試論如何提高職工醫?；鸸芾硇б?/h1>
2016-12-17 13:56:36鄭世寶
經營者 2016年18期 關鍵詞：效益
鄭世寶
摘 要 自1994年試點以來，我國職工醫療保險制度經歷了多種形式的改革，醫保系統不斷完善，廣泛應用于全國各地。然而，面對醫保基金管理中存在的問題以及未來人口老齡化的壓力，我國需要制定相應的預備方案，提高醫保基金管理效益，確保基金收支基本平衡?；诖耍疚姆治隽寺毠めt?；鸸芾淼默F狀，并針對性地提出了幾點對策和建議，以期為我國社會醫療保險制度的穩定發展提供借鑒與參考。
關鍵詞 職工醫保 基金管理 效益
職工醫保是國家給勞動者提供的基本醫療保障，是一項巨大而重要的社會保障工程之一。如今，職工醫保在促進醫療事業各方面發展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在較多問題，不僅阻礙了醫保的進一步完善，也難以滿足人們日益增長的健康需求。對此，本文針對如何提高職工醫保基金管理效益提出了幾點改善措施。
一、職工醫?；鸸芾淼默F狀
（一）信息龐大，組織工作復雜
在醫保基金管理系統的運作過程中，需要錄入并產出大量醫保數據。以一個參保職工數量在25萬左右的中等城市為例，每年僅在醫保信息管理系統中就會新增至少500萬條記錄。如何加強這些信息的組織及利用，充分挖掘信息潛在價值來為職工醫?；鸸芾砉ぷ鞣?，成為一項相當復雜繁瑣的工作。
（二）報表眾多，口徑不一致
目前，職工醫?；鹣嚓P財務人員主要負責四類報表的填寫工作，分別是社會保障預決算報表、醫療保險基金統計表、經辦機構內部管理報表、領導及部門調研用表。前兩種報表均采用全國或全省統一格式，而后兩種報表則無統一格式，在指標口徑上未做嚴格定義。相關人員在填寫數據時往往違背一致性要求，不但給報表使用者造成一定誤導，而且給跨年度或跨地區的數據對比帶來很大不便。
（三）政策調整非常頻繁
至今為止，我國職工醫保基金管理尚未真正引進精算概念，一些地方政府在制定相關醫保政策時，仍以估算為主要手段，醫保基金的籌資比例、統賬結構，對醫院結算政策等經常是一年一個變化。
（四）難以實現基金收支平衡
現階段，醫?；鸬氖罩Чぷ饔缮绫＝涋k機構獨立負責，并未列入地方財政的補助范圍，而醫?；鸬脑鲋抵饕揽繃鴤?、銀行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情況下，收支平衡難以為繼。與此同時，一些參保單位的經濟效益不理想，費用繳納不積極，進一步加劇了基金收入短缺的問題。
（五）基金管理信息化水平不高
我國社保機構雖然也開展了相應的信息化建設活動，但至今仍未形成一個比較完善的社會保障網絡系統，在系統的通用性、適應性等方面尚存在許多問題。這使得醫保基金管理中所涉及的相關部門無法高效完成信息傳遞活動，進而給對賬管理、財務會計核算等造成諸多麻煩。
二、職工醫?；鸸芾淼耐晟拼胧?/p>
（一）職工醫保基金管理的原則
職工醫?；鸬馁Y產形式比較單一，每年進行基金預決算時，都應該以“近兩年基金收支數、當年的執行數及歷年滾存結余數”為基礎，并且相關基金財務分析要堅持真實性、一致性、完整性原則，這樣不但能夠統一信息質量標準，而且便于識破基金管理中的虛假信息，提高基金管理的科學性、規范性。同時，對于預算有缺口的統籌基金，應列入同級財政補貼收入或上級補助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原則。
（二）建立系統的指標分析體系
現階段，財政部和人社部制定的報表在指標上比較粗略，且主要側重于基金本身的收支結余核算，不能準確反映醫?；鸬倪\營效益。實際上，評價基金運營效益不能只看結余率，因為高結余率有可能意味著籌資標準過高或保障水平較低。因此，應盡快改進和優化當前的指標分析體系，提高對醫藥費用結構、醫療供方服務、參保人員狀況等方面的關注程度，以得出較為全面的基金運營狀況。另外，在醫?；鸸芾碇薪洺３霈F這樣一種情況，相關部門及領導在政策調研時所需要的數據無法在現有資料中找到，而醫保信息系統所生成的大量報表又沒有實際用處，究其原因，就是缺乏系統的分析指標體系。為了優化醫保信息系統設計，推動醫療保險信息系統需求分析和邏輯建模的順利開展，必須盡快建立健全醫保指標體系。
（三）強化財務部門內部控制
醫保機構應當加強對財務部門的內部控制，依據《會計法》相關規定編制系統、完善的會計管理規章制度，提高會計信息的真實性、有效性，真正為基金運營管理提供有效服務。為此，首先，要加大對財會人員的培訓力度，并通過業務技能考核、職業道德考核等方式，督促會計人員主動加強學習，提高個人素質與能力，為職工醫?；鸬陌踩\營提供保障。其次，針對基金收繳等環節，社保經辦機構應建立完善的申報、審核機制，對于醫療費用報銷等，則應制定相應的復核、簽字確認制度，促進醫保基金規范化管理。
（四）確保基金收支平衡
首先，加大征繳收入，努力降低職工醫保贍養比值，做到應保盡保，強化基金征收工作。如今，部分參保單位不是全員參保，而是選擇一部分人員參保，甚至讓有病的人參保，沒病的人不參保，如此大大縮減了醫保費收入。對此，經辦職工醫保參保繳費機構應嚴格審核參保單位實有職工人數，如審核單位賬務報表、企業用工登記表等，確保參保單位應保盡保，發揮職工醫?；痖_源節流工作有效的一面。
其次，強化資金運轉管理，實現基金保值增值。具體如下：一是儲存藥物。醫保機構適當參與儲存藥物，有助于穩定市場管理，科學調配市場供給，從而提高藥物市場的利潤，這種利潤比銀行的活期利率還要高，是醫?；鸢l展的重要道路。二是合理參與投資。醫保基金可以通過投資其他經濟領域來獲取利潤，如股票和債券等。由于投資存在一定風險，因此要盡量投資一些有發展前景的企業，也可以參與合理的股權投資，從而增加基金收益的穩定性，達到基金保值增值的目的。
最后，監管異?；鹬С?。一是對定點醫療機構的監管，通過數據分析對比，對各定點機構基金的異常支出應強化監管。二是對異地醫藥費報銷的監管，少部分參保人員在異地就醫時通過各種途徑獲得偽造發票，騙取職工醫?；鸬默F象時有發生。如今，在全國沒有聯網直接刷社保卡結算的情況下，醫保經辦機構可通過電話核實或實地調查等多種方式加強發票真偽性監管。
（五）加強基金管理的電算化水平
應當盡快引進信息化管理模式，利用先進的計算機技術及專業財務管理軟件完成基金核算工作，實現對會計信息的及時、準確處理，不斷推動會計核算工作的標準化、規范化。在會計電算化的幫助下，對當日基金的收支賬目進行當日核算，及時進行基金財務分析。與此同時，醫保機構也要加強對相關基金管理人員的信息培訓工作，使之熟練掌握計算機及相關財務管理軟件的操作使用方法，為基金管理電算化的順利推行提供充分的人力支持。
三、結語
隨著人們生活水平的不斷提高，醫保成為當下備受社會矚目的問題之一。要想提高職工醫?；鸬墓芾硇б妫枰獜囊韵聨追矫孢M行改善：明確基金管理原則、優化指標分析體系、強化財務部門內控、確保基金收支平衡、提高基金管理電算化水平，促使醫保基金管理更加科學化，有效促進醫療保險事業的發展。
（作者單位為廬江縣醫保中心）
參考文獻
[1] 司存武，張樹林，郭艷秋.提升醫院醫保管理績效水平的措施分析[J].中西醫結合心血管病雜志（電子版），2016（16）.
[2] 李任菊.醫?；疬\行中存在的問題及應對措施[J].財經界，2015（14）.
[3] 于海艦.乳山市職工醫保門診慢病基金管理的做法和體會[J].中國醫療保險，2014（7）.
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摘 要 自1994年試點以來，我國職工醫療保險制度經歷了多種形式的改革，醫保系統不斷完善，廣泛應用于全國各地。然而，面對醫保基金管理中存在的問題以及未來人口老齡化的壓力，我國需要制定相應的預備方案，提高醫保基金管理效益，確保基金收支基本平衡?；诖耍疚姆治隽寺毠めt?；鸸芾淼默F狀，并針對性地提出了幾點對策和建議，以期為我國社會醫療保險制度的穩定發展提供借鑒與參考。
關鍵詞 職工醫保 基金管理 效益
職工醫保是國家給勞動者提供的基本醫療保障，是一項巨大而重要的社會保障工程之一。如今，職工醫保在促進醫療事業各方面發展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在較多問題，不僅阻礙了醫保的進一步完善，也難以滿足人們日益增長的健康需求。對此，本文針對如何提高職工醫保基金管理效益提出了幾點改善措施。
一、職工醫?；鸸芾淼默F狀
（一）信息龐大，組織工作復雜
在醫保基金管理系統的運作過程中，需要錄入并產出大量醫保數據。以一個參保職工數量在25萬左右的中等城市為例，每年僅在醫保信息管理系統中就會新增至少500萬條記錄。如何加強這些信息的組織及利用，充分挖掘信息潛在價值來為職工醫?；鸸芾砉ぷ鞣?，成為一項相當復雜繁瑣的工作。
（二）報表眾多，口徑不一致
目前，職工醫?；鹣嚓P財務人員主要負責四類報表的填寫工作，分別是社會保障預決算報表、醫療保險基金統計表、經辦機構內部管理報表、領導及部門調研用表。前兩種報表均采用全國或全省統一格式，而后兩種報表則無統一格式，在指標口徑上未做嚴格定義。相關人員在填寫數據時往往違背一致性要求，不但給報表使用者造成一定誤導，而且給跨年度或跨地區的數據對比帶來很大不便。
（三）政策調整非常頻繁
至今為止，我國職工醫保基金管理尚未真正引進精算概念，一些地方政府在制定相關醫保政策時，仍以估算為主要手段，醫保基金的籌資比例、統賬結構，對醫院結算政策等經常是一年一個變化。
（四）難以實現基金收支平衡
現階段，醫?；鸬氖罩Чぷ饔缮绫＝涋k機構獨立負責，并未列入地方財政的補助范圍，而醫?；鸬脑鲋抵饕揽繃鴤?、銀行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情況下，收支平衡難以為繼。與此同時，一些參保單位的經濟效益不理想，費用繳納不積極，進一步加劇了基金收入短缺的問題。
（五）基金管理信息化水平不高
我國社保機構雖然也開展了相應的信息化建設活動，但至今仍未形成一個比較完善的社會保障網絡系統，在系統的通用性、適應性等方面尚存在許多問題。這使得醫保基金管理中所涉及的相關部門無法高效完成信息傳遞活動，進而給對賬管理、財務會計核算等造成諸多麻煩。
二、職工醫?；鸸芾淼耐晟拼胧?/p>
（一）職工醫保基金管理的原則
職工醫?；鸬馁Y產形式比較單一，每年進行基金預決算時，都應該以“近兩年基金收支數、當年的執行數及歷年滾存結余數”為基礎，并且相關基金財務分析要堅持真實性、一致性、完整性原則，這樣不但能夠統一信息質量標準，而且便于識破基金管理中的虛假信息，提高基金管理的科學性、規范性。同時，對于預算有缺口的統籌基金，應列入同級財政補貼收入或上級補助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原則。
（二）建立系統的指標分析體系
現階段，財政部和人社部制定的報表在指標上比較粗略，且主要側重于基金本身的收支結余核算，不能準確反映醫?；鸬倪\營效益。實際上，評價基金運營效益不能只看結余率，因為高結余率有可能意味著籌資標準過高或保障水平較低。因此，應盡快改進和優化當前的指標分析體系，提高對醫藥費用結構、醫療供方服務、參保人員狀況等方面的關注程度，以得出較為全面的基金運營狀況。另外，在醫?；鸸芾碇薪洺３霈F這樣一種情況，相關部門及領導在政策調研時所需要的數據無法在現有資料中找到，而醫保信息系統所生成的大量報表又沒有實際用處，究其原因，就是缺乏系統的分析指標體系。為了優化醫保信息系統設計，推動醫療保險信息系統需求分析和邏輯建模的順利開展，必須盡快建立健全醫保指標體系。
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最后，監管異?；鹬С?。一是對定點醫療機構的監管，通過數據分析對比，對各定點機構基金的異常支出應強化監管。二是對異地醫藥費報銷的監管，少部分參保人員在異地就醫時通過各種途徑獲得偽造發票，騙取職工醫?；鸬默F象時有發生。如今，在全國沒有聯網直接刷社保卡結算的情況下，醫保經辦機構可通過電話核實或實地調查等多種方式加強發票真偽性監管。
（五）加強基金管理的電算化水平
應當盡快引進信息化管理模式，利用先進的計算機技術及專業財務管理軟件完成基金核算工作，實現對會計信息的及時、準確處理，不斷推動會計核算工作的標準化、規范化。在會計電算化的幫助下，對當日基金的收支賬目進行當日核算，及時進行基金財務分析。與此同時，醫保機構也要加強對相關基金管理人員的信息培訓工作，使之熟練掌握計算機及相關財務管理軟件的操作使用方法，為基金管理電算化的順利推行提供充分的人力支持。
三、結語
隨著人們生活水平的不斷提高，醫保成為當下備受社會矚目的問題之一。要想提高職工醫?；鸬墓芾硇б妫枰獜囊韵聨追矫孢M行改善：明確基金管理原則、優化指標分析體系、強化財務部門內控、確保基金收支平衡、提高基金管理電算化水平，促使醫保基金管理更加科學化，有效促進醫療保險事業的發展。
（作者單位為廬江縣醫保中心）
參考文獻
[1] 司存武，張樹林，郭艷秋.提升醫院醫保管理績效水平的措施分析[J].中西醫結合心血管病雜志（電子版），2016（16）.
[2] 李任菊.醫?；疬\行中存在的問題及應對措施[J].財經界，2015（14）.
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