措施可根據最新的治療規范、指南進行定期修改，完善更新內容，從而使規范更具有與時俱進的可操作性。經過專家按照規范的細化、落實，統一標準，改變了過去各醫生治療方案不統一、發生職業暴露后不知該如何處理的尷尬局面。醫務人員可以第一時間按流程操作，及時高效地上報，有利于減少漏報的現象。

[1]金美娟，喬美珍，吳琛，等.規范化管理模式在護士職業暴露防護中的應用及效果評價[J].護士進修雜志，2012，19（27）：1750-1752.

[2]王春云，李濤，趙海峰．手術室護士乙型肝炎病毒感染的調查[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(2)：233．

[3]kannagala P，Bradley C，HoffmanP，etal．Guidelinesfortransoesoph,ceaechocardicphie probe cleanins and disinfection from the British Society of Echocardiography[J].EurJEch(wardiogr，2011，12(10)：17-23．

[4]陳燕達.艾滋病在護理人員職業暴露中的控制策略分析[J]中國實用護理雜志，2011，27（6）：57.

[5]韓海英，劉國英．醫院衛生員、護理員刺傷狀況的調查分析與預防對策．國際護理學雜志，2006，9(25)：707-709．

[6]馮衛，邱淑華.采血護士職業暴露的原因分析及防護對策[J].護士進修雜志，2012，27（13）：1177-1178.

[7]黃敏，王鳳.基層醫務人員血源性傳染病職業暴露的原因分析和應對措施[J].中國全科醫學，2010（S1）：39-40.

[8]陸愛玲，秦志強.醫務人員職業暴露研究進展[J].護士進修雜志，2013，19（28）：1740-1741.

Application of Refined Management in Predicting the Occupational Exposure

LIU Na1,LIU Yan2
1.Department of Infection Management,South District of Weihai Municipal Hospital,Weihai,Shandong Province,264200 China；2.Department of Anesthesiology,Zaozhuang Municipal Hospital,Zaozhuang,Shandong Province,277000 China

Objective Objective To study the application of refined management in predicting the occupational exposure and reduce the occurrence of occupational exposure of medical staff.Methods The refined management had been implemented since January 2015,and the occupational exposure of medical staff before and after 2015 were counted and analyzed.Results There were 2326 cases of monitoring medical staff before implementation,and there were 87 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 3.7%,and there were 2412 cases of monitoring medical staff after implementation,and 51 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 2.1%,and the incidence rate obviously decreased compared with that before the implementation,P<0.01.Conclusion The refined management of occupational exposure can reduce the occupational exposure to a large extent and ensure the occupational safety of medical staff.

Refined management;Occupational exposure;Occupational safety

R47

A

1672-5654（2016）11（c）-0120-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.120

2016-08-26）

劉娜（1974.9-），女，山東招遠人，本科，副主任護師，主要從事內科護理及感染管理。