剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入的術(shù)中護(hù)理

陳景雯

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門(mén) 361004

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入的術(shù)中護(hù)理

陳景雯

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門(mén) 361004

目的 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入的護(hù)理措施。方法 整群選擇該院2013年10月—2015年5月間收治的6例植入性胎盤(pán)患者進(jìn)行研究，在給予患者胎盤(pán)植入術(shù)治療過(guò)程中均給予其針對(duì)性的術(shù)中護(hù)理，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該文所選的患者中，4例實(shí)施了全子宮切除術(shù)，同時(shí)經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇、輸血補(bǔ)液等搶救措施后，病情逐漸穩(wěn)定，最終痊愈出院，1例患者實(shí)施球囊壓迫，1例患者實(shí)施B-Lynch壓迫縫合術(shù)，保留子宮，病情穩(wěn)定，痊愈出院。結(jié)論 臨床很難預(yù)測(cè)植入性胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中靈活、合理的運(yùn)用正確處置方法，配合精心的護(hù)理措施是挽救母嬰生命的最主要措施。

剖宮產(chǎn)；胎盤(pán)植入；術(shù)中護(hù)理

胎盤(pán)植入是由于各種因素導(dǎo)致孕卵著床部位蛻膜即構(gòu)成屏障作用的底蛻膜缺陷，絨毛侵入或穿透子宮肌層，引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的一種產(chǎn)科急癥。美國(guó)報(bào)道的發(fā)生率由 1985年的 0.08%上升至 2005年的0.3%。國(guó)內(nèi)發(fā)病率報(bào)道不一，該病的發(fā)病率逐漸升高。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)以及其他宮腔內(nèi)手術(shù)不斷增多，胎盤(pán)植入的發(fā)病率在過(guò)去50年間增加了10倍，成為孕產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。在產(chǎn)科中并不多見(jiàn)胎盤(pán)植入情況，但是一旦出現(xiàn)具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，假如沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行治療，就會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。因?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦數(shù)量越來(lái)越多，隨著計(jì)生政策的調(diào)整，疤痕子宮生二胎甚至三胎的人群有所增加，導(dǎo)致胎盤(pán)植入的發(fā)生率也越來(lái)越高。胎盤(pán)植入多引起患者出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血，過(guò)去采用的治療方法主要為子宮切除，但是對(duì)于育齡婦女來(lái)說(shuō)這會(huì)嚴(yán)重影響其身心健康[2]。近幾年一些患者采取介入醫(yī)學(xué)等方法進(jìn)行保守治療，醫(yī)學(xué)界對(duì)此廣泛關(guān)注。整群選擇該院2013年10月—2015年5月間收治的6例植入性胎盤(pán)患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

整群選擇該院2013年10月—2015年5月間收治的6例植入性胎盤(pán)患者，所有產(chǎn)婦均為孕足月，年齡在22～34歲之間，平均為（26.3±2.6）歲；2例為初產(chǎn)婦，4例為經(jīng)產(chǎn)婦；其中5例為胎盤(pán)部分植入，植入面積為2.1 cm×1.5 cm～11.8 cm×10.7 cm；1例為胎盤(pán)粘連。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者基本情況，并且應(yīng)了解患者情緒，了解患者緊張、擔(dān)憂的原因，并且要耐心的和患者進(jìn)行溝通交流。向患者講解疾病的相關(guān)情況、治療方法及效果等，以盡可能緩解患者緊張情緒。另外，護(hù)理人員應(yīng)知道患者進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查和心、肺、肝、腎功能檢查，術(shù)前導(dǎo)尿，會(huì)陰部皮膚的準(zhǔn)備（包括肚臍的消毒），以及患者身心狀態(tài)的調(diào)整。

1.2.2 進(jìn)手術(shù)間常規(guī)準(zhǔn)備 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)的確認(rèn)，通過(guò)手腕帶進(jìn)行核對(duì)；核對(duì)患者禁食禁飲時(shí)間；核對(duì)患者藥物食物過(guò)敏史及所帶術(shù)前抗生素有無(wú)進(jìn)行皮試。建立一路外周靜脈通道，應(yīng)選擇粗直的靜脈，選用18#靜脈留置針，并協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺，保證術(shù)中靜脈通路的通暢，并可行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)補(bǔ)液。 協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。備好子宮切除所需的器械及急救藥品。做好術(shù)前血交叉，備足量的血以防術(shù)中大出血急需。備纖維蛋白原，術(shù)野滲血不止，發(fā)生DIC時(shí)使用。另外，護(hù)理人員應(yīng)做好手術(shù)間常規(guī)護(hù)理，合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度及濕度，通常應(yīng)將手術(shù)室溫度控制在20～25℃，濕度應(yīng)控制在40%左右。

1.2.3 麻醉方式 一般選擇腰麻，待胎兒娩出后根據(jù)手術(shù)方式需行全子宮切除術(shù)者再改全身麻醉。

1.2.4 體位 平臥位，備好截石位腿架，必要時(shí)擺截石位行球囊壓迫。

1.2.5 病情觀察 對(duì)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢測(cè)，定時(shí)測(cè)量脈搏、體溫、血壓、呼吸；觀察甲床和皮膚的色澤、皮膚濕度、尿量以及周?chē)o脈充盈度；對(duì)產(chǎn)婦的宮縮情況、術(shù)野有無(wú)滲血、陰道流血量、滲液、性質(zhì)、顏色。

1.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，密切觀察個(gè)性生命體征，對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者過(guò)度焦慮、緊張的患者，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)的向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，降低患者的心理壓力，讓其能夠積極主動(dòng)的配合治療[3]。術(shù)中因胎盤(pán)植入無(wú)法分離致大出血需行子宮切除術(shù)者，應(yīng)同時(shí)做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，安撫產(chǎn)婦的情緒。

1.2.7 做好出血量的統(tǒng)計(jì)及輸血護(hù)理 術(shù)中出血較多，增加的紗布縫針應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并做好記錄，以便術(shù)后清點(diǎn)。注意觀察出血量，做好統(tǒng)計(jì)，實(shí)時(shí)匯報(bào)。輸血應(yīng)做好三查八對(duì)，防止輸錯(cuò)。

1.2.8 預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生 做好患者的體溫監(jiān)測(cè)，術(shù)中輸血輸液加溫至36～37℃，室溫調(diào)節(jié)到23℃，沖洗液加溫至38～40℃，同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中保暖的重視，及時(shí)對(duì)患者身體進(jìn)行遮蓋，盡可能減少暴露。

1.2.9 做好球囊壓迫的配合 術(shù)中準(zhǔn)確及時(shí)的記錄注入球囊的鹽水量，時(shí)間至關(guān)重要，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致局部粘膜缺血壞死。

1.2.10 備好1#薇喬肝針，胎盤(pán)部分粘連剝離后可實(shí)施B-Lynch壓迫縫合術(shù)。

1.2.11 預(yù)防感染 對(duì)植入性胎盤(pán)的預(yù)防感染治療時(shí)保守治療至關(guān)重要，這一產(chǎn)婦抵抗力差，失血較多，容易出現(xiàn)感染，而且手術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮肌層受到程度不等的損傷，對(duì)子宮恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[4]。因而，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用有效足量的廣譜抗生素實(shí)施預(yù)防，及時(shí)為切口更換敷料，保持產(chǎn)婦外陰處清潔，以免出現(xiàn)逆行感染。

2 結(jié)果

該文所選的患者中，4例實(shí)施了全子宮切除術(shù)，同時(shí)經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇、輸血補(bǔ)液等搶救措施后，病情逐漸穩(wěn)定，最終痊愈出院，1例患者實(shí)施球囊壓迫，1例患者實(shí)施B-Lynch壓迫縫合術(shù)，保留子宮，病情穩(wěn)定，痊愈出院。具體見(jiàn)表1。

表1 治療方式分析

3 討論

胎盤(pán)植入容易出現(xiàn)產(chǎn)后感染和出血，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成威脅。國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家建議實(shí)施子宮次全切除手術(shù)，雖然能夠發(fā)揮一定的臨床效果，但是對(duì)于年輕的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，對(duì)其心理及生理上造成的傷害可想而知[5]。假如剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒夭折，對(duì)于還具有生育要求的患者來(lái)說(shuō)，就是終生無(wú)法彌補(bǔ)的遺憾。最近幾年，保守治療逐漸被重視起來(lái)。

國(guó)外相關(guān)報(bào)道指出胎盤(pán)植入的發(fā)病率為9.5/10萬(wàn)，最近幾年發(fā)病率逐漸升高，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道指出，胎盤(pán)植入的發(fā)病率在整個(gè)產(chǎn)婦中約為1/441。同時(shí)在剖宮產(chǎn)術(shù)中，具有較高的發(fā)生率。導(dǎo)致胎盤(pán)植入的常見(jiàn)因素具體有以下幾點(diǎn)：①多次人工流產(chǎn)可引起子宮內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層進(jìn)行損害，當(dāng)再次妊娠時(shí)，著床部位的蛻膜因發(fā)育不良，絨毛直接進(jìn)入到子宮肌層，進(jìn)而出現(xiàn)植入性胎盤(pán)[6]。實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)后，假如出現(xiàn)宮腔感染，再次妊娠也會(huì)引起胎盤(pán)植入。②當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮角落、子宮頸部以及子宮下段等非正常部位時(shí)，絨毛容易侵入子宮壁肌層，導(dǎo)致胎盤(pán)植入。③生育過(guò)多也是引起胎盤(pán)植入的重要原因。④最近幾年由于實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦越來(lái)越多，導(dǎo)致胎盤(pán)附著在子宮瘢痕處，很容易引起胎盤(pán)置入[7]。

植入性胎盤(pán)很難提前預(yù)測(cè)，在整個(gè)分娩期均無(wú)癥狀，該文所選的患者均是在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)患者出現(xiàn)胎盤(pán)剝離困難時(shí)，需要認(rèn)真檢查有無(wú)胎盤(pán)的植入，胎盤(pán)植入的深淺以及植入面積，假如強(qiáng)行實(shí)施剝離，常常會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、子宮大量出血，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。植入性胎盤(pán)在治療上主要選擇子宮切除方法，假如只是1～2個(gè)胎盤(pán)小葉植入，通過(guò)切除后假如沒(méi)有大量出血，宮腔紗條填塞壓迫止血有效時(shí)，可不必將子宮切除[8]。如植入面積不超過(guò)6 cm×4 cm時(shí)，可以暫時(shí)將子宮動(dòng)脈阻斷，用刮匙搔爬，或者用彎剪梭形剪除殘留胎盤(pán)組織，創(chuàng)面用合成絲線對(duì)合縫合。假如仍然出血，則對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈上支實(shí)施結(jié)扎可對(duì)出血進(jìn)行有效控制，如植入的面積較大，需要立即切除子宮。如植入性胎盤(pán)粘連過(guò)緊，對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)行剝離時(shí)可能會(huì)對(duì)子宮造成損傷，引起出血如注，快速的達(dá)到3000 mL，需要立即將胎盤(pán)剝離停止，同時(shí)積極的搶救休克，在這個(gè)過(guò)程中鉗夾雙側(cè)子宮動(dòng)脈，將子宮切除，盡量搶救產(chǎn)婦的生命安全。

該文所選的患者中，4例實(shí)施了全子宮切除術(shù)，同時(shí)經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇、輸血補(bǔ)液等搶救措施后，病情逐漸穩(wěn)定，最終痊愈出院，1例患者實(shí)施球囊壓迫，1例患者實(shí)施B-Lynch壓迫縫合術(shù)，保留子宮，病情穩(wěn)定，痊愈出院。該文的患者多是實(shí)施過(guò)多次人工流產(chǎn)，因而臨床上遇到人流次數(shù)增加時(shí)，需要提高警惕，在超聲檢查下要認(rèn)真查看胎盤(pán)植入的影響，特別是存在死胎的情況下，否則容易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、羊水栓塞的幾率明顯升高，需要積極的做好搶救工作。

綜上所述，臨床很難預(yù)測(cè)植入性胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中靈活、合理的運(yùn)用正確處置方法，配合精心的護(hù)理措施是挽救母嬰生命的最主要措施。

[1]張雪梅,漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤(pán)植入臨床診斷與處理措施[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，24(8)：245-246.

[2]蒲玲珍.米非司酮治療胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（3）：188-189.

[3]張雁，李會(huì)影.完全性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)大出血搶救成功一例[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（2）：213-214.

[4]崔蘭菊.采用彩超診斷前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的價(jià)值分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2015，2（11）：24-24，26.

[5]陳鳳英，張大偉，劉正平，等.非增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)在胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值及掃描方案的探討[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（11）：1573-1576.

[6]陳運(yùn)山,趙揚(yáng)玉,王妍,等.影響胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（12）：916-919.

[7]胡金鳳,劉開(kāi)宏.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于胎盤(pán)植入產(chǎn)后出血的治療與護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（21）：150-152.

[8]吳定權(quán),嚴(yán)建春,曹春峰.磁共振診斷妊娠胎盤(pán)植入的臨床價(jià)值探析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（28）：163.

Intraoperative Care of Placenta Accreta during Cesarean-Sections

CHEN Jing-wen
Operation room,Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen,Fujian Province,361004 China

Objective Care measurements for placenta accreta during C-Sections.Methods Group selection our hospital choice 2013 to October 2015 may encounter 6 cases implanted placenta were studied,in giving patients with placenta implantation treatment process were given the according to the clinical nursing and the clinical data were retrospective analysis.Results Four out of the 6 patients underwent hysterectomy with the removal of all parts of uteri.Meanwhile,these patients were stabilized gradually and eventually recovered and then discharged from the hospital after proceeding with the emergency measures including Cardiopulmonary resuscitation,blood transfusion and intravenous infusion.Among two other patients without removal of all parts of the uteri,one patient was treated with uterine balloon compression while another patient underwent B-Lynch suture.These two patients were very stable,recovered,and shortly discharged from the hospital. Conclusion It is very difficult to forecast the placenta accreta.The main measurements for saving lives of mothers and babies include the flexibility during the surgery,the suitable right methods application and careful care measures.

Cesarean-Section;Placenta accrete;Intraoperative care

R47

A

1674-0742（2016）06（b）－0161-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.161

2016-03-14)

陳景雯（1981-），女，福建漳州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。