關注糖尿病的“特殊化”管理（下）

徐赫男

關注糖尿病的“特殊化”管理（下）

徐赫男

【編者按】這些年來，糖尿病管理一直在強調“以患者為中心”，這應該包含了兩重含義，一是要根據患者的個體病情來確定治療方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、處于圍手術期的患者；二是要充分考慮患者的個人需求，比如駕車、齋月等。上述情況都需要給予“特殊化”管理。

齋月期間糖尿病管理建議：2015年更新（Recommendations for management of diabetes during Ramadan： update 2015）——糖尿病與齋月國際組織（IGDR）

由糖尿病與齋月國際組織（IGDR）組織專家編寫的《齋月期間糖尿病管理建議：2015年更新》發表在BMJ Open Diabetes Research and Care上，其要點如下：

·患糖尿病的穆斯林在齋月禁食期間需要特別的照護。

·為使禁食期間糖尿病相關不良事件（如低血糖）發生風險最小化，應在齋月開始前數周即開展患者教育、規律監測血糖和調整治療方案。

·接受磺脲類或胰島素治療的患者發生低血糖的風險最高，這些患者需要認真監測血糖，必要時調整治療方案。

齋月期間降糖藥的使用

美國糖尿病協會（ADA）工作組在2005年發布了齋月期間糖尿病管理建議，并于于2010年進行了更新，然而很多醫療衛生人員要求每3～5年進行一次更新，以解決有關齋月期間患者教育、飲食習慣、新型口服或注射類藥物的使用等方面的糖尿病管理問題。在齋月開始前，應對患者進行低血糖風險和/貨并發癥分層，對于那些低血糖風險高和伴有多種糖尿病并發癥的患者，應建議其避免過長時間禁食；即便是低血糖風險較低的患者，不良事件仍可能發生。為了讓糖尿病患者禁食期間發生不良事件的風險最小化，同時改善或保持血糖控制，醫護人員應在齋月開始前數周（至少一個月）即開展患者教育，并與其討論血糖監測和治療方案等問題。像二甲雙胍、噻唑烷二酮類和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑等藥物似乎是安全的，無需調整劑量，而大多數磺脲類藥物除非使用極其謹慎，否則在齋月期間不能被安全使用，此外一些老藥（如氯磺丙脲、格列本脲）不應被使用。應根據禁食前的血糖控制情況來確定磺脲類藥物需要減少的劑量。醫護人員還應通過教育和溝通解決患者的錯誤認識和當地習慣。就這一點來說，齋月禁食期間不同干預方案的有效性和安全性仍需要開展前瞻性對照研究。

齋月期間降糖藥物優先選擇能夠在長時間禁食時平穩控糖且低血糖（尤其是禁食期間）風險低的藥物，表3列出了齋月期間常用口服降糖藥各自的優勢和需要注意的問題。

相關閱讀

穆斯林在齋月期間白天（從黎明到日落）戒飲食（封齋），而其他時間對飲食沒有明確的限制，通常每天要吃兩頓飯——封齋飯（Suhoor，黎明前的一餐）和開齋小吃(Iftar，日落后的一餐)。

對于需要采用胰島素治療的患者，不論是1型還是2型糖尿病，齋月期間的胰島素每日總量需要頻繁調整。研究顯示，齋月期間使用基礎（甘精胰島素或地特胰島素）與速效（賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素）胰島素類似物要優于人胰島素（NPH和普通胰島素），因其可降低低血糖風險。還有研究顯示，1型糖尿病患者齋月期間使用胰島素泵治療可改善血糖

控制和降低低血糖風險。理論上來說，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素泵效果更佳，但目前并沒有在齋月期間開展的隨機對照研究。預混胰島素是2型糖尿病患者院外治療最常用的胰島素制劑，在很多穆斯林國家也是2型糖尿病人群中最常用的胰島素類型。不過，目前仍缺乏預混胰島素在齋月期間使用安全性和有效性的有力證據。表4列出了齋月期間自我調整預混胰島素用量的建議。“Low-Ratio Premix Insulin Working Group”最近的一項報告給出了在禁食期間，如果根據餐前血糖和低血糖史來調整胰島素用量的方法，該工作組還建議在齋月開始前，可連續模擬三天禁食以評估低血糖風險和指導預混胰島素的自我調量。圖1給出了2型糖尿病患者在齋月期間低血糖風險評估與降糖藥物調整的流程圖。

表3 齋月期間治療2型糖尿病的口服降糖藥物

齋月期間的醫學營養治療

齋月期間的禁食也是有好處的，如禁食可以幫助穆斯林對那些不幸和貧窮的人們感到同情，幫助其培養自我控制意識和意志力，學會對自然沖動（如饑、渴）的控制。這些益處能夠讓穆斯林更好地對抗日常誘惑，如不健康或有害的食物和行為。禁食還能讓身心得到“凈化”，產生更大的感恩和社會參與意識。而從生理獲益角度，有研究認為，間斷性禁食能夠限制熱量攝入，促進肥胖個體的體重減輕，而體重減輕具有心臟保護作用。然而，齋月期間飲食的改變對于糖尿病管理的具體影響（正面還是負面）目前還不清楚，但顯著的飲食改變顯然會對糖尿病管理產生明顯的影響。

很多飲食干預被證實對于2型糖尿病患者的管理有效，齋月期采用Ma-Pi 2飲食（由Mario Pianesi提出的一種飲食模式）尤其受到研究者關注，該飲食富含膳食纖維（這一點與各大糖尿病組織的飲食建議一致）、復合碳水化合物、全谷、蔬菜、豆類和發酵食物，低鹽和綠茶，無動物來源的脂肪和蛋白質（包括奶和奶制品），無添加糖。有研究將其與2型糖尿病標準飲食推薦進行了RCT對比（MAcrobiotic DIABetes trial），結果顯示，相比于對照組，Ma-Pi 2組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值、體重、腰圍和胰島素抵抗均得到顯著改善。該研究中，Ma-Pi 2組的飲食供能比為蛋白質12%、脂肪15%、復雜碳水化合物73%，膳食纖維含量29克/1000千卡；而對照組供能比為蛋白質18% 、脂肪32%、復合碳水化合物49%，膳食纖維含量20.5克/1000千卡。Iftar中復合碳水化合物比例較低，Suhoor中復合碳水化合物含量較高，這也可能對上述代謝獲益有影響。

表4 齋月期間預混胰島素劑量調整方法

圖1 準備在齋月禁食的2型糖尿病患者管理流程圖

穆斯林日常吃棗是一個很深遠的傳統，尤其是在齋月期。多數穆斯林在開齋時將棗單獨或與其他食物一同食用，也有人在封齋飯中加入棗。對脫水棗的分析顯示其富含碳水化合物（總糖類占44%～88%）、鹽、礦物質、維生素、不飽和脂肪酸（0.2%～0.5%）、蛋白質（2%～6%）和膳食纖維（6%～12%）。攝入100克棗即可以提供膳食纖維推薦攝入量的50%～100%。此外，棗的果糖含量高，果糖與葡萄糖含量比約為1：1，而果糖盡管甜度更高，消化吸收速度卻低于葡萄糖，即血糖生成指數（GI）較低，通常在35～55，平均值42。近年來，棗有益于改善糖尿病患者血糖和血脂控制以及潛在降低心血管風險因素的證據逐漸增多，而糖尿病患者齋月期食用棗的潛在獲益還有待進一步研究。

夜間禱告（Taraweeh prayers）要持續1～2小時，屬于比較強的體力活動，可能會導致脫水，并增加低血糖風險。因此，Taraweeh prayers應被視為日常體力活動的一部分，建議患者除了要監測血糖，還應在Iftar中加入淀粉類食物（消化吸收較慢），并在禱告前補充足夠的水。此外，還應建議糖尿病患者在Taraweeh prayers期間，必要時應額外補充水和碳水化合物來治療低血糖。有嚴重低血糖或反復低血糖史的糖尿病患者在齋月和Taraweeh prayers期間應使用低血糖風險低的藥物貨建議其減少每日胰島素總量。表5列出了齋月期間預防低血糖的建議。

齋月期間糖尿病管理指南（Guidelines for managing diabetes in Ramadan）—— S. Ali等

2016年，幾位來自英國的專家也聯合發布了一項齋月期間糖尿病管理指南，其中提出了齋月期間糖尿病管理中需要特別注意的幾個問題：

季節性

齋月是根據伊斯蘭教歷（中國穆斯林常稱為回歷）而定的，伊斯蘭教歷每年要比公歷少11天，所以齋月的時間按公歷算每年是變化的，在接下來的幾年里，對于住在北半球的穆斯林來說，齋月出現在夏季，這就意味著每天禁食的時間會增加，一般來說，夏季的白天時間為16～20小時，而冬季的白天時間為7～11小時。此外，齋月期間需要注意的問題并非單純禁食，患者還可能存在過度（放縱）飲食的問題。

低血糖與高血糖

很顯然，食物攝入的減少會增加糖尿病患者發生低血糖的風險，尤其是在服用磺脲類等促泌劑或使用胰島素治療的時候。現有信息大多來自于EPIDIAR研究，該研究納入來自13個國家的12，243名患者，Salti等人發現，禁食期間嚴重低血糖（定義為導致入院的低血糖事件）發生風險在1型糖尿病患者中增加4.7倍，在2型糖尿病患者中增加7.5倍。而一些小樣本研究中則未發現低血糖風險的顯著增加。造成這種情況的原因主要包括低血糖事件的定義與報告方式、齋月所在季節、樣本量。

表5 齋月期間低血糖預防建議

按理說，禁食導致食物攝入減少，糖尿病患者的血糖不應該在齋月期惡化。然而，事實上在EPIDIAR研究中發現，齋月期間因為嚴重高血糖入院的風險增加了3～5倍，其中1型糖尿病患者更可能發展為酮癥酸中毒，尤其是齋月開始前血糖即控制欠佳的患者。其原因可能與降糖藥物過度減量和食物攝入增多有關。

脫水

齋月期間長時間限制飲水會增加脫水風險，該風險在禁食時間更長（齋月時所在國家處于夏季，白晝時間長）或存在高血糖引起滲透性利尿時會更大。脫水可引起一系列問題，如眩暈、跌倒、熱衰竭、血液黏度增加導致血栓等。

血栓

理論上來說，高糖和低血容量會導致血液高凝狀態，增加血栓和中風發生風險。然而，有關齋月與血栓的研究結果仍存在分歧，需要今后開展進一步的研究。

糖尿病和駕駛：2015年加拿大糖尿病協會對私家車與商業司機建議更新——加拿大糖尿病協會

糖尿病患者駕車的潛在風險顯然要比正常人高，因其可能存在各種慢性并發癥（視網膜病變、神經病變、截肢、血管疾病）所導致的感覺或運動功能受損，還面臨著降糖治療（主要是胰島素和胰島素促泌劑）相關的低血糖風險，此外很多糖尿病患者還伴有精神疾患（如抑郁癥）。加拿大糖尿病協會于2003年發布過一項糖尿病與駕駛的指南，2015年對其進行了更新，對我們管理和指導“糖尿病司機”會有所幫助。

對所有糖尿病患者的駕駛建議

· 是否適合駕車應進行個體化評估。

· 應至少每兩年進行一次體檢，體檢需由有糖尿病管理能力的醫生或執業護士完成。體檢應包括：對血糖控制情況的評估，低血糖發生頻率和嚴重程度，低血糖癥狀，視網膜病變、神經病變、腎臟病變、截肢和/或血管疾病。由評估者確定體檢結果中是否存在增加駕駛風險的因素。

· 應了解如何預防、識別和治療低血糖。

表6 降糖藥與低血糖風險

私家車司機

1.單純生活方式干預或聯合嚴重低血糖風險最低*的降糖藥（*見表6）

· 通常可以相對安全地駕駛各種機動車輛，但需接受定期醫療監督。

2.接受胰島素促泌劑治療

· 如接受定期醫療監督，一般可以駕駛私家車。

· 應主動咨詢醫生自我血糖監測頻率，并通過堅持做好自我血糖監測記錄來評估安全駕駛能力。

· 如經歷任何清醒狀態下的嚴重低血糖（定義為即使可以自我恢復，但需要他人幫助治療或導致意識喪失的低血糖），應立即停止駕駛，盡快（不超過72小時）告知主管醫生。

· 駕車前需檢測血糖，駕車過程中至少每4小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

· 應始終將血糖檢測用品和能夠快速吸收的碳水化合物放在容易獲取的位置（如駕駛位的遮光板或中心儀表臺）。

· 血糖低于4.0mmol/L時不應駕車，如低于4.0mmol/L，應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 一旦懷疑發生低血糖和/或駕駛能力受損，應立即停止駕駛，進行血糖檢測和治療。應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 如出現以下任何情況，醫療人員應告知患者不可繼續駕駛，并將問題報告相關交管部門：

1）駕駛中發生任何嚴重低血糖

2）非駕駛的清醒（非睡眠）狀態下發生1次以上嚴重低血糖

· 如駕駛中發生任何嚴重低血糖或非駕駛的清醒狀態下發生一次以上嚴重低血糖，患者應主動報告交管部門。

· 因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖而被暫停駕照的患者，如達到以下標準，可考慮恢復駕照：

1）近6個月內未發生嚴重低血糖

2）近6個月內未發生無癥狀性低血糖

· 如睡眠中發生嚴重低血糖，應由醫生或執業護士根據嚴重低血糖的發生背景以及在清醒和駕駛狀態下復發的可能性，確定是否適合駕駛。

3.接受胰島素治療

· 如接受定期醫療監督，一般可以駕駛私家車。

· 應主動咨詢醫生自我血糖監測頻率，并通過堅持做好自我血糖監測記錄來評估安全駕駛能力。

· 如經歷任何清醒狀態下的嚴重低血糖（定義為即使可以自我恢復，但需要他人幫助治療或導致意識喪失的低血糖），應立即停止駕駛，盡快（不超過72小時）告知主管醫生。

· 駕車前需檢測血糖，駕車過程中至少每4小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

· 如存在以下嚴重低血糖風險因素，除駕車前檢測血糖，駕車過程中應至少每2小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

1）嚴重低血糖反復發生

2）既往有因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖被吊銷駕照后又被恢復的情況

· 應始終將血糖檢測用品和能夠快速吸收的碳水化合物放在容易獲取的位置（如駕駛位的遮光板或中心儀表臺）。

· 血糖低于4.0mmol/L時不應駕車，如低于4.0mmol/L，應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 一旦懷疑發生低血糖和/或駕駛能力受損，應立即停止駕駛，進行血糖檢測和治療。應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 如出現以下任何情況，醫療人員應告知患者不可繼續駕駛，并將問題報告相關交管部門：

1）駕駛中發生任何嚴重低血糖

2）非駕駛的清醒（非睡眠）狀態下發生1次以上嚴重低血糖

· 如駕駛中發生任何嚴重低血糖或非駕駛的清醒狀態下發生一次以上嚴重低血糖，患者應主動報告交管部門。

· 因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖而被暫停駕照的患者，如達到以下標準，可考慮恢復駕照：

1）近6個月內未發生嚴重低血糖

2）近6個月內未發生無癥狀性低血糖

· 如睡眠中發生嚴重低血糖，應由醫生或執業護士根據嚴重低血糖的發生背景以及在清醒和駕駛狀態下復發的可能性，確定是否適合駕駛。

商業司機

1.單純生活方式干預或聯合嚴重低血糖風險最低的降糖藥

· 首次申請商業駕照時應由眼科醫生或驗光師進行全面眼部檢查，此后每年復查或根據眼科醫生或驗光師的建議進行復查。

· 通常可以相對安全地駕駛各種機動車輛，但需接受定期醫療監督。

· 存在以下情況禁止獲取或保留商業駕照：

*視力無法達到所在地區規定的駕照申請要求的最低標準

*周圍神經病變、截肢或心血管疾病的嚴重程度達到影響安全駕駛

*未做到至少每兩年一次的醫學評估

2.接受胰島素促泌劑治療

· 針對糖尿病患者駕駛的評估建議還應包括一份評估低血糖風險的問卷，內容包括工作性質、機動車類型、工作時間的彈性、識別低血糖癥狀和治療低血糖的能力、過去12個月內輕度和嚴重低血糖的發生頻率等。

· 首次申請商業駕照時應由眼科醫生或驗光師進行全面眼部檢查，此后每年復查或根據眼科醫生或驗光師的建議進行復查。

· 應主動咨詢醫生自我血糖監測頻率，并通過堅持做好自我血糖監測記錄來評估安全駕駛能力。首次申請商業駕照時應提供近六個月（如病程不足6個月，從診斷之日起）的血糖監測記錄，駕照年審時應提供最近一次申請后的血糖監測記錄。

· 如經歷任何清醒狀態下的嚴重低血糖（定義為即使可以自我恢復，但需要他人幫助治療或導致意識喪失的低血糖），應立即停止駕駛，盡快（不超過72小時）告知主管醫生。

· 駕車前需檢測血糖，駕車過程中至少每4小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

· 如存在以下嚴重低血糖風險因素，除駕車前檢測血糖，駕車過程中應至少每2小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

1）嚴重低血糖反復發生

2）既往有因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖被吊銷駕照后又被恢復的情況

· 應始終將血糖檢測用品和能夠快速吸收的碳水化合物放在容易獲取的位置（如駕駛位的遮光板或中心儀表臺）。

· 血糖低于4.0mmol/L時不應駕車，如低于4.0mmol/L，應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 一旦懷疑發生低血糖和/或駕駛能力受損，應立即停止駕駛，進行血糖檢測和治療。應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 如存在以下情況，不得獲取或保留商業駕照：

1)在過去12個月內，駕駛過程中發生任何嚴重低血糖事件

2）在過去12個月內發生任何無癥狀性低血糖

3）視力無法達到所在地區規定的駕照申請要求的最低標準

4）周圍神經病變、截肢或心血管疾病的嚴重程度達到影響安全駕駛

5）未做到至少每兩年一次的醫學評估

6）自我血糖監測記錄不合格（即不可信或缺少毛細血管血糖檢測）

7）低血糖的發生原因、癥狀和治療的相關知識欠缺

· 因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖而被暫停駕照的患者，如達到以下標準，可考慮恢復駕照：

1）近12個月內未發生嚴重低血糖

2）近12個月內未發生無癥狀性低血糖

· 如睡眠中發生嚴重低血糖，應由醫生或執業護士根據嚴重低血糖的發生背景以及在清醒和駕駛狀態下復發的可能性，確定是否適合駕駛。

3.接受胰島素治療

· 針對糖尿病患者駕駛的評估建議還應包括一份評估低血糖風險的問卷，內容包括工作性質、機動車類型、工作時間的彈性、識別低血糖癥狀和治療低血糖的能力、過去12個月內輕度和嚴重低血糖的發生頻率等。

· 首次申請商業駕照時應由眼科醫生或驗光師進行全面眼部檢查，此后每年復查或根據眼科醫生或驗光師的建議進行復查。

· 應主動咨詢醫生自我血糖監測頻率，并通過堅持做好自我血糖監測記錄來評估安全駕駛能力。首次申請商業駕照時應提供近六個月（如病程不足6個月，從診斷之日起）的血糖監測記錄，駕照年審時應提供最近一次申請后的血糖監測記錄。

· 如經歷任何清醒狀態下的嚴重低血糖（定義為即使可以自我恢復，但需要他人幫助治療或導致意識喪失的低血糖），應立即停止駕駛，盡快（不超過72小時）告知主管醫生。

· 駕車前需檢測血糖，駕車過程中至少每4小時檢測一次血糖，或佩戴實時動態血糖監測裝置。

· 應始終將血糖檢測用品和能夠快速吸收的碳水化合物放在容易獲取的位置（如駕駛位的遮光板或中心儀表臺）。

· 血糖低于4.0mmol/L時不應駕車，如低于4.0mmol/L，應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 一旦懷疑發生低血糖和/或駕駛能力受損，應立即停止駕駛，進行血糖檢測和治療。應在攝入碳水化合物至少45分鐘后且血糖至少升至5.0mmol/L時才能恢復駕駛。

· 如存在以下情況，不得獲取或保留商業駕照：

1)在過去12個月內，駕駛過程中發生任何嚴重低血糖事件

2）在過去12個月內，非駕駛的清醒（非睡眠）狀態下發生1次以上嚴重低血糖

3）在過去12個月內發生任何無癥狀性低血糖4）視力無法達到所在地區規定的駕照申請要求的最低標準

5）周圍神經病變、截肢或心血管疾病的嚴重程度達到影響安全駕駛

6）未做到至少每兩年一次的醫學評估

7）自我血糖監測記錄不合格（即不可信或缺少毛細血管血糖檢測）

8）低血糖的發生原因、癥狀和治療的相關知識欠缺

· 因嚴重低血糖或無癥狀性低血糖而被暫停駕照的患者，如達到以下標準，可考慮恢復駕照：

1）近12個月內未發生嚴重低血糖

2）近12個月內未發生無癥狀性低血糖

· 如睡眠中發生嚴重低血糖，應由醫生或執業護士根據嚴重低血糖的發生背景以及在清醒和駕駛狀態下復發的可能性，確定是否適合駕駛。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.001