臨終關懷尊嚴死教育對ICU臨終患者的疏導作用及醫(yī)患關系的影響

袁偉蓉 何 興 張海燕

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臨終關懷尊嚴死教育對ICU臨終患者的疏導作用及醫(yī)患關系的影響

袁偉蓉 何 興 張海燕

目的：探討臨終關懷尊嚴死教育對ICU臨終患者的疏導作用及醫(yī)患關系的影響。方法：選取2014年6月～2015年4月入住我院ICU接受治療的晚期腫瘤患者126例并隨機等分為對照組和試驗組。對照組采取積極救治的醫(yī)療服務模式；試驗組采取臨終關懷尊嚴死醫(yī)療服務模式，觀察兩組患者放棄治療情況以及家屬對治療滿意度。結果：試驗組59例患者選擇放棄治療，對照組僅有27例患者選擇放棄治療，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組患者家屬滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：臨終關懷尊嚴死教育不僅能減輕患者的痛苦，降低家屬的負擔，還有助于減少不必要的醫(yī)療資源浪費，值得在臨床上推廣應用。

臨終關懷；尊嚴死；臨終患者；醫(yī)患關系

我國惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，對晚期惡性腫瘤患者經(jīng)過手術、放化療及姑息治療后進入臨終階段，心理行為與態(tài)度發(fā)生了變化，產(chǎn)生了對治療的不滿，無可奈何地接受現(xiàn)實，加上家屬長期照顧及對治療期望值過高，醫(yī)療費用等問題容易導致醫(yī)患糾紛，損害醫(yī)患關系[1]。臨終關懷尊嚴死亡是一個自然的過程，不加速也不延遲死亡[2]，是晚期腫瘤患者尋求一種軀體相對舒適，心靈能得到安寧的狀態(tài)來度過人生最后時期；家屬心理得到安撫，醫(yī)護人員的職業(yè)自信心能夠得到增強，又符合我國國情醫(yī)療資源分配的護理模式，此護理模式能緩解當今緊張的醫(yī)患關系[3]。本文分析臨終關懷尊嚴死教育對ICU臨終患者的疏導作用及醫(yī)患關系的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年4月入住我院ICU接受治療的晚期腫瘤患者126例，并隨機分為試驗組和對照組，試驗組中男39例，女24例；年齡49～92歲，平均(71.37±8.25)歲。對照組中男35例，女28例；年齡47～93歲，平均(71.02±8.95)歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取積極救治的醫(yī)療服務模式，即按現(xiàn)有醫(yī)療技術資源設備積極救治，通過多專科合作，以緩解患者癥狀,延長生命為目的的服務模式。試驗組采取臨終關懷尊嚴死醫(yī)療服務模式，即由多學科合作，包括麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫(yī)師、疼痛護士以及宗教義工組成的服務團隊，以減輕患者痛苦、提高生活質量，具體如下：(1)召集患者家屬舉行小型談話會議，向其明確說明患者的預后情況，做到詳細耐心地講解，努力使家屬做好患者已瀕臨臨終階段的思想準備。(2)向患者家屬說明下一步可以選擇的處理方案。第一，可積極治療直至生命結束，給予患者必要的相關生命支持；第二，可放棄積極治療，繼續(xù)予以患者舒適型臨終關懷療法，將患者轉至可由家屬陪伴至死亡的臨終關懷專用病房；第三，可放棄繼續(xù)治療，并建議患者出院。(3)將上述3種處理方案可能產(chǎn)生的舒適程度和治療費用等相關情況告知患者家屬，介紹關于臨終關懷和尊嚴死的知識，使患者家屬充分明確可能產(chǎn)生的后果。(4)將上述內容制作成表格，以知情同意書的形式發(fā)給患者家屬，連同臨終關懷和尊嚴死在國外的應用資料一并發(fā)放，鼓勵患者家屬充分討論之后合理選擇。

1.3 評價標準 觀察兩組患者放棄治療情況及患者家屬滿意度，采用患者家屬對住院期間滿意度調查表，內容包括治療環(huán)境、住院費用、患者癥狀改善情況、護理人員服務質量及舒適度等項目，每個項目10分，滿分100分，分值越高表示滿意度越高。對兩組患者家屬各發(fā)放調查問卷63份，均有效回收。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者選擇放棄治療情況比較(表1)

表1 兩組患者選擇放棄治療情況比較 例(%)

注：試驗組中有59例選擇放棄治療，其中在ICU死亡15例，自動出院44例；對照組僅有27例，其中在ICU死亡10例，自動出院17例

2.2 兩組患者家屬滿意度評分比較(表2)

表2 兩組患者家屬滿意度評分比較(分，

3 討 論

世界上許多國家和地區(qū)展開了臨終關懷服務實踐和理論研究，研究發(fā)現(xiàn)[4]，死亡教育可以改變人們對死亡的態(tài)度，越來越多的晚期腫瘤患者及家屬接受臨終關懷，緩和了社會的壓力，改善了醫(yī)患關系，對社會穩(wěn)定起到關鍵作用。據(jù)統(tǒng)計[5]，我國每年新發(fā)腫瘤約312萬例,因癌癥死亡約270萬例。目前需要“臨終救護”的人口基數(shù)日益龐大，社會的臨終關懷服務日益凸顯出巨大的必要性和迫切性[6]。

本研究通過放棄治療患者的轉歸情況分析可以發(fā)現(xiàn)，從放棄治療的86例患者中可以看出，超過70%的患者選擇自動出院，在實際跟蹤研究中，很大一部分選擇自動出院的患者實際上已經(jīng)是瀕臨死亡，希望回到家里離開人世，做到“魂歸故里”。在ICU中死亡的人數(shù)接近30%，而很多在ICU中死亡的患者主要是病情非常嚴重，合并多臟器功能衰竭無法扭轉局面，不管家屬選擇放棄治療還是繼續(xù)治療，患者都會在短時間內死亡，這符合瞿霞的研究[7]。對生存時間有限(6個月或更少)的腫瘤患者提供臨終關懷，將直接帶來“五贏”局面。首贏家是國家，據(jù)衛(wèi)生部資料顯示，一個人一生健康投入的80%用于生命的最后1個月，即臨終救護占據(jù)我國醫(yī)療支出的最大份額，可以推知，我國如果推廣臨終關懷，必能節(jié)省巨額醫(yī)療開支，減少醫(yī)療浪費；其次是醫(yī)院，臨終關懷的開展有助于有限的醫(yī)療資源充分發(fā)揮效用，緩解醫(yī)療資源和社會需求之間的落差；再次是醫(yī)護人員有望減少大量的無望救治案例，有利于樹立和維護醫(yī)師的職業(yè)信心，減少醫(yī)患矛盾。從此臨終患者擁有死亡權和完整的生命權，可以自主安排最后時日，家屬心理能得到安撫；最后臨終關懷通常無需費用高昂的儀器設備，有效地減輕患者家庭的經(jīng)濟壓力，避免“死人將活人拖垮”的局面，可有效降低悲傷反應，盡快恢復正常的工作與生活，大大減少對社會的隱性損失，構建和諧社會[8]。在本研究中，試驗組有59例患者選擇放棄治療，占總人數(shù)的93.65%，對照組僅有27例，占42.86%，明顯低于試驗組。而且在對照組選擇放棄治療的患者中，有10例患者是在ICU中死亡，實際上是患者病情過重，到最后家屬才選擇放棄治療，在這個時候實際上選擇放棄治療與不放棄治療的差別已經(jīng)不大了，與康琳等的報道一致[9]。臨終關懷的開展有助于有限的醫(yī)療資源充分發(fā)揮效用，緩解醫(yī)療資源和社會需求之間的落差。腫瘤患者不斷增多，很多患者在終末期需要他人在生活上予以照顧，有的長期臥床，生活不能自理。“空巢現(xiàn)象”和普通人員缺乏專業(yè)護理技能導致家庭護理困難，再加上醫(yī)療保健體系的不完善，大部分家庭難以承受龐大的醫(yī)療費用，這些都是造成臨終關懷需求量大的原因，與牛莉娜等人的報道相似[10-14]。

綜上所述，在我國現(xiàn)有國情條件下，即衛(wèi)生資源相對緊缺的情況下，臨終關懷尊嚴死教育不僅能減輕患者的痛苦，降低家屬的負擔，還有助于減少不必要的醫(yī)療資源浪費，將為尊嚴死教育在ICU臨終患者的發(fā)展提供切實可靠的依據(jù)。

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(本文編輯 陳景景)

Influence of education of death with dignity in hospice care on the persuasion of ICU dying patients and doctor-patient relationship

YUAN Wei-rong,He Xing,ZHANG Hai-yan

(The First People’s Hospital of Huizhou,Huizhou 516001)

Objective: To explore the influence of education of death with dignity in hospice care on the persuasion of ICU dying patients and doctor-patient relationship. Methods: A total of 126 patients with advanced cancer admitted to ICU from June 2014 to April 2015 were randomly divided into control group and experimental group. The control group adopted the model of positive medical treatment; the experimental group adopted the model of death with dignity in hospice care treatment. The treatment abandonment and family satisfaction of the two groups were compared. Results: In the experimental group, there were 59 patients who chose to give up the treatment. In the control group, only 27 patients chose to give up treatment. The difference of the two groups had statistically significant (P<0.05). The satisfaction of the patients in the experimental group was higher than that of the control group and the difference was of statistical significance (P<0.05). Conclusion: Education of death with dignity in hospice care not only can reduce the suffering of patients and the burden of family members, but also help to reduce the unnecessary waste of medical resources. Therefore it is worthy of clinical application.

Hospice care;Death with dignity;Dying patients;Doctor-patient relationship

516001 惠州市 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院

袁偉蓉：女，本科，主管護師

惠州市科技計劃項目(20150807)

2016-07-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.038