臨床藥師參與琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片聯合使用引起心動過緩的病例用藥方案調整

陳毅文申慶榮（1.柳州市工人醫院藥學部　柳州　545005；.廣西壯族自治區人民醫院藥學部　南寧　53001）

臨床藥師參與琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片聯合使用引起心動過緩的病例用藥方案調整

陳毅文1申慶榮2（1.柳州市工人醫院藥學部柳州545005；2.廣西壯族自治區人民醫院藥學部南寧530021）

目的：探討臨床藥師參與用藥方案調整的作用。方法：臨床藥師就患者治療過程中出現的心動過緩，通過檢索文獻，分析引起心動過緩原因，并根據琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片在治療疾病時重要性的差別，對用藥方案調整提出建議。結果：進行用藥方案調整后，患者心率維持可，改善患者預后的琥珀酸美托洛爾緩釋片得以繼續使用。結論：臨床藥師利用藥學專業知識參與用藥方案調整，有利于為患者制定最大獲益的用藥方案。

臨床藥師 琥珀酸美托洛爾緩釋片 地高辛片 心動過緩

臨床上，針對冠心病合并心衰常常聯合應用琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片，由于兩者均有引起心率降低作用，使用時需加強心率監測，本案例通過臨床藥師對琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片聯合使用引起心動過緩的病例用藥方案進行調整，為臨床藥師參與用藥方案調整提供了參考。

1　病歷摘要

1.1病史資料：患者男性，57歲，因“胸悶、胸痛10年，再發1年余，加重9d”于2015-4-24入院，患者訴10年前開始無明顯誘因下反復出現胸悶、胸痛，呈絞痛，疼痛可放射至左肩背部及下頜，伴大汗、心悸，到某市醫院就診并行冠脈支架植入術，植入支架2枚（具體情況不詳），去年4月開始胸悶痛癥狀再發，多在活動時，伴氣喘、乏力、心悸、大汗，休息可緩解。近9d癥狀加重，并伴夜間陣發性呼吸困難。為明確診治于2015-4-16在當地醫院行冠脈CTA檢查提示左主干、前降支、旋支及右冠病變，管腔狹窄最重處約50%～70%；左心房增大。為進一步治療到我院就診，門診擬以“冠心病”收住院?；颊甙l病以來無惡心、嘔吐、視物旋轉等不適。精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。

查體：T36.4℃，P65次/min，R20次/min，Bp106/76mmHg。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕性啰音。心界正常，心率78次/min，心律不齊，心音強弱不一，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無水腫。

入院心電圖：1.心房顫動；2.電軸左偏；3.III、aVF導聯見異常Q波，V3-V4導聯ST段下移0.1～0.2mv。

入院診斷：冠心病 缺血性心肌病不穩定性心絞痛心房顫動冠脈支架植入術后。

1.2治療過程：患者入院后予阿司匹林腸溶片0.1g qd，硫酸氫氯吡格雷片75mg qd，單硝酸異山梨酯緩釋片60mg qd，鹽酸曲美他嗪片20mg tid，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd，培哚普利片4mg qd，托拉塞米膠囊10mg qd，螺內酯片20mg qd，4月25日心率75次/min，4月26日心率69次/min，4月27日心率68次/min，補充診斷“心功能Ⅲ級”，加用地高辛片0.125mg qd，4月29日晚心電監護提示心率最慢為40次/min，臨床藥師建議停用地高辛片，醫生采納建議，停用地高辛片后，患者住院期間心率維持在56～76次/min。經治療，患者病情穩定，于2015年5月4日出院。

2　用藥方案調整

2.1分析該患者心動過緩的原因：該患者入院時心率78次/min，4月30日心電監護提示心率最慢為40次/min，患者無心動過緩病史，首先排除疾病引起的心率降低，其次從患者使用的藥物來看能引起心率降低的藥物有琥珀酸美托洛爾緩釋片、地高辛片，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片通過降低起搏細胞的自律性，及延長室上性傳導的時間使心率減慢。相關文獻對美托洛爾引起心動過緩有所報道［1］。

小劑量地高辛片可提高竇房結對迷走神經沖動的敏感性，起減慢心率作用，大劑量地高辛片可直接抑制竇房結、房室結和希氏束而呈現竇性心動過緩和不同程度的房室傳導阻滯。地高辛片說明書中藥物相互作用中提及“β受體阻滯劑與地高辛合用，有導致房室傳導阻滯發生嚴重心動過緩的可能”。相關文獻對此亦有報道［2］。

綜上所述，該患者心動過緩考慮為琥珀酸美托洛爾緩釋片與地高辛片聯合使用引起。

2.2藥物治療方案的調整：琥珀酸美托洛爾緩釋片、地高辛片均可引起心率降低，患者入院即使用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd，心率維持在68～75次/min，加用地高辛片后4月30日心電監護提示心率最慢為40次/min，心動過緩。就兩者在該患者治療方案中的作用，患者診斷有“不穩定性心絞痛，心功能Ⅲ級”，根據《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》［3］β受體阻滯劑不僅有緩解缺血癥狀，更重要的是改善預后，提高遠期生存率作用?！?014中國心力衰竭診斷和治療指南》［4］指出β受體阻滯劑治療心衰獨特之處就是顯著降低猝死率，能改善心衰患者預后，綜合兩個指南所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片對該患者（不穩定型心絞痛合并心衰）有改善預后的作用。

根據《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》地高辛片對心衰患者僅有改善心衰癥狀作用，對心衰患者總病死率的影響為中性，臨床藥師建議停用地高辛片是合適的，有利于患者心率升高，為有改善預后作用的琥珀酸美托洛爾緩釋片的繼續使用提供了可能空間。

該患者在停用地高辛片，繼續使用琥珀酸美托洛爾緩釋片的情況下，住院期間心率維持在56～76次/min，心率維持可，琥珀酸美托洛爾緩釋片得以繼續使用，有利于改善該患者（不穩定型心絞痛合并心衰）預后，提高遠期生存率。

3　小　結

臨床藥師在對患者進行藥學監護時，要注意監測藥物可能引起的不良反應，在本案例中，當患者出現因琥珀酸美托洛爾緩釋片和地高辛片聯合使用引起的心動過緩時，臨床藥師根據不同類別藥物在治療疾病時重要性的差別，對用藥方案調整提出建議，有利于為患者制定最大獲益的個體化治療方案。

［1］洪琴，盧競前.PCI術后美托洛爾致嚴重心動過緩［J］.中國誤診學雜志，2012，12（1）：143.

［2］LucasH.DruginteractionsthatmatterhePharmaceutical［J］，2000，262：28-31.

［3］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353－367.

［4］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．2014中國心力衰竭診斷和治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122.

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1672-8351（2016）02-0151-01